Tema: Se risikofoten! Nivå 1 Nivå 2

Kompetansehevingsprosjekt Mål Å forebygge amputasjoner hos personer med diabetes i samarbeid med annet helsepersonell Hvordan?  Alle medlemmer skal kunne identifisere en risikofot  Enten på nivå 1 eller nivå 2

Nivå 1- Utføres av alle Utstyr:  Monofilament 10g trykk mot huden, 4 cm lang nylontråd (5,07/10)  Stemmegaffel 128 MHz  Side 1 i journalen fylles ut og sendes videre

Nivå 2 – utføres av dem med diabetesfordypning Utstyr, i tillegg til i nivå 1:  Manuelt blodtrykksapparat med standard arm-mansjett og godt lesbart display  Doppler som har målesonde med frekvens 8MHz  Side 1 og 2 i journalen fylles ut og sendes videre

Screening  Perifer karsykdom  Perifer sensorisk nevropati  Generell inspeksjon  Puls  Sensibilitet

Perifer karsykdom (sirkulasjonssvikt)  Palpering av fotpuls  Arteria.dorsalis pedis  Arteria tibialis posterior

Perifer sensorisk nevropati  Testing av sensibilitet  Monofilament (følesans)  Stemmegaffel (vibrasjonssans)

Generell inspeksjon  Fottøy  Hud  Ødem  Redusert hårvekst  Negler  Sopp  Kalositeter (hyperkeratose)

Puls  Palpering med fingertuppene  NB! 15 % av befolkningen har ikke følbar a.dorsalis pedis, men følbar puls i a.tibialis posterior. = sirkulasjon i foten.  Palpert puls = ingen alvorlig sirkulasjonssvikt (stort sett)  Ingen palpert puls + andre indikasjoner på risikopasient = send til fotterapeut med fordypning i diabetes, evt. fastlegen

Arterie Dorsalis Pedis

Arteria Dorsalis Pedis

Arteria Tibialis Posterior

Tibialis Posterior Arterie

Sensibilitet Hva er monofilament? Et håndtak/skaft med 4 cm nylontråd (5,07/10) festet på enden Gir 10 gr. trykk når den settes vinkelrett på foten og bøyer seg

Stemmegaffel 128MHz Test av vibrasjonssans Prøv ut på pasientens hånd/knokkel NB! Pasienten skal kjenne vibrering, ikke berøring Test på Mediale malleol og grunnleddet første tå Kjenner vibrering = ingen tegn på nevropati Kjenner ikke vibrering = tegn på nevropati Dersom tegn på nevropati: Skriv i journalen og videresend pasient til fotterapeut med diabetesfordypning

Stemmegaffel 128MHz

Bio-Thesiometer  elektronisk måleinstrument for testing av vibrasjonssans.  måler mer nøyaktig  HiOA lærer studenter denne metoden

Risikofaktorer  Forhøyet blodsukker (hyperglykemi) over tid  Perifer karsykdom  Perifer nevropati  Dårlig tilpasset fottøy/såler  tidligere fotsår/amputasjon  kallositeter  fotdeformiteter  negledeformiteter  ødem  leddproblem  infeksjon  langvarig diabetes  høy alder  nedsatt syn  eldre aleneboende (menn)  mental reduksjon  røyking

Risikovurdering Lav risiko  Ingen perifer karsykdom, ingen perifer nevropati Behandling: Årlig kontroll. Generelle råd og veiledning.

Moderat risiko  Perifer karsykdom eller perifer nevropati(en av delene)+en eller flere risikofaktorer Behandling: Kontroll hver 3-6 mnd. Helst hos fotterapeut med diabetesfordypning. Grundig opplæring, særlig om fottøy.

Høy risiko  Perifer karsykdom og/eller perifer nevropati + flere risikofaktorer Behandling: Kontroll hver 1-3 mnd. Hos fotterapeut med diabetesfordypning. Grundig opplæring, særlig om fottøy. Sår Henvises fastlegen

Charcotfoten  sjelden, men alvorlig tilstand  plutselig hoven, rød, varm og smertefri, kan være en begynnende Charcotfot  NB! ca. 30 % har smerter og ubehag selv om de har nevropati  Forstadium: den ene foten kan være 2-4 grader varmere enn den andre. (Anbefalt å måle temperatur m/spesialtermometer for å finne det ut).  Viktig: Tidlig behandling og avlastning – unngå at medial fotbue kollapser  Kan forveksles med artritt og akutt osteomyelitt Ved mistanke Henvis pasient umiddelbart til fastlegen, som må videresende til spesialhelsetjenesten, helst et diabetesfotteam.

WORK SHOP  PULS  MONOFILAMENT  STEMMEGAFFEL TAKK FOR MEG

Måling av Ankel-arm-index (AAI) Hensikt  pasienter med legg-/fotsår eller ødemer for å vurdere om det kan legges kompresjon  art. dorsalis pedis og art. tibialis posterior ved hjelp av ultralyddoppler  arteriell sirkulasjonsforstyrrelse, og eventuelt grad NB! Man skal ikke måle ankeltrykk på pasienter som har operert distal bypass.

Måling av Ankel-arm-index (AAI) Fremgangsmåte  Pasienten skal hvile i horisontalt leie i 5-10 minutter før måling  Sengen/benken justeres slik at midtpunkt av ankel kommer i hjertehøyde (evt. legg pute under ankel)

Måling av Ankel-arm-index (AAI) Trinn 1  Blodtrykksmåling på begge armer  Ultralyd dopplerteknikk bør benyttes også her  Midtpunktet av mansjetten skal være i hjertehøyde  Dopplersonden plasseres over arteria brachialis etter at en klatt gel er lagt på.  Høyeste verdi gjelder

Måling av Ankel-arm-index (AAI) Trinn 2  Blodtrykksmåling på begge bein  Mansjetten festes over ankelen, ikke leggen  Legg gel på fotryggen og bak mediale malleol  Trykk dopplerapparatets målesonde lett ned i graders vinkel – lytt  arteria dorsalis pedis  tibialis posterior  Pump opp til lyden blir borte + 20 – 30 mmHg. Max til 200 mmHg  NB! Stopp ved stive årer!  Les av systolisk trykk når lyden kommer tilbake  Benytt høyeste trykk i utregningen Prosedyren gjentas på det andre beinet

Utregning av AAI iht Christina Lindholm Ankelindeks = Ankeltrykk: Armtrykk Eksempel Hvis pasientens ankeltrykk er 160 og armtrykket er 175, ser regnestykket slik ut: AAI= 160: 175 = 0,9 Tolkning av ankel-/arm-index 0,9 – 1,3 = Normalt >1,3 = Kan tyde på inkompressible arterier (ikke pålitelig måling). Vanlig hos diabetikere, ved langvarig kortikosteroidbehandling eller terminal uremi. < 0,9 = Arteriell insuffisiens sannsynlig. Obs i fht kompresjon. 0,6- 0,8 = Tyder på middel svær ishæmi. Har pasienten symptomer som klaudikatio, bør karutredning gjennomføres. Obs i fht kompresjon. < 0,5 =Uttalt arteriesykdom. Pasienten henvises for videre utredning. Skal ikke ha noen grad av kompresjon.

Mer info  Last ned veiledere:  Grunnleggende veiledning  Einar Strandens veiledning  Helsedirektoratet 2011, Nasjonale kliniske retningslinjer. DIABETES. Forebygging, diagnostikk og behandling,  Helsedirektoratet 2013, Informasjon og råd om diabetesfotpleie og sårbehandling IS  ” International Concensus on the Diabetic foot”, by the International working Group on the Diabetic Foot 2011,  ”Managing the diabetic Foot,” by Michael E Edmonds & Althea VM Foster 2006  Veiledning AAI av Professor Einar Stranden  Christina Lindholm, 2.utgave opplag 4, 2009, s. 63 og 64. SI/ Sår – Kompresjonsbehandling  NIFS-retningslinjer: Venøse leggsår,

HOVEDBUDSKAP Diabetisk nevropati er underdiagnostisert. Det foreslåes et enkelt screening verktøy som bør brukes årlig hos de fleste diabetespasienter. Diabetes nevropati rammer 20-30% av diabetespasienter og gir gjerne sensibilitetstap eller smerter.