Når nettene blir lange… Søvnforstyrrelser hos eldre med og uten demens

Disposisjon 1. Generelt om søvn 2. Søvnendring med alder 3. Søvn hos personer med demens 4. Resultater fra et intervensjonsforsøk

Om søvn  REM = rapid eye movements drømmer og paralyse  NREM = non-REM Stadium 1-2 (lett søvn) og stadium 3-4 (dyp søvn)  NREM-REM sykluser gjennom natten

Hypnogrammer i ulike aldre

Hva styrer søvnen?  Døgnrytmen En syklisk endring i våkenhet og søvnighet Avgjør når man sover  Oppbygget søvnbehov Hvor lenge siden var det man sov sist Avgjør hvor dypt man sover  Vaner og adferd Kveldsritualer

Døgnrytmen gjennom livet 4 år 16 år 60 år

TIB SOLWASOEMA TST = SOL + WASO + EMA TWT = TIB - TST SE % = (TST / TIB) x 100 TIB (time in bed) SOL (sleep onset latency) WASO (wake after sleep onset) EMA (early morning awakening) TST (total sleep time) TWT (total wake time) SE (sleep efficiency)

Søvnforstyrrelser  Sen innsovning Sleep Onset Latency (SOL)  Nattlige oppvåkninger Wake After Sleep Onset (WASO)  Tidlig morgenoppvåkning Early Morning Awakening (EMA)  Døgnrytmeforstyrrelser  Hypersomni

Forekomst av søvnproblemer

Søvnendringer med alder  Mindre dyp søvn, mer lett søvn  Flere oppvåkninger om natten  Mindre søvn om natten, mer om dagen  Tidligere døgnrytme  Tidligere morgenoppvåkning

Søvnendringer med alder alder min SOL WASO REM SWS STAGE 2 STAGE 1

Søvneffektivitet med alderen (Metaanalyse, 65 studier, 3577 personer) Alder

Økende våkenhet om natten med alder (Metaanalyse, 65 studier, 3577 personer) Alder

Søvn ved demens  Forstyrrelser som hos eldre uten demens, men forsterket Hyppige og lange oppvåkninger Tidlige morgenoppvåkning Mye søvn på dagtid  Følger graden av demens Bortsett fra de aller mest demente som sover døgnet rundt

Søvn ved demens  Skumringsuro (sundowning)  Døgnrytmeoppløsning Følger ikke lenger 24-timers rytme Ikke lenger én våkenperiode og én søvnperiode Andre 24-timers rytmer viskes ut, som temperatur og melatonin

Kroppstemperaturen gjennom døgnet

Døgnrytmen er fleksibel  Ca 25-timers rytme hos friske  Lar seg påvirke av eksterne stimuli Lys Fysisk aktivitet Sosial interaksjon  Fravær av stimuli svekker rytmen

Døgnrytmeklokken (nucleus suprachiasmaticus)  Styrer døgnrytmen  Mottar informasjon om lysstyrken  Degenerer med alder og demens

Sykehjemmet  personer > 80 år  sykehjemsplasser  % av sykehjemspasientene er demente  Bare < 20 % av sykehjemsplassene er tilpasset demente

Sykehjemspasienten  Somatiske og psykiske lidelser som kan forstyrre søvn Hjertesvikt, KOLS, smertetilstander, søvnapne, nocturi, PLMS, affektive lidelser  Polyfarmasi Betablokkere, bronkodilatatorer, thyroxin, SSRI

Sykehjemsmiljøet  Inaktivitet om dagen  Uro om natten  Pleierutiner  Umyndiggjøring og ensomhet Disponerer for affektive forstyrrelser

Behandling 1. Farmakologisk behandling 2. Ikke-farmakologisk behandling … og den pragmatiske kombinasjon…

Farmakologisk behandling 1. Behandling av somatiske og psykiske lidelser som forstyrrer søvn  Stemningslidelser  Smertetilstander  Hjerte og lungelidelser 2. Innsovningsmedisin, ikke kontinuerlig  Zolpidem ® og Zopiclone ®

Farmakologisk behandling  Mianserin (Tolvon ® )  Små doser (2,5-5 mg) muligens nyttig som sovemedisin  Mirtazapin (Remeron ® )  Små doser (7,5 mg) muligens nyttig som sovemedisin  Benzodiazepiner  Kortidsbruk, for eksempel ved kriser  En rekke bivirkninger på dagtid  Kanskje den legemiddelgruppen som oftest gir delirium

Farmakologisk behandling  Når søvnvansker er det primære skal ikke disse medisinene benyttes: Antihistaminer  mangler dokumentasjon på søvn, men har dokumentasjon på bivirkninger Trisykliske antidepressiver  kan forstyrre søvn, en rekke bivirkninger Nevroleptika  mangler dokumentasjon på søvn, antikolinerge bivirkninger

Ikke-farmakologisk behandling 1. Stimuluskontroll 2. Søvnrestriksjon 3. Kognitiv terapi 4. Miljøtiltak 5. Søvnhygiene 6. Fysisk og sosial aktivitet 7. Lysterapi

Stimuluskontroll  Styrker assosiasjonen mellom seng og søvn ved adferdsterapi  Legg deg bare når du er trøtt  Stå opp igjen når du ikke får sove  Ikke sov på dagtid  Krever motivasjon og kognitiv kapasitet  Den enkeltbehandling av søvnforstyrrelser som er mest støttet i litteraturen

Søvnrestriksjon  Når vi ikke sover bygges søvnbehovet opp  Ved å begrense tiden i sengen vil man etter hvert bli så trett at man faller i søvn og sover når man kommer i seng.  Lettere å gjennomføre enn stimuluskontroll hos eldre  Forenklet utgave av denne behandlingen er: Maksimum 60 min dagtidssøvn Ikke sengetid før man er trøtt Stå opp på samme tid hver dag

Kognitiv terapi  Formålet er å identifisere, utfordre og endre dysfunksjonelle forestillinger og holdninger om søvn  Best effekt i kombinasjon med andre tiltak, slik som søvnrestriksjon og søvnhygiene  Kognitiv terapi virker, men krever personell med trening

Miljøtiltak  Sykehjem har mange mulige søvnforstyrrende faktorer om natten, særlig lys og lyd  Det skal ikke mye til for å vekke et gammelt menneske  Undersøkelser viser at pleiepersonalet ofte er uvitende om egen søvnforstyrrende effekt  Bør pleiere selv overnatte på sykehjem for å kunne identifisere søvnforstyrrende faktorer?

Søvnhygiene  Enkelte enkle forutsetninger må være på plass for å kunne sove godt:  Sørg for passe temperatur på soverommet  Gå til sengs og stå opp til omtrent samme tid  Spis regelmessige måltid  Ha faste rutiner ved leggetid  Unngå kaffe, te og tobakk etter kl 17  Sørg for mørke og ro på soverommet  Sørg for lys og aktivitet på dagtid

Fysisk og sosial aktivitet  Fysisk aktivitet har en viss effekt på søvn og kan gjennomføres også av sykehjemspasienter  Sosial aktivitet er av stor betydning for nattesøvn. Mange sykehjems utfordring er å bekjempe den drepende kjedsommeligheten

Lysbehandling av sykehjemspasienter med demens  Hypotese Søvnforstyrrelser hos sykehjemspasienter med demens skyldes i større eller mindre grad sviktende døgnrytme Kunstig lysbehandling kan styrke døgnrytmen, slik at skillet mellom natt og dag blir klarere

Behandling  Lyskasse lux 2 timer hver morgen i 14 dager  Hver pasient sin kasse plassert på spisebordet eller fra taket  Avstand fra øynene ca cm

7 måleperioder  Repeterte målinger, totalt 1274 døgn  Hva skjedde ??

Søvneffektivitet

Dagtid  Baseline = gjennomsnittlig dagtidssøvn ca 2,5 timer  Med behandling redusert til ca 2 timer  Samme antall søvnperioder, men kortere  Kortvarig virkning  Behandlingseffekt = døgnrytme- effekt eller ”acute alerting effect”

Lysbehandling  Sannsynligvis mange årsaker til søvnforstyrrelser på sykehjem  Døgnrytmeforstyrrelser er én viktig årsak  Kunstig lysbehandling kan forbedre en haltende døgnrytme  Kan det store utslaget skyldes generell mangel på stimuli hos disse pasientene?

Oppsummering  Søvnforstyrrelser blir vanligere med alder og forverres ytterligere av demens  Sykehjemspasienter med demens har ofte alvorlige søvnforstyrrelser  Sykehjemsmiljøet har store forbedringspotensialer når det gjelder å legge til rette for søvn  Farmakologiske metoder har flere begrensninger  Ikke-farmakologiske metoder har vist god effekt, men er lite kjent og lite utbredt  Sykehjemspasienter trenger dagtidsaktivitet og lys