MOTIVERENDE INTERVJU, dag 1 MOTIVERENDE INTERVJU, dag 1 Introduksjonskurs i MI 11. og 12. juni 2012 Bodø Ann-Heidi Nebb, Psykologspesialist KoRus-Nord

MOTIVERENDE INTERVJU (MI) ”MI med noen - er som å komme inn i hjemmet deres. Man stiger inn med respekt, interesse og vennlighet. Bekrefter det som er bra, avstår fra å gi råd – og å ommøblere hjemmet deres” Sitat: Refleksjoner fra en deltaker på MI- workshop med Steve Berg-Smith

MOTIVERENDE INTERVJU (MI) KURSETS MÅLSETTING:  Gi deg en smak av hva MI er – og hvordan det føles å arbeide innenfor en MI stil.  Gi deg to ferdigheter som du kan integrere i ditt eget arbeid (om du vil)  Bidra til at du ønsker å lære mer!

MOTIVERENDE INTERVJU (MI) DAG 1:  Presentasjon  Endringsprosessen  Motiverende Intervju- Innledning  1. Engasjere – relasjonsbygging MI’s verdisystem/holdning Kommunikasjon – og lytteferdigheter DAG 2  Oppsummering dag 1  2. Fokusere / guide Strategier i MI  3. Utforske og utvide perspektiver for endring Endrings, status quo – og motstandsprat  4. Planlegging

LITTERATURLISTE  Naar-King & Suarez (2011) Motivational Interviewing with Adolescents and Young Adults  Farbring (2010) Handbok i motiverande samtal - MI  Rosengren (2009)* Building Motivational interviewing skills  Arkowitz, Westra, Miller & Rollnick (2008) Motivational Interviewing in the Treatment of Psycological Problems  Rollnick, Miller & Butler (2008) Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients change behavior  Miller & Rollnick (2002)* - planlagt ny utgivelse i år Motivational Interviewing – preparing people for change  Barth & Nãsholm (2007)* Motiverende samtale – MI. Endring på egne vilkår  Prescott & Børtveit (2004) Helse og atferdsendring  Barth, Børtveit & Prescott (2003) Endringsfokusert rådgivning

4 GRUNNLEGGENDE PROSESSER I MI 4 GRUNNLEGGENDE PROSESSER I MI Etter William Miller HENTE FREM (3) FOKUSERE / MÅLRETTET (2) ENGASJERE (1) ENGASJERE (1) PLANLEGGE (4)

MI – VERDISYSTEM, PRINSIPPER, KOMMUNIKASJONSFERDIGHETER & STRATEGIER Rådgiver/hjelper Engasjere og holde fokus Relasjonsbyggende: MI holdningssett Autonomi Utforskende stil Samarbeid Prinsipper Empati / støtte mestringstillit Utvikle diskrepans Utforske ambivalens Unngå argumentering Relasjonsbyggende + målrettet/fokus Kommunikasjonsferdigheter Bekrefte Åpne spørsmål Refleksjoner Oppsummering Relasjonsbyggende+ målrettet/fokus + utforske/lokke frem Strategier Be om lov U-T-U Utforske/ lokke frem diskrepans og endringssnakk Rulle med motstand Ambivalensutforskning Skalaspørsmål Meny & Agenda

TEORI OMKRING ENDRING  Endring er en kontinuerlig og unngåelig prosess  Endring følger ofte et visst mønster  Man kan være mer eller mindre klar eller rede til å ta en beslutning  Å ta en beslutning / foreta et valg er sentralt i endringsprosessen  Vi påvirkes av å høre våre egne argumenter / grunner til endring (endringssnakk) ”Det er generelt mye lettere å overtale folk til noe fornuftig som de har oppdaget selv, enn å tilby dem noe som andre har kommet på” Blaise Pascal,

Carl Rogers ”on becoming a person”, 1961  Det synes å være et paradoks for mange, at om man vil hjelpe en person med forandring, først må kunne vise aksept for henne slik hun er uten å gjort denne forandringen

STAGES OF CHANGE – PROCHASKA & DICLEMENTE Føroverveier: Ser ikke at det er nødvendig med endring, ikke problem (besøkende, ikke beredt) Overveier: Ser det gode og det mindre gode ved nåsituasjonen, lurer på om endring er nødvendig? Hva kan jeg vinne, hva kan jeg tape? Ambivalent (klageren) Forbereder: Tenker at nå skal jeg i gang, har kanskje gjort små endringer, «stukket tåen i vannet» for å ta tempen (er beredt) Handler: Er i gang med endringen, synlig for seg selv og andre at det skjer noe (kunden) Vedlikehold: Må fremdeles ta noen tankerunder for å begrunne nødvendighet av endringen, stort sett går det bra! Tilbakefall: til tidligere atferd

OM VEIVALG… MI var opprinnelig utformet som et redskap i arbeidet med mennesker som ikke er så klar for å gjøre endringer

OM VEIVALG… … det kan tenkes at det gjelder for de fleste av oss, og dem vi møter!

MÅLET ER ENDRING  Endring av innstilling Bli mer hengiven; mer …  Tankemåte – akseptering Komplisert sorg Toleranse for angst eller usikkerhet Finne fred ved en beslutning  Atferd Trene mer Slutte å røyke Bruke prevensjon  Ta en beslutning - velge Tilgivelse; bli eller forlate

TEORIER OM ENDRING Tiltro til egen kompetanse Vikighet motivasjon  Viktighet/vilje  Tiltro/mestring/kunne  Rede/beredt MOTIVASJON – HVA ER DET?

INDRE OG YTRE MOTIVASJON INDRE OG YTRE MOTIVASJON – I RELASJON TIL VARIG ENDRING Tvang belønning Ren gevinst Skam, skyld og ubehag Integrering, stemmer med indre verdier/moral Viktig for å oppnå noe man liker/verdi Ytre Indre

BEREDSKAP FOR FORANDRING. MATCHING - TILPASNING Ta opp spørsmålet om matvaner, annen helseatferd Kartlegg og oppsummer Vurder beredskap til forandring Ta opp spørsmålet om matvaner, annen helseatferd Kartlegg og oppsummer Vurder beredskap til forandring Ikke klar Ambivalent Klar ambivalent Tilby informasjon Tilby informasjon Undersøk ambivalens Undersøk ambivalens Støtt handling Støtt handling Øk problemforståelse Støtt selvtilliten ’De gode og mindre gode sidene’ Realistisk plan Støtt mestringsevne Konkrete fremgangsmåter

FORSTÅELSE AV DEN MENNESKELIGE NATUR – sentrale begreper  Korreksjons(omsorgs)refleksen, en iboende tendens til å ville: Overtale, forklare, legge til rette, vise andre perspektiv  Psykologisk reaktans Når vi opplever at vår integritet / valgmuligheter blir truet – utløser atferd slik at autonomien/selvbestemmelsen opprettholdes  Defensiv bias Informasjon som oppleves som truende forminskes og tas ikke på alvor for å opprettholde en følelse av å være kompetent  Diskrepans En ubehagelig uoverensstemmelse – som aktiverer  Ambivalens En naturlig del av å ta valg / beslutte noe  Den indre ”vetoretten” Jeg søker det som støtter min teori. Får jeg ikke gi mitt syn på saken så er jeg ikke like interessert i å lytte til din…

ENGASJERE (1)  Det relasjonelle fundamentet  Lytte for å forstå pasientens dilemma  Kommunikasjonsferdigheter  Utforske verdier ”MI er alltid personsentrert i sin fremtoning, men ikke all rådgivning som er personsentrert er MI” B. Miller

MI – VERDISYSTEM & PRINSIPPER OPPSUMMERING GJØRE  Legge vekt på og støtte autonomi  Guide  Få frem indre motivasjon og selvtillit  Utrykke empati  Støtte selvtillit gjennom spesifikk tilbakemelding  Utvikle diskrepans  Rulle med motstand  Samarbeide med personens opplevelser, vurderinger og mål UNNGÅ  Ta over ansvar og kontroll  Gi ordre, befale, be om, kommandere  Uttrykke hvorfor og hvordan endring skal skje  Fokusere på endringsatferd og bli løsningsfokusert (dine egne)  Fokusere på generelle egenskaper og sette urealistiske mål (utilsiktet - undergraver selvtillit)  Vektlegge eksterne faktorer som årsak til endring  Overtale, overbevise eller tolke  Tro at vi vet hva det ”riktige” problemet er, og at vi har de beste ideene til evt. løsninger

EKSEMPEL PÅ RESPONSER SOM IVARETAR MI-HOLDNINGEN  Betone autonomi Du velger selv Du vet hva som er best for deg å gjøre  Utforskende stil Hvordan tenker og kjenner du omkring dette – fortell? Hvilke ulemper er det med…? Hva ville blitt bedre dersom ….?  Samarbeid Hva kunne vært mulig å endre på? Hva tror du vil fungere for deg? Jeg har en idé. Vil du høre?  Empati / støtte mestringstillit Du vil gjøre det som er rett for deg! Det var modig av det å fortelle dette. Du er en ganske sta person, det kan du dra nytte av nå! Med dine erfaringer, blir konklusjonen…

KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER Bevisst bruk av kommunikasjon – og lytteferdigheter har en sentral plass i MI. For å bygge en god arbeidsrelasjon Teknikk for å påvirke til endring. Brukes selektivt og målrettet til å forsterke og fremheve tendenser til endring (mikrogrunnferdigheter)  Bekrefte og støtte  Åpne spørsmål  Refleksjoner  Oppsummeringer Fremme endringssnakk, stole på at pasienten har visdom – hente det ut av pasienten

KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER  BEKREFTE og STØTTE For å oppmuntre og støtte pasienten i endringsprosessen, gis bekreftelser i form av blant annet verdsettelse og forståelse Når klienten opplever å bli hørt, sett og respektert – så opplever dette som positiv stimulans og støtte. Gir grunnlag for en bra dialog / allianse Både verbal kommunikasjon og ikke verbale signaler Oppmerksom på – og se etter det som fungerer, er positivt og til hjelp for klienten. Rådgiveren må aktivt arbeide med å reflektere dette. Eksempler:  Bekrefte gjennom å se personen: ”Du ser saken fra flere perspektiv”; Du er en person som tenke før du handler..  Bekrefte det som blir sagt og gjort: ”Det er en veldig god ide”; ”Det var et stort steg for deg å fortelle dette til meg”  Bekrefte utenfor «saken»: ”Du har kunstneriske evner”  (eksempel - filmklipp)

KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER  ÅPNE SPØRSMÅL I motiverende intervju skal pasienten stå for det meste av snakkingen, åpne spørsmål brukes for å oppnå dette (hvilke, hva, hvordan, hvor, hvem) Inviterer til lengre svar Øker muligheten for nyanserte svar som er utforskende – og ikke avgrenset bestemte svar Legger ikke forventninger til svaret (klientsentrert)  Lukkede spørsmål gir ofte enkle svar (en stavelse) – og innledes ofte med et verb.

KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER  REFLEKTERENDE LYTTING Kanskje den viktigste ferdigheten i MI for å øke motivasjon og forpliktelse til endring. Kommuniserer respekt ”Essensen ved reflekterende lytting er at en gjetter hva fortelleren mener” (Miller & Rollnick, 2002). Hjelper pasienten til å verbalisere sine meninger og følelser mer eksplisitt Du forsterker noe og ignorerer noe annet i pasientens utsagn Reduserer sannsynligheten for motstand Mange opplever det som vanskelig å stole hovedsakelig på empatisk lytting – uten også å bringe inn eksterne referanserammer

C B AD Avsender/ Klient Mottaker/ Terapeut Reflekterende lytting – kobler D til A KOMMUNIKASJONSMODELL KOMMUNIKASJONSMODELL ETTER TOMAS GORDON

REFLEKTIV LYTTING « Så du føler…», «Det høres ut som du…», «Du lurer på om…», «Du…» 2. Hva sier pasienten3. De ordene rådgiver hører 1. Hva mener pasienten4. Det rådgiver tror pasienten mener

NIVÅ AV REFLEKSJON  Enkel refleksjon Enkle refleksjoner speiler det som blir sagt, eller deler av det som blir sagt med samme ord eller et synonym (lignende ord) Refleksjoner fungerer bekreftende, en slags kvittering på at rådgiveren følger med – og som en oppmuntring til å fortelle videre  Kompleks refleksjon Komplekse refleksjoner speiler meningen eller løfter frem noe som klienten ikke har sagt, men skulle ha kunnet sagt. Komplekse refleksjoner skal bidra til: 1. Fortsatt utforskning av ”saken” 2. Løfte frem det følelsesmessige innholdet 3. Åpne opp for ny tankegang, sette i gang en bevegelse

MER OM KOMPLEKSE REFLEKSJONER  Reflektere en underliggende mening – tolkning av det som blir sagt (kan bidra til mer utforskning)  Reflektere følelser / løfte frem en følelse – vektlegger den emosjonelle dimensjoner (utvikler diskrepans)  ”Fortsetningsrefleksjoner” – foregriper det klienten forventes å si/burde ha sagt (kan fungere som katalysator for ny tankegang)  Dobbeltsidig refleksjon – tar hensyn til flere perspektiver (tydeliggjør ambivalens, forsterker endringssnakk)

NIVÅ AV REFLEKSJON – en skjematisk framstilling  Gjentakelse (papegøye)  Synonym  Refleksjon av underliggende mening  Refleksjon av underliggende følelser ENKEL/STABILISERENDE REFLEKSJON KOMPLEKS/ DRIVENDE REFLEKSJON

REFLEKSJONER NIVÅEKSEMPEL 1EKSEMPEL 2 ”Jo, en av mine beste venner har faktisk tatt den beslutningen…” ”Jeg føler meg så alene og ensom om dette” Enkle refleksjoner ”Ensom” ”Du føler deg så alene” ”En av dine venner har bestemt seg” ”Du er så isolert” Komplekse refleksjoner ”Du har ingen du kan hente støtte fra” ”Du har vansker med å ta kontakt med andre” ”Det hadde føltes godt å gjøre det samme” ”Du savner andre mennesker” ”Uten andre føler du deg så tom”

GODE REFLEKSIV LYTTING KREVER:  En kontinuerlig søken etter klientens verbale og nonverbale responser – og deres mulige mening  Forståelse for den kommunikasjonsstilen som er i klientens kultur  Formulere refleksjoner på riktig nivå (kompleksitet)  Fortløpende justering av behandlerens hypotese om klientens atferd  Vite at de beste refleksjonene ofte er de korte  Melodien: Åpent spørsmål  refleksjon  åpent spørsmål  refleksjon  oppsummering

KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER  OPPSUMMERING Er viktige gjennom hele MI forløpet Viser at terapeuten lytter og forstår Binder det som blir sagt sammen, og kan hjelpe å fremheve spesielle poeng Samler og forsterker endringssnakk – pasientens egne uttrykk for motivasjon for å endre noe. Intro til oppsummeringer:  Du har nevnt flere ting …  For å oppsummere..  Det du mener er altså…  For å forsikre meg om at jeg har forstått det du har sagt riktig…

KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER OPPSUMMERING – FUNKSJON ■ En måte å kontrollere at man har forstått riktig ■ En mulighet for pasienten til å korrigere / gi utfyllende informasjon ■ En måte å ta vare på eller forsterke tendenser til endring ‑ får høre hva hun selv har sagt (enkel) ‑ får nye perspektiv på det hun har sagt (kompleks) ■ En måte å styre samtaler på ‑ Å skifte tema ‑ Å lukke eller avslutte

KOMMUNIKASJON KOMMUNIKASJON – MULIGE FELLER I KOMMUNIKASJONEN (etter GORDON, 1970)  Spørsmål – svar fellen  Terapeuten argumenterer for endring  Antar ekspertrollen (anbefale, løsninger, råd)  Kritiserer, klandrer og bidrar til skyldfølelse  Sett merkelapper  Hastverk, overbærende, skifte tema  Jeg vet best hva som er bra for deg…  Trøste, ta parti med, anerkjenne og rose ØKER MOTSTAND