Psykiatriske symptomer og tilstander, stad I Solveig Klæbo Reitan Overlege / 1. amanuensis II St Olavs Hospital / NTNU

Læringsmål  14 Psykisk helse  14.1 Studenten skal kunne:  beskrive vanlige psykiske reaksjoner under svangerskap og etter fødsel  angi risikofaktorer for utvikling av psykiske lidelser, samt faktorer som er forbundet med god psykisk helse  beskrive de sentrale psykologiske utviklingstema i spedbarns-, førskole-, skole- og ungdomsalder  forklare sentrale mekanismer i det tidlige foreldre-barn samspillet  angi sentrale risiko- og beskyttelsesfaktorer, og forklare deres betydning for barns psykiske helse  forklare hva som kjennetegner god omsorg for barn  definere og gjøre rede for de prinsipielle forskjeller mellom nevrose, psykose og psykopati  forklare de viktigste fysiologiske og psykologiske mekanismer som er involvert ved angst og smerte  beskrive familiens betydning for barn og unges psykiske helse

Disposisjon  Historie: Psykologi, Sosiologi, Biologi / generell medisin. Hva er psykiatri?  Diagnosene; hva er det?  Diagnostiske verktøy i påvisning av sykdom  Symptomer, tilstander, fenomener  Ikke diagnosene. Andre ønsker? Oppsummering

Historie  Sammenheng psyke – soma: –Antikken: mani beskrevet som sykdom kroppsvæsker / galle vs temperament  Skille psyke – soma: –Platon – Descartes: dualisme. Kropp og sjel atskilt –Religiøse og moralske forklaringer  Straff for synder  Besettelse  Dårlig oppdragelse / familie –Ikke noe for leger å gjøre noe med…….

Historie tallet: Behandle!  Psyken for seg: –Freud m fl:  Årsak: ubearbeidede gamle vonde psykiske opplevelser  Helbrede: finne tilbake til og snakke om opplevelsen. Psykoanalyse, psykodynamisk forståelse, (gruppeanalyse) –Skinner m fl:  Årsak: læringsteori, uhensiktsmessige lærte mønstre.  Helbrede: læringsteori. Kognitiv terapi, skjematerapi (evt gruppeterapi).  Sosiologi:  Årsak: forhold i samfunnet, hvordan samfunnet må påvirke (psykologien til) mennesker. Kultur.  Tiltak: Samfunnsstruktur, forebygging. Gruppefokusert.  Biologi: mot en sammenheng mellom psyke og soma:  ”mentale / psykiske” forandringer/ symptomer ved traumer mot hodet, tumor cerebri, epilepsi, forgiftninger etc

Biologisk grunnlag, eksempler:  Frontallapp: høyere kognitive funksjoner, personlighet  Temorallapp, amygdala, hippocampus,, hypothalamus, hypofyse (endokrine system): affekter (sinne, angst, frykt, depresjon etc) (virkning v skade, lobotomi etc)  Opprinnelig individuell funksjon påvirker – (IQ, EQ etc)  Biologiske forhold som påvirker  Epileptisk aktivitet,  Tumor,  Skade (avleiring, ischemi, fysisk traume med mer),  Biokjemiske forhold (intox, nyre- / leversykdom med mer) påvirker

2015: Bio-Psyko-Sosial modell  Lidelsene skyldes en (uheldig) kombinasjon av: –Biologi:  Gener. Arvelighet psykiske lidelser.  Kjemiske og hormonelle forhold, ernæring (fosterliv, barndom og senere)  Evt strukturelle skader / misdannelser (fosterlivet el senere) –Psykologi:  Personlighet, lærte mønstre (familie mm), tidlige opplevelser / erfaringer (lykkes, mislykkes, sviktes, krenkes etc) –Sosiologi:  Nærmiljø, familie, skole, økonomi etc (påvirker via psykologi og biologi på individnivå)  Behandling og forebygging: –Tar hensyn til alle aspekter og bruker det mest hensiktsmessige. Eklektisk. Eks: antidepressiva + samtaleterapi + sykmelding

2015: Stress-Sårbarhetsmodell  Stress: –belastninger fysiologisk el psykisk. –Livsopplevelser varierer  Sårbarhet: –Gener, strukturelle avvik hjerne, biokjemi, erfaringer tidlig, personlighetsstruktur. –Hva vi tåler av livsopplevelser varierer.  Etiologi: begge deler vurderes  Behandling: –Redusere stress –Øke toleranse for stress (psykoterapi, medikamenter, nettverk mm)

–Bio-psyko-sosial tilnærming –Kan (foreløpig) ikke nøyaktig avbildes, måles i blod….. –Stadig flere kan delvis forklares med biologisk substrat: MR-funn, stimulering av hjerne mnskr / dyr, cellebiologiske / biokjemiske forandringer –Kan ikke vite sikkert………. (debatt, rediagnostisering) Diagnosene ICD10 F-kapittelet 1

Diagnoser ICD10 F-kapittelet 2 –Ofte syndromer / symptomsamlinger (samling funn / symptomer / fenomener) fordi vi pr i dag ikke vet mer… –Kriterier til stede, telle kriterier, tidskriterier, utelukke andre forklaringer –Eks depresjon:

Eks: Mild Depresjon F32.0  Endret fra normaltilstand minst 2 uker i tillegg til:  Minst 2 av følgende –Deprimert / trist / nedsatt stemningsleie det meste av dagen –Mindre interesse i ting som vanligvis interesserer –Energitap / utmattelse  Minst 2 av følgende (1 hvis alle 3 over) –Tap av selvtillit / selvforakt –Urimelig skyldfølelse –Gjentagende tanker om døden / suicid –Opplevelse av hukommelsestap / konsentrasjonsmangel –Psykomotorisk retardasjon eller agitasjon / uro –Endret søvnmønster (mer eller mindre enn normalt) –Endret appetitt  Ikke bedre forklart av noe annet, inkl somatikk

Diagnostiske verktøy  Observasjoner – klinisk kunst og håndverk –Det pasienten sier ”Hva som sies” –Det du ser selv ”Hvordan det sies” –Det du fornemmer selv ”Hvordan det sies” –Det du oppfatter formidlet fra omgivelser / komparenter  Fenomener der  Komparenters evne og vilje til å oppfatte og så formidle  Din kompetanse til å oppfatte og tolke det de formidler –Avhenger av: Kunnskap, teknikk, øvelse, talent  Strukturerte intervjuer og selvrapporteringsskjema (MADRS med mer)  Pasientens historie: tidligere psyk, opplevelser, personlighet mm  Famileanamnese (arv, belastning)  Billeddiagnostikk (CT, MR, fMRI, PET) og EEG. Lab?

1. Synlig tristhet Sikter på dysterhet, tungsinn, fortvilelse (mer enn bare vanlig forbigående dårlig humør), slik det avspeiler seg i tale, mimikk og holdning. Gradér på grunnlag av dybde og manglende evne til å lysne opp. 0 Ingen tristhet. 1 2 Ser trist og humørløs ut, men kan leilighetsvis lysne opp. 3 4 Virker trist og ulykkelig hele tiden. 5 6 Ekstrem og vedvarende tristhet og fortvilelse. 2.Tristhet Tar sikte på subjektiv opplevd sinnsstemning, uansett om stemningen gir seg ytre uttrykk eller ikke. Omfatter senket stemningsleie, tristhet, oppgitthet, tungsinn, håpløshet og hjelpeløshet. Gradér i henhold til intensitet, varighet og i hvilken grad sinnsstemningen påvirkes av ytre omstendigheter. Oppstemthet skåres som 0. 0 Stort sett indifferent stemningsleie. Leilighetsvis tristhet når omstendighetene tilsier det. 1 2 Overveiende følelse av nedstemthet, men lysere øyeblikk forekommer. 3 4 Gjennomtrengende følelse av tristhet og dysterhet. Sinnsstemningen influeres knapt av ytre omstendigheter. 5 6 Konstant opplevelse av sterk tristhet og fortvilelse. 3. Indre spenning Sikter på følelse av vag ulyst, ubehagelig indre spenning, uro, angst, stigende panikk. Gradér i henhold til intensitet, varighet og behov for hjelp og støtte. Skilles fra tristhet (punkt 2). 0 Rolig, bare antydning til indre spenning. 1 2 Leilighetsvis følelse av ubehagelig psykisk spenning og vag uro. 3 4 Vedvarende følelse av indre spenning eller panikkepisoder som pasienten bare kan mestre med vanskelighet. 5 6 Vedvarende frykt og angst. Overveldende panikkfølelse. 4. Redusert nattesøvn Sikter på subjektiv opplevelse av kortvarig eller mindre dyp søvn sammenlignet med vanlig tilstand. 0 Sover som vanlig. 1 2 Moderate innsovningsvansker eller moderat redusert, lett eller urolig søvn. 3 4 Søvnen redusert eller avbrutt med minst to timer sammenliknet med vanlig. 5 6 Mindre enn to til tre timers søvn om natten. 5. Svekket appetitt Sikter på følelsen av at appetitten er svekket i forhold til tidligere. 0 Normal eller øket appetitt. 1 2 Moderat redusert appetitt. 3 4 Nesten ingen appetitt. Maten smaker ikke, må tvinge seg selv til å spise. 5 6 Næringsvegrende. Må overtales av andre til å spise. Utdrag MADRS

 Fenomener vi gjenkjenner. Kan være:  Typisk for fenomen el diagnose  Forklarlig ut fra etiologi, lokalisering i hjerne etc  Forklarlig ut fra symptomatologi og pasientens opplevelse  Bevissthet og orientering (vs søvn, demens, intox, cerebral krise etc)  Kognitiv kapasitet: hva kan du vente av pas i samtale? Hva vi ser etter 1

 Egenomsorg: –Klær (stil, hel / ren, adekvat for vær, situasjon) –Hygiene (lukter pas? Skitten?) –Mat (vektendring) – spiser pas? –Indikerer psykose, dyp depr, mani  Sosial interaksjon: –Holdning til andre (vennlig, underkastende, fiendtlig, mistenksom, uinteressert osv) –Sosiale situasjoner; tema for samtale, interaksjon i gruppe osv –Indikerer mani, psykose, dyp depr Hva vi ser etter 2

 Pasienten i samtalen –Ser ut til å se el høre andre i rommet (som ikke er der)? Ved psykose. –Angstpreget: urolig, anspent, svette. Ved angst, depresjon, psykose. –Ser trist ut, uten ansiktsmimikk, smiler ikke av spøk. Ved depresjon. –Ekskludere ruspåvirkning og somatisk årsak (virker pas ruset? Klinisk somatisk undersøkelse)  Interaksjon i samtale –Maniform: raskt, assosiasjonsflytende, lite avledbar / irritert ved avbrytelse –Grandiositet: egen fortreffelighet, nedlatende; ofte ved mani –Latens: ved hallusinasjoner og ambivalens ved psykose Hva vi ser etter 3

 Angst  Depresjon  Mani  Psykose  Tvangssymptomer  Personlighetstrekk  Fiendtlighet, aggresjon  Mer?  Atferdsforstyrrelser, oppmerksomhetsforstyrrelser og lignende omtales ikke her: BUP tar det  Tics, Bevissthetsforstyrrelser og demens omtales ikke her – heller i nevrologi / indremed / geriatri og egen forelesning om disse Symptomer, tilstander, fenomener

 Kontinuerlig eller anfallsvis følelse av frykt, uro, hjertebank, svette, skjelving, ”urolig mage” utenom skumle 1) situasjoner. Følelsene hemmer en 2). 1 )Skumle: reell fare (møte løve, trussel om å bli skutt, ny date, eksamen) 2 )Hemme: får ikke levd som normalt, gjennomføre det en må  Naturlige, normale fysiologiske og emosjonelle reaksjoner ved fare. ANS.  Utløsere: –Ikke noe spesielt –Spesielt rom, sted, dyr, tanke, situasjon etc Angstsymptomer

Angst / frykt /aggresjon og depresjon i hjernen Frontal lobe Amygdala Pituitary gland Hippocampus Hypothalamus Front Back Temporal lobe Limbiske system, ”lobotomimål”

Fare registrert av cortex: Cortex Amygdala Autonomic response, with adrenaline etc Hypothalamus PAG Motor responce Fear CRH-release  ACTH  cortisol + Fare

Angst: Cortex Amygdala Autonomic response, with adrenaline etc Hypothalamus PAG Motor responce Fear CRH-release  ACTH  cortisol + Fare

Trist / nedsatt energi ”hele tiden”. Endret fra normaltilstand Videre noen av følgende: PessimistiskSelvbebreidelse,skyldfølelseAngst Matlyst redusert / økt (evt vektendring) Søvn redusert / økt Ønske om å dø Alvorligere jo flere av symptomene man har (mild – moderat – alvorlig -med psykose – suicidalitet) Pasienten KAN presentere bare tilleggssymptom i utgangspunktet – spør da etter endring, tristhet, energitap Depresjonssymptomer

Eks: Mild Depresjon F32.0  Depresjon endret fra normaltilstand minst 2 uker i tillegg til:  Minst 2 av følgende –Deprimert / trist / nedsatt stemningsleie det meste av dagen –Mindre interesse i ting som vanligvis interesserer –Energitap / utmattelse  Minst 2 av følgende (1 hvis alle 3 over) –Tap av selvtillit / selvforakt –Urimelig skyldfølelse –Gjentagende tanker om døden / suicid –Opplevelse av hukommelsestap / konsentrasjonsmangel –Psykomotorisk retardasjon eller agitasjon / uro –Endret søvnmønster (mer eller mindre enn normalt) –Endret appetitt  Ikke bedre forklart av noe annet, inkl somatikk

 Lite søvn (antall timer / døgn)  Høy aktivitet, sette i gang prosjekter  Endret fra vanlig.  Ukritisk atferd  Økonomi (handle mer en vanlig / man har råd til)  Sex (antall og utvalg partnere, ubeskyttet, situasjon)  Idrett / motorferdsel etc (fasadeklatring, ulovlig kjøring hastighet / rus etc)  Blamerende: ting en angrer på når en er frisk. Påkledning, leserinnlegg oa utsagn,  Grandiositet: uriktige storhetspregede selvoppfatninger. Overgang mot vrangforestilling: men ikke bisarre.  Irritabilitet: konflikter, aggresjon / vold. Obs: disse er endret fra normalt, men ikke nødvendigvis ”glad-manisk” Manisymptomer

Psykosesymptomer  Hallusinasjoner  Vrangforestillinger  Influens  Identitetsoppløsning, depersonalisering  Ambivalens  Assosiasjonsforstyrrelser

 (bekreftet av pas el mistenkt pga latens, blikk, snakke med seg selv etc)  Hørsel (Stemmer som pas tror kmr utenfra eget hode): –Generelle stemmer, stemmer omtaler pas, stemmer snakker til pas og evt gir beskjeder  Syn: hjelpere, truende, dyr  Taktile: oppleve å bli berørt  Lukt: sjelden  Betyr ikke nødv vis psykose… Hallusinasjoner

 Pas mener dette er reelt og håndterer dem deretter / handler som om de var riktige  Rapport ofte indirekte: symptomet er angsten, slitenheten og lignende  (Realitetsbrist) Vrangforestillinger

forts Vrangforestillinger  Kan være mulige eller bisarre:  Mulige: være kjæreste med ”kjendis”, være mange- millionær, kongelig, viktig politiker være overvåket, være omtalt på dagsrevyen, inneha viktig posisjon i overvåkningspolitiet  Bisarre: Være romvesen, være Jesus, være et dyr, ha fullt av insekter i øynene, orm i columna, ha operert in microchip i hjernen av CIA, microchip inoperert i armen av KGB  Grenseland: noen ganger usikkert om bisarre eller kulturadekvate vrangforestillinger: snakke med Jesus, være ”klarsynt”

Influens  Ofte sammen med andre psykosesymptomer.  Eks  Blir styrt utenfra / fjernstyrt  Tanketyveri  Tankekringkasting  Tankepåføring  Signaler fra radio / tv / Tyholttårnet  Gir Schizofrenimistanke

Identitetsoppløsning, depersonalisering  Kroppsgrenser / regulering av fysisk nærhet / distanse til andre  Opplevelse av hvor fingre, og lignende kroppsdeler er, hvordan de fungerer  Fravær av egen vilje, bestemthet, det å hevde seg selv  Kropp flyte sammen med andre – eller gå i oppløsning  Opplevelse av uvirkelighet, ikke være sikker på egen eksistens  Følger / utslag / tegn: –påvirker sosial fremtreden / kontakt –Kan utløse ”uforståelig” aggresjon etc  Gir schizofrenimistanke

Ambivalens  Vansker med å velge mellom alternativer  Vansker med å komme i gang med daglige gjøremål eller aktivitet  Vansker med beslutninger  Tegn: –Greier ikke velge (stol å sitte på, delta i samtale, ”kaffe”, ta medisin osv) –Kommer ikke i gang med ting –Gjør at samtalen drar ut

Assosiasjonsforstyrrelser  Hoppe fra et tema til et annet –Bilen er blå, den blå buksa er utslitt, jeg var veldig sliten før ferien, jeg fikk mindre feriepenger enn jeg hadde forventet, det er forferdelig at vi er så opptatt av penger i samfunnet…… gjerne ”høytflyvende” kvasifilosofi etter hvert ”stjerner og planeter” –Ofte vanskelig å styre samtalen, man får ikke svar på spørsmålene, skjønner ikke sammenhengen

Tvangssymptomer  Tvangstanker: obsessions –Pas vet det ikke er reelt, stemme utenfra el.l og pas plages av det.  Tvangshandlinger: compulsive acts –Gjøres gjerne for å lette angst eller tvangstanker –Krever så mye tid og prioritet hos pas at en ikke får gjort det en skal / leve –Eks: vaske, sjekke, telle  Jeg-dystone (vs syntone)

Personlighetstrekk  Oppleves ikke av pas som avvik / problem  Stabilt i alle fall siden tenåringstid  Kan endres med modning / terapi  Når det hindrer pas i normalt liv: indikerer personlightsforstyrrelse  Mønstre i pas` atferd i samtale og historie og fra komparenter. Noen eks: –Alltid trekke seg i diskusjoner og snakke mye om det etterpå og føle seg krenket –Sette andre opp mot hverandre (”splitting”) –Alltid lyve –Alltid sette egne behov kynisk foran andre, utnytte andre –Kriminalitet

Oppsummere:  Biologisk basis, psykisk miljø påvirker og. Bio-psyko-sosial.  Diagnosene ”syndromer”  Dianoseverktøy: det pas sier, observasjon av pas atferd, egen opplevelse med læring, talent, øvelse (auskultasjon med mer). Hjelpemidler: spørreskjema, lab, billeddiagnostikk. Anamnese.  Angst; fysiologisk men ustimulert  Depresjon, varighet, tilleggsympt  Psykose:  Hallusinasjoner  Vrangforestillinger  Influens  Identitetsoppløsning, depersonalisering  Ambivalens  Assosiasjonsforstyrrelser  Tvang  Personlighetstrekk  (konsentrasjon, hyperaktivitet, atferd med mer i andre fag)

Læringsmål  14 Psykisk helse  14.1 Studenten skal kunne:  beskrive vanlige psykiske reaksjoner under svangerskap og etter fødsel  angi risikofaktorer for utvikling av psykiske lidelser, samt faktorer som er forbundet med god psykisk helse  beskrive de sentrale psykologiske utviklingstema i spedbarns-, førskole-, skole- og ungdomsalder  forklare sentrale mekanismer i det tidlige foreldre-barn samspillet  angi sentrale risiko- og beskyttelsesfaktorer, og forklare deres betydning for barns psykiske helse  forklare hva som kjennetegner god omsorg for barn  definere og gjøre rede for de prinsipielle forskjeller mellom nevrose, psykose og psykopati  forklare de viktigste fysiologiske og psykologiske mekanismer som er involvert ved angst og smerte  beskrive familiens betydning for barn og unges psykiske helse