Gode pasientforløp i en helhet Hva er viktig for deg? Seksjonsleder Anders Vege Seksjon for kvalitetsutvikling

Disposisjon  Felles utfordringsbilde  Felles retningsendring  Felles verktøy  Dette har gjort arbeidet sterkere hos eldre og kronisk syke  Felles erfaring fra 7 land, hva er suksesskriteriene  Veien videre

År til livet - eller liv til årene? Leveår Helse Terskel for hjelpebehov a Tid med behov hjelp b Mye tyder på at vi allerede lever lenger uten hjelpebehov (tredje alder). Eldrebølgen kommer, men ikke en tilsvarende bølge med økt behov for helsetjenester. Spijker J, MacInnes J. Population ageing: the timebomb that isn’t? BMJ :30:47;347BMJ :30:47;347 NTNU norskhelsenett

 Every system is perfectly designed to give exactly the results it gives. Paul Batalden personalseminar 20. september 2015

Felles retningsendring - tre satsinger Seksjonsleder Anders Vege Seksjon for kvalitetsutvikling

3 satsinger, felles retningsendring Dagens pasientforløp Morgendagens forløp Struktur(org.) Prosesser Struktur(org.) Prosesser Holdninger Verdier ”Hva er i veien med deg?””Hva er viktig for deg?”

4.Samling for læringsnettverk Gardermoen 2.-3.september Ny retning for helse- og omsorgstjenesten

Hva er viktig for deg? Jobb/ husarbeid Transport og innkjøp Familie/ venner Fritid/ sosiale aktiviteter Fysisk aktivitet/ trening Mat/ måltider Aktivitetshjulet kan brukes som inspirasjon før og under samtalene med utfylling av «Hva er viktig for deg»-skjemaet. Aktiviteter og mål som er viktig for deg kan være innenfor kategoriene i aktivitetshjulet, eller de kan være noe helt annet. Det tomme feltet symboliserer det. Personlig stell/søvn Tre satsinger: felles verktøy

Hva er viktig for deg - skjema Dette skjemaet skal inneholde aktiviteter og mål som er viktige for deg. I første samtale skriver vi sammen ned 3-5 av disse og skårer hvor du mener du er på hver av dem. Disse punktene er viktige mål som vi sammen skal jobbe mot som likeverdige samarbeidspartnere. I den andre samtalen snakker vi om og skårer hvor langt vi har kommet. Dette kan gjentas med nye samtaler så lenge det er nyttig. Viktige aktiviteter og mål for deg Skåre 1. samtale2. samtale Hvor er jeg nå 1. gjennomsnitt2. gjennomsnitt Kan ikke utføre aktiviteten Kan utføre aktiviteten uten vanskeligheter Opplevd nytte (2. gjennomsnitt – 1. gjennomsnitt) En forskjell i skåre fra første til andre samtale på 2 eller bedre er regnet som en signifikant forbedring, både praktisk og klinisk.

Retningsendringen  Å gå fra hva er i veien med deg til hva er viktig for deg?  Det vanskelige skiftet i samtalen

SPC Hva er viktig for deg?

Dette har styrket arbeidet for eldre og kronisk syke

 Om utviklingen av pasientforløpet: Rosstad T, Garasen H, Steinsbekk A, Sletvold O, Grimsmo A. Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers: a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2013;13:121. Available from:  Om implementeringsprosessen i de seks kommunene som var med: Røsstad T, Garåsen H, Steinsbekk A, Håland E, Kristoffersen L, Grimsmo A. Implementing a care pathway for elderly patients, a comparative qualitative process evaluation in primary care. BMC Health Services Research. 2015;15:86. Available from:

Hva er egentlig sjekklista?  Har dere sørga for god dialog og planlegging av overgangen fra 2.linja med brukerne og evt pårørende?  Har dere sørga for at brukeren har en primærkontakt?  Har dere begynt tjenesteplanlegging i kommunen med spørsmålet «Hva er viktig for deg?» og kartlagt funksjon  Har dere laget en plan som møter det som er viktig?  Er fastlegen på?  Har dere spurt fire uker senere for å se om det dere gjør virker?  Spør dere brukeren hvordan forløpet oppleves?  Også har vi utfordret på å kartlegge og forstå reinnleggelser og alt dette handler om drift. Ikke prosjekt.

SPC Sjekkliste – gjør vi det vi faktisk er enige om å gjøre?

Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt Felles kjennetegn for suksess: Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg Pasient- og pårørendeopplæring Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving Pleie og omsorg Fastlege Pasientgrupper

Hva er viktig for deg?

Hva er viktig for deg dagen, 4. juni

TAKK! I forbedringsarbeid skal en se på små bruddstykker av gangen, men når skal en se på ting i sammenheng? Takk for muligheten til å se på helhetlige og gode pasientforløp! personalseminar 20. september 2015

Oppfølging av Gode pasientforløp i kommune /dato: Forbedrings-oppgavene Fasene i forbedringsarbeidet Elementene i sjekklistenForberedePlanleggePrøve utMåle og reflektereJustereSikre drift og videre forbedring For pasienter som har vært innlagt 1Uke 1 Kommune og sykehus / kommunal institusjon har planlagt utreisen sammen i telefon / video / møte. Overgang fra sykehus / institusjon til hjemmet 2Uke 1 Forberedelse av utreisen er gjort i samarbeid med pasient / pårørende For alle pasienter 3Uke 1 Nødvendige hjelpemidler er bestilt/på plass hos pasienten for å mestre egen situasjon best mulig 4Uke 1 Epikrise (eller tilsvarende fagrapport) er gjennomgått før møte med pasienten 5Uke 1 Pasienten vet hvem som er primærkontakt og ansvarlig for oppfølgingen. 6Uke 1 Vurdering av pasientens funksjon er foretatt i henhold til sjekkliste og måleinstrument som PSFS eller COPM. Funksjons-vurdering og oppfølging styres av "hva er viktig for deg?" 7Uke 1Oppfølgingen styres av det som er viktig for pasienten. 8Uke 2Oppfølging fra fastlege/sykehjemslege er gjennomført. Oppfølging av lege 9Uke 5 Ny vurdering av pasientens funksjon foretatt i henhold til sjekkliste / måleinstrument som PSFS eller COPM Evaluering av nytte / "Har vi lykkes med å hjelpe deg med det som er viktig?" 10Uke 5 Pasientens opplevelse av oppfølgingen / samhandlingen er kartlagt ved intervju eller spørreundersøkelse. Pasientens opplevelse Innføring av sjekkliste for pasientforløp (pt 1- 10) Analyse av reinnleggelser

Felles erfaringer fra 7 prosjekter i andre land Suksessfaktorer:  Nedenfra-opp innovasjonsprosess drevet frem av opplevde lokale behov  En felles koordinerende enhet  Bred og målrettet orientering i forhold til pasientens behov og preferanser  Helhetlige og koordinerte pasientforløp  Strukturert samarbeidsnettverk mellom tjenestene  Individuelle oppfølgingsplaner  Lavterskel systemer for elektronisk kommunikasjon mellom aktører Wodchis WP, Dixon A, Anderson GM, Goodwin N. Integrating care for older people with complex needs: key insights and lessons from a seven- country cross-case analysis. Int J Integr Care. 2015;15(Special issue).

4. Samling i læringsnettverk Sør for gode pasientforløp retningsendring November i Kristiansand

februar reiser vi land og strand rundt med FFO og Trento Pasientsikkerhetskonferansen 2014

Hjelp oss å samle inn eksempler på Bruker med virkning Hva er viktig for deg? IndividnivåTjenestenivåSystemnivå/politikkutforming 4. BRUKERSTYRING Virkemidler: BPA Brukerstyrt personlig assistentVirkemidler: Brukerstyrte tilbud for fler.Virkemidler: 3.MEDBESTEMMELSE/ PARTNERSKAP Virkemidler: bruker spør bruker? Hverdagsrehab? Mulige virkemidler: Virkemidler: Brukerrepresentasjon i styrer, Arbeidsgrupper av berørte interesser, virkemidler for diskusjon og informasjon 2. KONSULTASJON Virkemidler: Intervju, samtaler, behandling, terapi … bruker spør bruker? Virkemidler: Brukerråd, deltakelse i råd, referansegrupper, brukerpanel, dialogmøter, brukerundersøkelser Virkemidler: Brukerråd, deltakelse i råd, referansegrupper, brukerpanel, dialogmøter, avisdebatt, folkemøter 1. INFORMASJON Virkemidler: Planer, skriv, brosjyrer, avisartikler, radio, tv, åpne møter, intervjuundersøkelser, kartlegging av forskjellig slag Serviceerklæringer/brukergarantier Virkemidler: Brukerundersøkelser, IT baserte tilbakemeldinger, gjennomgang av skriftlige og muntlige klager, underskriftskampanjer, ulike henvendelser til politikere/administrasjon Virkemidler: Brukergarantier, underskriftskampanjer, ulike henvendelser til politikere/administrasjon Lovverk etc. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Retten til informasjon og medvirkning, intensjon påvirke hele veien, internkontrollforskriften (påvirkningen på innholdet i trappa) Pasientsikkerhetskonferansen 2014

Dette er viktig for meg

Kontaktdata Anders Vege     facebook: pasientforløp i kommunene personalseminar 20. september 2015