1 May Thorseth Førsteamanuensis Filosofisk institutt Daglig leder av Program for anvendt etikk, NTNU Medlem av Klinisk etikkutvalg St. Olavs Hospital - Medisinsk etikk – en innføring (1. time) - De fire prinsipper for helseetikk (2. time) May Thorseth, førsteamanuensis, Filosofisk institutt, NTNU: Medisinsk etikk – en innføring

2 Medisinsk etikk – en innføring Begrepet medisinsk etikk Hovedtyper av etisk teori –Konsekvensetikk – best resultat for flest mulig (Mill, utilitarismen) –Deontologisk etikk – imperativer som rettesnor (Kant, pliktetikk) Autonomi og informert samtykke Toleranse/reservasjonsrett Frivillighet og tvang Gjennomgang av eksempel: Hvem bør ta avgjørelsen?

3 Begrepet medisinsk etikk Medisinsk etikk = medisinsk og helsefaglig etikk –Profesjonsetikk: legeetikk, sykepleieetikk, sosionometikk med mer –Biomedisinsk etikk – eks. anvendelse av bioteknologi på mennesker (humanmedisin) –Helsetjenesteetikk –Bioetikk (humanmedisin, helsetjeneste, dyreetikk, miljøetikk, bioteknologi); omfatter pasientrettet/klinisk etikk og medisinsk forskningsetikk  omfatter odontologer, veterinærer, biologer som genetikere, biokjemikere, radiografer, molekylærbiologer m.fl.

4 Hovedtyper av etisk teori Deontologisk etikk –imperativer som rettesnor (Kant, pliktetikk), universaliseringsprinsippet grunnleggende, moralloven Konsekvensetikk –Konsekvensetikk – best resultat for flest mulig (Mill, utilitarismen), nytteprisnippet grunnleggende

5 Autonomi og informert samtykke Autonomi = selvstyre, selvbestemmelse; gjelder alle myndige mennesker generelt; medbestemmelse mer spesielt innen helse –Autonomi for pasienter (ja/nei til behandling) –Autonomi for de helsearbeidere (reservere seg mot visse typer behandling) –Eksempler på områder der autonomi kan skape dilemma mellom legeautonomi og pasientautonomi: abort og eutanasi –Kritisk faktor: asymmetri mht kunnskap Legen: medisinsk kompetanse, kan avgjøre diagnose Pasienten: vet selv sitt eget beste? Toleranse/ reservasjonsrett – en følge av autonomi? Frivillighet og tvang – nødvendige motsetninger?

6 Etiske dilemma – prinsipper i konflikt Eksempel 1: Pasient som motsetter seg blodoverføring – hvem bør avgjøre og hvorfor? –Pasient tilhører Jehova Vitner –Pasientrettighetsloven § 4-9, rett til å nekte –Helsepersonell som ønsker å reservere seg mot behandling av pasienter som motsetter seg hjelp –Dilemma: Hensynet til pasientens religiøse overbevisning, autonomi, medbestemmelse vs. behandlingspersonellets plikt til å gi faglig forsvarlig behandling –Verdier som står på spill: respekt for liv, respekt for religiøs overbevisning, autonomi/medbestemmelse, faglig forsvarlighet, velgjørenhet og ikke-skade, rettferdighet og likhet, tillit

7 Etiske dilemma – prinsipper i konflikt Eksempel 2: Assistert befruktning, ønske om søsken og risiko for tvillinger –Paret har fått ett barn vha assistert befruktning –Ønske om søsken  ny behandling, resultat spontanabort –Nytt forsøk  tvillinggraviditet, paret kjent med risk for tvillinger (to eggposer) –Paret valgte abort pga ønske om kun ett barn –Paret ønsker nytt forsøk med assistert befruktning –Betraktes som ferdigbehandlet (rett til to forsøk) –Dilemma: Ønsket om å gi ny behandling og frykten for at ny behandling kan medføre tvillinggraviditet

8 Eksempel 2 forts. – Assistert befruktning –Hensynet til parets autonomi og medbestemmelse i konflikt med andre viktige verdier: Respekten for (det ufødte) liv Prinsippet om ikke-skade Prinsippet om rettferdighet Spørsmål: Hvorfor kan det oppfattes som problematisk å gi behandling en gang til av frykt for at paret skal velge ny abort; spiller det numeriske en viktig rolle?

9 De fire prinsipper for helseetikk Moralske normers status – absolutte og prima facie plikter –Absolutte plikter: ufravikelige (eks. Kants kategoriske imperativ eller utilitarismens nytteprinsipp) –Prima facie plikter (fra latin: ved første betraktning) alltid moralsk relevante (ulikt tommelfingerregler), men krever individuell spesifisering og balansering i forhold til hverandre; kan settes til side i en konkret situasjon (dersom motstridende prinsipp er viktigere å oppfylle)  forpliktelse til å følge prima facie plikter med mindre motstridende prinsipper må tillegges større vekt  viktig spørsmål: Hva bør man gjøre alt tatt i betraktning?

10 De fire prinsipper for helseetikk De fire prinsippene har karakter av prima facie plikter, og de tre første har bakgrunn i den hippokratiske eden: " Jeg vil etter evne og beste skjønn gi forskrifter om livsførsel til gagn for de syke, og jeg vil verge dem mot slikt som fører til skade og urett ”. –Velgjørenhet (beneficence) –Ikke-skade (non-maleficence) –Rettferdighet (justice) –Autonomi (Autonomy)

11 Prinsipper i konflikt Alle prinsippene er like viktige, men de kan likevel komme til å stå i strid med hverandre. Hvordan anvende prinsippene som prima facie plikter; når er for eksempel ikke-skade viktigere enn autonomi? Hvordan unngå at beslutningen blir vilkårlig? (se på liknende tilfeller, åpenhet og debatt om omstridte tema, unngå at bare en profesjon alene definerer praksis).

12 Eksempel: Begrensning av livsforlengende behandling hos pasient med hjerneskade Beskrivelse av pasienten: -Pasient med alvorlig hjerneskade etter trafikkulykke -Pleietrengende de siste 17 år (nå 38) -Uten språk, kommuniserer ”ja”/”nei” med sin mor vha øyebevegelser -Akutt innlagt på sykehus, mistanke om lungeinfeksjon, fikk hjertestans, lagt i respirator, våknet igjen -Avdekker surstoffmangel til hjernen -Pasienten puster selv, men våkner ikke -Beskrivelse av tilstand: hjerneskade med svært dårlig prognose; fortsatt intensivbehandling anses nytteløst – ”HLR minus”.

13 Forts. eks.: Begrensning av livsforlengende behandling hos pasient med hjerneskade Mor krever at HLR ytes når behov oppstår Mor har ikke rett til å overprøve medisinsk behandlingstiltak Domstoler har ikke mandat til å overprøve medisinske vurderinger Saken bringes inn for Klinisk etikkutvalg, behandles der

14 Forts. eks.: Begrensning av livsforlengende behandling hos pasient med hjerneskade Vudering ut fra etiske prinsipper: Å gjøre vel: Er det å gjøre vel å fortsette instensivbehandling når noen er hjernedød? Å unngå skade: Jo mer dramatiske ting som kan gjøres jo større risk for at behandlingen selv kan volde skade. Å utsette pas for plagsom behandling pas selv ikke kan ha nytte av = å skade? Respekt for pasientens autonomi: innebærer retten til å si ”nei takk” til foreslått behandling, men ikke retten til å kreve behandling som er ikke er medisinsk indisert /ikke kan oppfattes som forsvarlig praksis? Rettferdighet: Likest mulig fordeling av ressursene samfunnet stiller til rådighet, samt mest mulig helse for investeringen  ikke all nyttig behandling må ytes?

15 Forts. eks.: Begrensning av livsforlengende behandling hos pasient med hjerneskade Konklusjon: –Komiteen finner ingen tungtveiende argumenter som taler for videre behandling. Sykehusets vurdering har tatt hensyn til faglige, juridiske og etiske argumenter. Man ser ikke at videre behandling tjener til pasientens beste, og heller ikke at slik behandling vil kunne betraktes som omsorgsfull behandling.

16 Et par nyttige referanser: Tranøy, Knut Erik, (2005): Medisinsk etikk i vår tid. Bergen: Fagbokforlaget Ruyter, Knut W./ Førde, Reidun /Solbakk, Jan Helge (2008): Medisinsk og helsefaglig etikk. Oslo: Gyldendal Akademisk forlag