Korte kontra lange institutionsanbringelser Hvad skal til for at oppnå de bedste resultater for anbragte børn og unge? Tore Andreassen - Bufdir, Norge

Korte kontra lange institutionsanbringelser? Er det «tiden» på anbringelser som har betydning eller som virker? Har anbringelsestid betydning i seg selv? Er to år bedre enn et år? Eller er «innhold i anbringelsen» det viktige? Hvad er viktigst? Anbringelsestiden eller innhold – det som foregår? Har «innhold» betydning for anbringelsestid?

Institutioner i Norden Institutioner i nordiske land har vært utsatt for stadig økende press ut fra økende mistillit til effekter og økende kostnader (Jakobsen, 2014). Mangler dokumentasjon for virkninger. Tar likevel imot en relativt stor andel av ungdommer med størst behov Store variasjoner i innhold i institutioner, så store at det er tvilsomt om institutioner kan regnes som en type tiltak eller intervensjon. De fleste institutioner er dårlig beskrevet og har lite fokus på ungdommenes økologi eller på støtte etter avsluttet opphold. /

«Therapheutic residential care» (James, 2014). Institutionsanbringelser har blitt utformet over tid av politikk og praksisutvikling uten særlig påvirkning av forskning, og i stor grad styrt av ideologier. Bekymringene har vært mange: Feiling i å engasjere familie Utilfredsstillende planlegging av utflytting Utilfredsstillende kompetanse Høye rater av turnover i personalet Høy risiko for overgrep Risiko for «iatrogeniske» effekter eller negativ læring og utvikling Mangel på støtte for effekter /

Hva kan forventes av en institutionsanbringelse? Gilligan, R. (2014) Historisk har det vært en stor feil vedrørende tenking om bruk av institutioner. Feilen er at man har overvurdert betydning av en institutionsanbringelse i et barns liv og undervurdert betydningen av verden utenfor institutionen, før, under og etter institutionsanbringelsen. Det er en stor utfordring å oppnå forandringer hos barnet fra plassering til utskriving. Det er en enda større utfordring å oppnå varige forandringer, forandringer som består over tid etter utskriving. Fokus må ikke være bare på utvikling hos barnet, men på forandring av omgivelsene eller barnets økologi etter anbringelsen. /

Forskning peker på at …. Resultater fra institutionsanbringelser påvirkes av en rekke faktorer under institutionsanbringelsen (relasjoner, metoder, personalkompetanse og –kultur, osv). Sentrale hindringer for å oppnå gode resultater påpekes i tillegg til å være: 1.Svakt fokus på skole 2.Svakt fokus på involvering av familie 3.Svakt fokus på oppfølging etter institutionsanbringelsen 4.Blanding av ulike målgrupper i samme institutioner (påvirker hverandre negativt og gir vansker med tilrettelegging for ulike behov i samme institution) /

”Kvaliteten ved omgivelsene etter institutionsanbringelsen – særlig familiefungering, kontakt med prososiale jevnaldrende og involvering i skole og prososiale aktiviteter – er kritiske prediktorer for å lykkes. Uten forandring av ungdommens omgivelser etter en institutionsanbringelse, har institutionsanbringelsen liten mulighet for å lykkes.” Howard A. Liddle (2001) Institutionsanbringelser må forstås som del av et helhetlig tilbud

Hair (2005) og Frensch & Cameron (2002) Begge gjennomgangene av mange studier viste følgende: Ungdommer i institution kan være i bedre posisjon når de utskrives sammenlignet med innskriving. Et alvorlig problem er imidlertid vanskeligheter med å opprettholde disse forandringene. Ungdommer som forlater institutioner er sårbare og svært avhengige av omgivelsene. Studiene viste konsistent betydning av kontakt med og arbeid med ungdommenes familier underveis i institutionsanbringelsen og etterpå. Det konkluderes i begge gjennomgangene at feiling i å inkludere foreldre eller erstatninger for disse synes å representere den største enkeltbarriere for generalisering av forandringer som er oppnådd til en samfunnssituasjon. /

Etablere og opprettholde samarbeid med familier Økende støtte for at involvering av familie utgjør en forskjell i resultater. Konsensus i litteraturen om dette (Small m.fl., 2014). Involvering av familie er en nødvendig, men ikke tilstrekkelig element for å oppnå resultater. Familiefokusert praksis innebærer: Bevare og når mulig, styrke forbindelse mellom ungdom og utvidet familie Bidra til og støtte familiens deltagelse i behandlingen. Fremme delt ansvar for resultater, delt beslutningsmyndighet, og aktivt samarbeid mellom familie og personale på institusjonen. /

Familien bør selv få identifisere hvem familiens medlemmer er og hvordan de kan ha en rolle i behandlingen. Dersom et barn plasseres uten å ha identifiserte familiemedlemmer, bør institusjonen umiddelbart arbeide med henvisende instans for å identifisere noen som kan ha denne rollen. Kan involvere intensive anstrengelser for å identifisere biologiske familiemedlemmer, finne en fosterfamilie som ungdommen kan flytte til etter institusjonsoppholdet, eller minimum identifisere noen som kan følge opp ungdommen på daglig basis. Fokus bør alltid være på hvordan ungdommen kan returnere til familie og samfunnet og opprettholde bånd mellom ungdom og familie. /

Leichtman m.fl. (2001): Varige forandringer fra institution avhenger av: Involvering av familie fra starten av, og på en måte hvor familien vurderes som en ressurs Fokus på områder direkte relatert til anbringelsesårsak mer enn på alle mulige problemområder Sterkt fokus på planlegging av utskriving inkludert hjelp til ungdom og familie for å fortsette arbeidet hjemme (ettervern). Etablere tjenester og støtte til familien i samfunnet. Intensivt fokus på samfunnsinvolvering inkludert skole. Etablering av systemer for måling av utvikling som muliggjør forandring av planer dersom mål ikke nås.

Barn og unges utvikling foregår i et samspill mellom ulike sosiale sammenhenger (Bronfenbrenner, 1979; 2000) Ungdom Familie Venner Skole Nabolag Tjenesteytere

Hvilke målgrupper barn og unge kan drage nytte av institutionsanbringelser? Komplisert spørsmål Handler om ulike behov, og om de kan dra nytte av åpne interventioner eller må de i en periode ha sterkere kontroll? Hvem er de andre unge i institution? Ikke bland unge med og uten atfærdsproblemer, ikke bland lav og høy risiko unge, ikke bland unge med og uten rusproblemer. Dersom man unngår å blande målgrupper, kan institutioner være hensiktsmessige for flere målgrupper, og anbringelsestid kan være forskjellig for ulike grupper. Må uansett ha interventioner utenfor institution, under og etter oppholdet.

Ulike målgrupper har ulike behov Den struktur og metodikk som fungerer for rus- og atferdsproblemer fungerer kanskje ikke for ungdom uten slike problemer Det kan være skremmende for barn uten slike problemer og være sammen med barn med rus- og utagerende atferd. Forskning støtter sterkt å unngå blanding av slike grupper Det anbefales at unge med tung rusproblematikk ikke plasseres sammen med unge uten slik problematikk. Forskning støtter også å unngå å blande barn med atferdsvansker og få risikofaktorer (lavrisiko unge) med barn med atferdsvansker og mange risikofaktorer (høyrisiko unge). Kan være skadelig for lavrisiko unge.

Konklusjoner fra forskning Økende støtte for at institusjoner kan være gode tiltak for høyrisiko ungdommer med atferdsproblemer og mange behov, og som har noen i samfunnet som de kan vende tilbake til. Lavrisiko ungdommer er i risiko for negativ smitte-effekt og læring av negativ atferd, særlig dersom de plasseres sammen med høyrisiko ungdommer (Lyons, 2014). Ungdommer som ikke har noen å flytte til etter institusjonsoppholdet er i risiko for å bli i institusjoner inntil de blir 18 år, og dermed bli institusjonalisert til dette omsorgsnivået. Anstrengelser for å utvikle institusjonsmodeller bør fokusere på de komplekse behovene hos ungdommene og støtte dem i overgang til intensiv samfunnsbasert støtte. /

Hvad er risiko? Risiko for kriminalitet eller vold har ingen ting med alvorlighetsgrad ved atferd å gjøre. Høy risiko betyr høy sannsynlighet for at atferden skal vedvare over lang tid og resultere i voksen kriminalitet Lav risiko betyr at det er liten sannsynlighet for at atferden skal vare over lang tid, og større sannsynlighet for at resultatet blir fungerende og gode skattebetalere som voksne. Risikonivå avgjøres av antall risikofaktorer. Mange risikofaktorer betyr høy risiko, og få risikofaktorer betyr lav risiko.

Korte kontra lange institutionsanbringelser? Det meste av forandring skjer den første tiden. Lengre anbringelser gir ikke nødvendigvis bedre resultater, og i noen tilfeller dårligere resultater. Bør ikke vare særlig lengre enn 6 måneder (Latimer m.fl., 2004; Hair, 2005; Bourgon m.fl., 2005). Institution bør uansett kun sees som en del av behandlingen. Oppfølging etter anbringelsen er like viktig for å oppnå gode resultater, særlig for høyrisiko ungdommer. Familiearbejd vil også bidra til å redusere anbringelsestiden. Kortvarige programmer har vist seg å kunne forandre alvorlige problemer dersom de forbindes med familie og ettervern. Ikke bare anbringelsestiden har betydning, men også at anbringelsestiden er planlagt. Planlagt anbringelsestid er funnet å være sterkt korrelert med behandlingsresultat (Lindqvist, 2010).

Litteraturgjennomgang, 2012 Anbringelsestid er ikke en god indikator for behandlingsresultat, men et antall andre faktorer er assosiert med positive resultater, inkludert involvering av familie i løpet av behandlingen, tilgjengelig støttende omgivelser hjemme og muligheten for å fortsette behandlingen gjennom hjemmebaserte tjenester etter avsluttet anbringelse (Bates et al., 1997; Baker et al., 1995; Hair, 2005; Lyons et al., 2009). Mange barn og ungdommer viser forbedringer I løpet av anbringelsen, men forbedringen i institution er ikke prediktiv for fungering etter utskriving (Bates et al., 1997). Optimal anbringelsestid er delvis en funktion av tilgjengelighet og intensitet ved tilbud og støtte etter avsluttet anbringelse (Bates et al., 1997; Lyons et al., 2009).

Utvikling i Norge Kortere institusjonsanbringelser Større fokus på skole og familie Differensiering av institutionsanbringelser (unngå å blande ulike målgrupper for å redusere risiko for negativ læring og fordi de har ulike behov)

Kvalitetsutviklingsprogrammet Utgangspunkt i rapport utarbeidet av arbeidsgruppe i Inkluderte mange forslag til forbedringer av institusjonstilbudet. Et av forslagene som nå er implementert er økt spesialisering og differensiering av institutionstilbudet. Differensieres i institutioner med ulike formål rettet mot ulike målgrupper med ulike behov: –Akuttinstitusjoner –Høyrisiko atferdsproblemer –Lavrisiko atferdsproblemer –Alvorlige rusproblemer –Omsorgsinstitusjoner / Utgangspunkt i forskning, tilrådninger fra brukere, og høringsinnspill fra en rekke instanser

Mål med differensieringen Redusere risiko for skadelig effekt av anbringelsen gjennom risiko for negativ påvirkning mellom ulike grupper. Øke trygghet og trivsel gjennom at ungdom uten rus- eller atferdsproblemer ikke anbringes sammen med ungdom med slike problemer Øke mulighet for tilrettelegging av miljø og behandling ut fra grupper med ulike behov Øke kapasitetsutnyttelse i statlige institusjoner Redusere oppholdstid i akuttinstitusjoner /

Nasjonalt Inntaksteam (NIT) Kartleggingsgruppe (Psykologer): Målgruppevurdering basert på innhentet informasjon og relevante dokumenter (rus, høyrisiko atferdsvansker, lavrisiko atferdsvansker) Problemprofil (risiko-områder) Spesielle behov som det bør tas hensyn til Tiltaksgruppe (Erfarne tiltaksvelgere): Ha oversikt over ledige plasser nasjonalt innen hver målgruppe Foreta faglig vurdering ift. anbringelsessted innen riktig målgruppe sammen med lokal inntaksenhet og aktuelle institutioner /

«Terapeutisk institutionsomsorg» Definisjon (Whittaker, 2014): «Involverer planlagt bruk av multidimensjonale omgivelser utformet for å tilby behandling, skole/utdanning, sosialisering, støtte og beskyttelse for barn med psykiske eller atferdsproblemer i samarbeid med deres familier og det fulle spekter av samfunnsbaserte formelle og uformelle hjelperessurser.» /

/