Psykisk helse og uhelse II Olav M. Linaker Professor, overlege, Dr. Med NTNU/ St. Olavs Hospital

Hva er psykiatriske lidelser Tilstander som reduserer livskvaliteten og/ eller funksjonsevnen betydelig Karakterisert av alvorlig forstyrret regulering av tenkning, følelser og/ eller atferd Sykdommene har karakteristiske symptomer og forløp Det er mange typer psykiatriske lidelser, og disse krever forskjellig behandling Fyller oftest kriteriene for en psykiatrisk diagnose Kan ha mange årsaker –Organisk, læringshistorisk, samspill, stress osv.

Typer lidelser F0 - Organiske psykiske lidelser, dvs. lidelser eller tilstande, der skyldes beskadigelse eller sygdom, der påvirker hjernens funktion. F1 - Misbrugsbetingede psykiske lidelser eller tilstande. F2 - Skizofreni, skizotypisk sindslidelse, paranoide sindslidelser, akutte og forbigående psykotiske tilstande samt skizo-affektive sindslidelser. F3 - Affektive sindslidelser (mani - depression). F4 - Nervøse og stress- relaterede tilstande eller lidelser. F5 - Adfærdsændringer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer (spise- og søvnforstyrrelser, seksuelle forstyrrelser). F6 - Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur og adfærd. F7 - Mental retardering F8 - Psykiske udviklingsforstyrrelser (herunder autisme). F9 - Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndom eller opvækst. ICD -10/ DSM IV-R Hovedgrupper:

Utbredelse av psykiatrisk sykdom Psykisk utviklingshemmede har økt hyppighet av en rekke sykdommer Det antas at 15-25% av normalbefolkningen har symptomgivende psykiatrisk lidelse Lett utviklingshemmede har ca. 2 ganger økt risiko for psykiatrisk sykdom Moderat og alvorlig utviklingshemmede har 3-4 ganger økt risiko for psykiatrisk sykdom

Hvilke lidelser sees Alle typer psykiatriske lidelser er beskrevet blant utviklingshemmede (+ noen til) Noen har samme bakgrunn som utviklingshemmingen: –Infantil autisme, Praeder-Willi’s, Cornelia deLange, Angelmanns, alfa-mannosidose Angst- og lettere stemningslidelser er mindre utbredt i institusjoner, men mer utenfor institusjoner Alvorlige lidelser har særlig økt hyppighet –Kortvarige (reaktive) psykoser, Schizofreni og schizofreniliknende tilstander –Alvorlige stemningssvingninger synes særlig utbredt i noen grupper

Hva er en diagnose Diagnoser er ikke naturlover Diagnoser er arbeidsredskaper for klinikk og forskning Diagnoser oppsummerer en del av symptomene, forløpet og alvorlighetsgrad Diagnoser gir informasjon om tiltak/ behandling og videre forløp Diagnoser sier lite om årsaker Diagnoser sier lite om andre problemer Diagnoser sier lite om funksjonssvikt Diagnoser sier lite om ressurser Diagnoser sier lite om sosiale sammenhenger Derfor er diagnoser aldri nok som utredningskonklusjon Angst

Diagnostikk I En anvender i hovedtrekk de samme kriterier som ellers (ICD/ DSM) Fordi psykisk utviklingshemming hindrer eller endrer symptomene (patoplastikk), må visse tilpasninger gjøres. Andel med sikker diagnose Grad av utviklingshemming

Diagnostikk II Psykiatrisk lidelse presenterer seg oftest som ny eller endret atferd hos utviklingshemmede Subjektiv lidelse og opplevelse er vanskelig å få tak i pga. språkvansker og abstraksjonsproblemer Lett utviklingshemmede har symptomer som likner dem vi ellers ser ved psykiatrisk lidelse Personer med alvorligere utviklingshemning vil ofte mangle sentrale symptomer da de ikke har kapasitet til å formidle dem

Et eksempel - depresjon Depressivt stemningsleie Interesse- og gledesløshet Energitap eller økt trettbarhet Redusert konsentrasjon og oppmerksomhet Redusert selvfølelse og selvtillit Skyldfølelse og mindreverdighetsfølelse Triste og pessimistiske tanker om fremtiden Planer om, eller utføring av, selvskade eller selvmord Søvnforstyrrelse Redusert eller endret appetitt

Diagnostikk III Noen ganger ser vi bare litt av bildet og det kan være vanskelig å forstå Særlig hvis temaet er uvant

Diagnostikk IV Da symptomet «avvikende atferd» kan ha flere årsaker, er en omfattende gjennomgang ofte aktuelt: –somatikk, medikamenter, livshendelser, miljø, læringshistorie, tidligere somatiske og psykiatriske lidelser, samt familieanamnese For psykiatriske lidelser vil ofte debut og tidsforløp av symptomer gi vesentlig informasjon De beste kilder til nødvendig informasjon er de som har med pasienten å gjøre til daglig

Diagnostikk V Hva slag opplysninger trenger psykiateren? Hva har endret seg – hvordan er det nå? –Atferd, følelsesuttrykk, uttrykk for tanker opplevelser, relasjoner, interesser, aktivitet, matlyst, søvn, somatisk sykdom Når startet det? Hvordan har det utviklet seg. Skjedde noe annet samtidig? –Somatisk, relasjoner (konflikter/ tap), flytting, enkelthendelser, aktiviteter, nye medisiner, sluttet med medisiner, endret kosthold, Har vedkommende hatt liknende episoder før? –Var det noen diagnose/ årsak? –Hva hjalp den gangen?

Behandling og rehabilitering Få studier kan si oss noe om effekten av psykiatrisk behandling ved disse tilstandene –Gjelder farmakoterapi, og mange former for psykoterapi Generelt synes det likevel som om «standard» behandling i henhold til diagnose er gunstig Behandlingsresultatene blir ofte bedre ved flere angrepsvinkler, men det kan være vanskelig å vite hva som har effekt Unyttig behandling skal avsluttes!

Miljøterapi For personer med liten mestringsevne er omgivelsene viktigere enn for andre Trygghet Forutsigbarhet Stabilitet Passe utfordringer Passe hjelp Positiv stemning

Psykoterapi Atferdsterapi er den eneste formen som er godt dokumentert for å endre avvikende atferd –Usikkerhet om varighet og generaliserbarhet –Usikkerhet om effekt ved sammensatte atferdsavvik Kognitiv terapi har vist lovende resultater i noen få rapporter Trening i sosiale ferdigheter har positiv effekt Rådgiving om praktiske forhold har positiv effekt

Farmakoterapi Overforskriving og kritikkløs bruk har vært og er hovedregelen Brukt på solid indikasjon viser studier at farmakoterapi ofte er effektivt –Problemet er å skaffe dokumentasjon for solid indikasjon Farmakoterapi er alltid bare en del av behandlingen Uvirksomme eller uheldig virkende farmaka skal seponeres Særlig oppmerksomhet på bivirkninger er helt nødvendig

Bivirkninger Fordi vedkommende selv ikke kan si fra om dem Alle medisiner har bivirkninger –Styrken varierer med type medisin, dose og mellom mennesker Generelle bivirkninger –Tretthet, redusert oppmerksomhet, redusert læreevne er vanlige. Somatisk sykdom kan oppstå ved alle Enkelte typer medisiner har spesielle effekter –Endret matlyst, munntørrhet, synsforstyrrelser, rastløshet, bevegelsesforstyrrelser, forvirring, vannlatingsbesvær, tvangsatferd, ….. Uventet endring av atferd –Både somatiske medisiner og medisiner mot nervesykdommer kan endre atferden

Konsekvenser Flerfaglig tilnærming er alltid nødvendig ved atferdsavvik. Ingen yrkesgruppe kan gjøre jobben godt alene Problemene man hanskes med er ofte langvarige og sammensatte, og man sparer som regel tid og ressurser ved å bruke mye tid til kartlegging og diagnostikk i startfasen Evaluer etter fastsatt tid, avslutt det unyttige og tenk gjennom på nytt.

Serviceapparatet Da man vedtok deinstitusjonaliseringen, så man ikke rekkevidden av disse problemene Allmennpsykiatrien skulle ta seg av det som måtte være nødvendig –Psykiatrien hevder at de mangler kompetanse. Habiliteringstjenestene skulle bistå de som ikke klarte seg med den ordinære service –Andelen psykiatrisk utdannet personale varierer mye Det er fortsatt i dag vanskelig å få hjelp for mennesker med psykisk utviklingshemming som samtidig rammes av psykiatrisk sykdom mange steder i landet

Når kontakte hjelp? Fastlege: Ved mistanke om fysisk eller psykisk sykdom Psykiatrisk spesialisthelsetjeneste: Ved mistanke om psykiatrisk sykdom. Be om hjemmebesøk. Koble inn habiliteringstjenesten. Innleggelse: Unngå om mulig. Gir problemer både med utredning og tilleggsproblemer i form av tilpasningreaksjoner.

Torbjørn 48 år. Moderat utviklingshemmet mann. Bor i fellesbolig med egen leilighet. Har vist aggressiv atferd og endret atferd den senere tid.

TidHendelse 3-4 mndMor blir syk 4 mndRoar kommer 3 mndBlodtrykksmedisin 2-3 mndDårlig nattesøvn 2 mndNozinan 2 mndSengevæting 6-7 ukerSmerter 6-7 ukerInfeksjon 6 ukerBråk på jobben 6 ukerIkke på jobb 6 ukerAngrep og sjølskading 4-5 ukerSøvnproblem 4 ukerGledesløs 3-4 ukerMatlyst ned 3-4 ukerInkontinent 3-4 ukerSmerter 3-4 ukerSteller seg ikke

Torbjørn har risikofaktorer Utviklingshemming Familiær psykisk lidelse – bipolar? Familiær sukkersyke? CP med skoliose og spasmer – smerter Tidligere epilepsi En viss infeksjonstendens Tidligere atferdsproblemer Svak forståelsesevne og kommunikasjon – misforståelser Alder 48 år

Bakgrunn: Utviklingshemmingen skyldes fødselsskade, og han har CP med betydelig skoliose og spasmer i særlig høyre fot. Tidligere hadde han også epilepsi og brukte medisiner for det, men ikke de siste 5 årene i hvert fall. Har to eldre søsken. Mor lever, far er død i høy alder. Far hadde sukkersyke og bipolar lidelse. Mor har høyt blodtrykk og hadde hjerteinfarkt for noen år siden. En bror har vært deprimert og gått til psykiatrisk behandling. En søster er frisk. Torbjørn har ellers hatt en del infeksjoner i ører og urinveier, men for det meste vært fysisk frisk til den senere tid. Han har hatt perioder der han har vært mye urolig, med aggresjon og annet før, men det er lenge siden nå.

Han bodde hjemme til han var ca 30 år. Fikk opplæring på dagsenter/ skole. Har lite verbalt språk. Har aldri vært i ordinært arbeid, men i mange år gått regelmessig på et dagsenter for personer med utviklingshemming. Der har han hatt faste oppgaver både på kjøkkenet og med andre aktiviteter, og trivdes godt med det. Hjemme har han faste rutiner med stell av hus og seg selv, og er som regel blid og omgjengelig i forhold til både personalet og medbeboere.

Aktuelt: Torbjørns atferd begynte å endre seg for 2-3 måneder siden. For 4 måneder siden flyttet en ny beboer inn i huset. Roar. Roar har mange problemer. Han sover uregelmessig, og står ofte opp om natta og vandrer i huset. Han blir lett urolig og ofte sint. Dette lager mye støy til alle døgnets tider. Når Roar "tar av" går alt personalet med til å samle ham igjen, og det kan ta lang tid. Slik oppførsel har det ikke vært i boligen på lange tider.

Omtrent på denne tiden virket Torbjørn trøtt og uopplagt, og personalet tok ham med til legen. Legen fant at han hadde mye forhøyet blodtrykk og satte ham på medisiner for dette. Det hjalp ikke på trøttheten, da det også medførte at Torbjørn måtte opp og late vannet om natta. Noen uker senere, da det var vaktlege i boligen pga Roars atferd og en skade på personalet, fikk Torbjørn noe å sove på (Nozinan). Dette medførte at han sov om natta, men vannlatingen fortsatte, så han var våt om morgenen. Dette likte han dårlig.

Så fikk han feber og klaget over vondt. Legen fant at han hadde urinveisinfeksjon og satte ham på antibiotika. Han ville likevel på jobb, men innsatsen var ikke som før. En av de ansatte på dagsenteret beklaget seg over dette til Torbjørn. Da ble Torbjørn helt ute av seg. Han hylte og ga seg til å kaste ting rundt seg. Den ansatte måtte gripe inn for å hindre skader, og det ble dessverre nokså mye basketak ut av det hele. Torbjørn ble så kjørt hjem. I bilen satt han på hendene sine og rugget mens han laget lyder og innimellom sa "sinna, sinna, sinna".

Dagen etter ville ikke Torbjørn på dagsenteret. Han satt fortsatt og rugget og sa "sinna". Han stelte ikke hverken hjemmet eller seg selv. Slik fortsatte han noen dager til det inntrådte en endring med angrep på inventar, personalet og medboere, særlig Roar. Han begynte også med hodedunking mot stuebordet og slo seg på ørene. Nattesøvnen hadde forsvunnet igjen men ikke mangelen på kontroll over vannlatingen - han var stadig våt. Mat og andre gleder han pleide å ha virket han likegyldig overfor. Forsøk på å ta ham med på dagsenteret igjen, utløste massiv motstand. Han klaget fortsatt over vondt, selv om urinveisinfeksjonen var borte. Det var uklart hvor han hadde vondt.

Torbjørns mor hadde vært syk en stund og ikke kunnet komme på besøk eller ha besøk. Men var nå bedre, og under besøk sa hun at Torbjørn hadde vært på liknende vis for mange år siden. Da kom det etter at han hadde byttet bolig den ene gangen, og etter at et av personalet sluttet den andre gangen. Det varte nesten ett år første gang, og halvannet år neste gang. Det ble forsøkt både medisiner og atferdsterapi og mye annet, men hun vet ikke om det hjalp. Det står lite om disse tingene i Torbjørns journal.