Svimmelhet hos eldre

Kasus 1 78 år gammel mann som tidligere har drevet med reinsdrift. Yngre bror med hjerneslag. Far hadde hjerneblødning. Har vært involvert i trafikkulykker tidligere ellers angivelig frisk. Er svært aktiv for alderen.

Aktuelt Pasienten fikk innkomstdagen flimring for øynene og dobbeltsyn. Økende svimmelhet. ”Alt gikk rundt”. Svak frontal hodepine. Ikke kvalme eller oppkast. Pasienten hadde jobbet med båtlim forut for det aktuelle.

Staus Nedsatt AT. Virker svimmel. BT 146/98, puls 64 regelmessig, Temp 37,3. SAO2 100% uten O2. -Nystagmus med rask fase mot ve side. -Romberg: Falltendens mot hø ved lukkede øyne. -Nevrologi ellers er negativ -EKG viser AV-blokk grad I samt hø grenblokk, rate 58. -Bredbaset og rykkete gange. Falltendens mot hø.

Prøver Normale orienterende blodprøver. Kolesterol 6,1. LDL 4,5. HDL 1,1. Normal B12 og folat, TSH/T4 samt SR Rtg Thorax normal CT caput ved innkomst var normal CT caput en uke senere var også normal NIHSS: 0

Tiltak?

Tiltak: Klinikk og funn ved CT pekte i retning av at det kunne dreie seg om et hjernestammeinfarkt. Man valgte å ikke gå videre med diagnostikk med MR. Startet opp med Albyl-E 75 mgx1 samt Simvastatin 40 mg x1

Definisjon ”Unormal oppfatning av kroppens forhold til omgivelsene” ”Enhver form for desorientering i rommet, med eller uten bevegelsesillusjon.” ”Enhver form for desorientering i rommet, med eller uten bevegelsesillusjon.”

Typer svimmelhet Deles ofte opp i fire grupper (1): -Vertigo-Pre-syncope-”Ubalanse” -Andre typer svimmelhet

Vertigo Oppfatning om at kroppen eller omgivelsene er i bevegelse, uten at dette er tilfelle.

Typer vertigo Det beskrives to typer vertigo, nautisk og gyratorisk/rotatorisk.

Rotatorisk Typisk ved påvirkning av vestibularis- apparatet. Kan ha varighet fra sekunder til dager. Kan være tegn på både sentral og perifer skade/sykdom. Dersom det ikke er tegn til andre nevrologiske utfall, er det sjelden sentral skade.

Nautisk ”Følelse av å være på båt.” Kan være assosiert med alvorlig sentral sykdom, men kan like gjerne finnes i tilfeller uten påvist somatisk sykdom.

Pre-syncope Følelsen av å ville besvime. Ofte av kort varighet fra sekunder til timer. Relatert til global cerebral ischemi av ulike årsaker.

”Ubalanse” Følelse av instabilitet i underekstremitetene og i trunkus. Neuromuskulære årsaker. Nevropatier. Muskel skjelett-lidelser.

”Andre typer” Ofte vage beskrivelser angående debut og måten svimmelheten fremtrer. Har ofte lang varighet. I denne gruppen er det imidlertid klassifisert to distinkte tilstander: Otolitt-problem hvor pasienten oppfatter en konstant ”tipping” av omgivelsene. Oculær svimmelhet som kan opptre etter at det er foretatt synskorreksjon som for eksempel katarakt-kirurgi.

Forandringer hos eldre Eldre som gruppe har en rekke predisponerende faktorer i forhold til å bli svimmel: -Hjerte-kar-sykdom-Immobilisering-Medisinering -Depresjon, angst -Dårlig syn -Postural hypotensjon, hypotensjon av andre årsaker. -Nevrologiske tilstander -Endokrine årsaker -Otologiske årsaker

Hjerte-kar-sykdom Underliggende tilstander: -Hjerteinfarkt-Arrytmier-Hjertesvikt-Hjerneslag/TIA

Immobilisering Lite bruk av muskulatur og sedat tilværelse uten aktivitet, kan predisponere for svimmelhet. Særlig hvis krav til aktivitet øker en periode. Mekanismen bak er vel mest sannsynlig hypotensjon når pasienter reiser seg på grunn av dårlige kompensatoriske mekanismer.

Medisinering (3) En rekke medisiner kan være bidragsytere til utvikling av svimmelhet: - Nitroglycerin kan gi både nær-synkope og synkope - Diuretika gir hypotensjon og elektrolyttforstyrrelser -Beta-blokkere -ACE-hemmere, ATII-blokkere -Kalsium-antagonister -Antiepileptika -Antidepressiva pga ortostatisk hypotensjon -Midler mot erektil dysfunksjon -Antihistaminer -Alfa-blokkere (For eksempel i forbindelse med prostata-hyperplasi) -Opiater -Alkohol gir hypotensjon -Digitalis -Antipsykotika -Antidiabetika

Depresjon/angst Det er blitt påvist en sammenheng mellom angst og depresjon og sannsynligheten for å bli svimmel. (2) Årsakssammenhengen er noe uklar. Blir de svimle på grunn av angst, eller får de angst fordi de er svimle?

Dårlig syn Dårlig evne til orientering i rommet kombinert med andre ”skavanker” så som muskel-skjelett-lidelser eller nevrologiske lidelser kan føre til følelse av ubalanse.

Hypotensjon Forårsakes oftest av dårlig væskeinntak av og til kombinert med antihypertensiva og diuretika. Det kan også foreligge endokrine og nevrologiske årsaker til dette. Hjertesvikt og arytmier spiller en viktig rolle i differensialdiagnostikken.

Nevrologiske tilstander Hjernetumor, (akustikus nevrinom), HjerneblødningHjerneinfarktTIAMigreneMS Parkinson sykdom

Endokrine årsaker Man finner ved Addison-krise hypotensjon som i sin tur kan gi svimmelhet. Ved behandlet diabetes mellitus kan det oppstå hypoglykemi med ledsagende svimmelhet og nedsatt bevissthet.

Otologi Mb. Meniere Benign paroksysmal posisjonell vertigo Vestibulær neuritt Herpes zoster oticus Otitis media Ototoksisitet pga for eksempel gentamycin

Tester ved BPPV(4) Dix-Hallpike manøver (Diagnostisk): Pasienten sitter på en benk. Undersøker fører så pasienten raskt ned i liggende stilling (på rygg) med hodet hengende over kanten av benken samtidig som hodet roteres i en retning. Nystagmus vil, dersom det dreier seg om BPPV, opptre innen sekunder og vare i opptil 30 sekunder. Epleys manøver (Kurativ): 1)Pasienten sitter med fronten mot behandler. 2)Behandler legger pasienten raskt ned på benk med hodet utover kanten av benken med hodet rotert mot høyre. 3) Hodet rotertes mot venstre, og holdes der i 30 sek. 4)Pasienten løftes så raskt opp i sittende stilling Gjentas inntil nystagmus ikke vises lenger.

Kasus 2 80 år gammel mann. Tidligere gårdbruker, bruker krykker til forflytning. Tidligere sykdommer: Ischiasoperert -64, coxartrose -91, innsatt protese, revidert 98. Prostatahyperplasi, TURP, mitralprolaps og insuffisciens, operert med plastikk samtidig utført ACB-opr. 2001: Postoperativt MI og AF. Langt og komplisert forløp med pneumoni. Respirator i 4 uker. Lungeemboli -01. Utredet for funksjonsdyspnoe, sannsynlig hjertesvikt i følge pro-BNP-verdier. Atrieflimmer.

Aktuelt Pasienten merket 2 dager før innleggelsen akutt innsettende svimmelhet. Uklar type har vansker med å beskrive den. Verken nautisk eller rotatorisk. Virker mer som om det svartner for ham. Forverring mot innleggelsen. Hoste med ekspektorat siste tiden. Avsluttet en antibiotika- kur for 14 dager siden. Har hatt to lignende tilfeller tidligere, men da har det gått fort over. Han forteller at han sporadisk har hatt episoder hvor han blir svimmel når han bøyer seg ned og reiser seg brått opp igjen.

Medikamenter Selo-Zok 200 mgx1 Marevan Serevent 50µg x2 inh Imovane 3,75 mg kveld Furix 20 mg når han føler seg tung i pusten Atrovent 40 µgx4

Funn BT:160/80 Puls:78 ureg Temp:36,7 SaO2: 94% EKG: Atrieflimmer rate 60 Krepitasjoner bibasalt over lunger, dempning hø? Cor: Svake toner, ingen hørbar bilyd Abdomen: Lett øm over symfysen, adipositas, ellers ua. Blålilla misfarging av ve uex med hevelse, kjent fra tidligere Orienterende nevrologi: negativ, på visitt observeres mulig lett facialisparese ve side med utslettet nasolabialfure. Ikke tegn til ortostatisk hypotensjon ved test på dette.

Prøver Blodgass: pH 7,43, pCO2 5,0, pO2 9,7, BE:0,5 Glucose 8,4, INR 1,6, LPK 9,0, Hb 16,7, Na+ 138, K+ 4,2, kreatinin 74, CRP 6 Ustix: Leukocytter 25 leu/µl, nitritt neg, protein 0,25 g/l, glukose normal, ketoner 0,5, blod 0 NIHSS: 0

Radiologi Rtg thorax: negativ CT caput: Lite lavattenuert område overfor hø sideventrikkel. MR caput: Ingen lesjoner med aktualitet, gliose etter eldre ischemiske hendelser. Aldersadekvate funn ellers.

Forløp Beta-blokker ble midlertidig seponert på bakgrunn av noe lavt blodtrykk og en puls på rundt 60, og pasienten ble i gradvis bedre form. Utskrives med halvering av beta-blokker-dosen.

Vurdering? Noe usikkert hva som forårsaket den plutselige innsettende svimmelheten. Kan ha vært multifaktorielt med dårlig væskeinntak, medikamentbruk og generell ustøhet? Bedring etter fjerning av betablokker kan tyde på at den spilte en rolle.

Kasus 3 71 år gammel kvinne som bor alene og har 5 barn. Tidligere husmor. Hjelp til medisinering av hjemmesykepleie. Er oppgående til vanlig. Tidligere sykdommer: Hypertensjon, RA påvist i -93 sekundært Sjøgren syndrom, hypothyreose påvist -94, nekrotiserende vasculitt i begge legger -02, hjerteinfarkt høsten -02. Postinfarkt hjertesvikt.

Aktuelt Slapp i flere år, har hatt polynevropati, forsøkt behandlet med Lyrica. Oppsøkte lege en uke før innkomst og var da svimmel og i dårlig form. Nærsyncope. Forverring til tross for seponering av thiazid. Blir svimmel når hun reiser seg. Rotatorisk komponent. Drukket og spist dårlig.

Medikamenter Carvedilol 25 mgx1 Zestoretic Mite 10/12,5 mgx1 Simvastatin 40 mgx1 Mobic 15 mgx1 Methotrexat 20 mg im. hver onsdag Folat 5 mg hver tirsdag Levaxin 75µgx1 Albyl-E 75 mgx1

Status Slapp og svimmel. Puls 72, BT 103/60 Temp 38,5 Lette knatrelyder over begge lungers bakflater. Cor ua Godt sirkulert EKG: SR frekvens 70 negativ T i nedre og fremre vegg. Q i III og AVF På visitt er pasienten øm under hø costalbue

Prøver Negativ u-stix Hb 11,1 MCV 92, MCH 32, TPK 185, Na+ 129, K+3,8, CRP 29, jern 4, TIBC 42, ferritin 353, T4 27,4, TSH 0,04, morgenkortisol 769, P-ACTH 4,2, Anti-tpo<10, anti- binyrebark negativ, difftelling: nøytrofile 4,4, lymfocytter 0,6, monocytter 0,6 Magnesium 0,69, kreatinin 78, albumin 25, CRP stabiliserte seg rundt 50, s-IgG 20,2 (tidligere 24), s-protein 61 Syre base: pH 7,5, pCO2 4,5, pO2 7,7, SAO2 92, BE 3,1 Forurenset urindyrkning 2 negative blodkulturer Negativ hemofecx3

Radiologi Liggende rtg thorax: negativ 2. Liggende rtg thorax: negativ Stående røntgen thorax: negativ Ultralyd abdomen: Uavklart lesjon i hø nyres øvre pol. CT abdomen avslører multiple cyster i begge nyrer. Spirometri med CO-diff: DLCO 50% av forventet, VA 70 % av forventet. Ingen større obstruktivitet. HR CT: Lettgradige men utbredte matt-glassforandringer. Lett fortykkede bronkialvegger.

Forløp Pasienten fikk kvelden etter innkomst temperaturstigning og økende slapphet. Satt på penicillin. Påfølgende temperaturfall, men liten bevegelse i infeksjonsmarkører. Deretter gradvis bedring. Ingen subjektiv dyspnoe. Fikk væsketilførsel og Zestoretic Mite ble seponert. Deretter økende ødem-dannelse ved ankler. Startet med Furix 20 mg. Etter hvert kunne pasienten ferdes rundt på avdelingen.

Vurdering og tiltak Pasientens svimmelhet skyldes trolig dårlig væskeinntak og kontinuering av blodtrykkssenkende og vanndrivende medikasjon. I tillegg ble det under oppholdet avdekket hypoxi muligens som følge av fibrose/alveolitt på grunn av enten hennes rheumatiske tilstand eller pga Methotrexate-bruk i flere år. Hypoxi kan ha bidratt til hennes generelle funksjonstap over tid.

Et geriatrisk syndrom? I 2000 utga Tinetti, Williams og Gill(2) en artikkel angående en studie på 1087 personer over 72 år, hvor de kartla svimmelhet eller episoder med svimmelhet som hadde vedvart i en måned, type svimmelhet, demografi, medisinske, nevrologiske og psykososiale forhold. Dette foregikk fra oktober -89 til august - 90.

Funn 24% kunne rapportere svimmelhet 56% av disse kunne rapportere om forskjellige fenomener 74% kunne fortelle om mer enn en utløsende hendelse/handling. Relativ risiko for forskjellige assosiasjoner var: 1,69 for engstelse, 1,36 for depressive trekk, 1,27 for nedsatt hørsel, 1,30 for 5 eller flere medsiner, 1,31 for postural hypotensjon, 1,34 for redusert balanse, 1,31 for tidligere hjerteinfarkt

Funn Av pasienter som verken hadde angst, depresjon, balanseforstyrrelse, tidligere hjerteinfarkt, postural hypotensjon, brukte 5 eller flere medisiner eller hadde nedsatt hørsel, hadde kun 10% rapportert svimmelhet. 18% av de som hadde en av de nevnte tilstander hadde svimmelhet 27% hos de med to 33% av de som hadde tre 50% av de som hadde fire 68% av de som hadde 5 eller flere RR for svimmelhet for hver nye tilstand var 1,38

Konklusjon fra studien Svært ofte er presentasjon av symptomer, utløsende faktorer og personers tidligere sykehistorie svært sammensatt. Man fant sjelden en enkelt årsak til svimmelheten. Man fant at dersom antall predisponerende faktorer økte, økte også sannsynligheten for svimmelhet. Forfatterne foreslår derfor at svimmelhet kan være et geriatrisk syndrom på linje med delir.

Kilder 1)Drachman DA, Hart CW. ”An approach to the dizzy patient” Neurology 1972;22: )Tinetti, Williams, and Gill. ”Dizziness among older adults: A possible geriatric syndrome.” Annals of Internal Medicine 2000 Volume 132 Issue 5 Pages )Sloane, Coeytaux, Beck and Dallara ”Dizziness: State of the science” Annals of Internal Medicine 2001 Volume 134 Issue 9 part 2 Pages Annals of Internal Medicine 2001 Volume 134 Issue 9 part 2 Pages )Barton ”Benign paroxysmal positional vertigo” Up to date. Siste endret september 2007.