Psykiske reaksjoner i svangerskap og barselperiode Astrid Prestmo, Overlege

Læringsmål beskrive vanlige psykiske reaksjoner under svangerskap og etter fødsel angi risikofaktorer for utvikling av psykiske lidelser, samt faktorer som er forbundet med god psykisk helse

Disposisjon Det normale svangerskap Psykiske lidelser (Behandling)

Det ”normale” svangerskap En sentral overgangsperiode: Selvrealisering/framtidshåp Foreldrepar/familie dannes Rolle- og identitetsforandringer Eksistensielle spørsmål Aktualisering av tidligere livserfaringer Endret kroppsfasong/fysiske plager og komplikasjoner Seksualitet Kjønnsforskjeller

Det normale svangerskap, forts. Utvikle tilknytning til barnet Psyken mer mottagelig og fleksibel, noen mer psykisk sårbar Aksepterende vs avvisende holdning Beskytte barnet mot uheldig påvirkn.

Det normale svangerskap forts Angst vanlig i svangerskap. -fødsel Rallis s et al 2014, Petrozzi A eksistensiell angst - barnet ikke er friskt - ansvar

Det normale svangerskapet forts Normale endringer hos foreldre både hormonelt og cerebralt-neurohormoner knyttet opp mot tilknytning/bonding. Dysregulering ved kokain misbruk. Ser hvordan barnestimuli aktiverer foreldres hjerne-påvirkning på emosjoner, motivasjon, oppmerksomhet Swain, J. E., J. P. Lorberbaum, et al. (2007). "Brain basis of early parent-infant interactions: psychology, physiology, and in vivo functional neuroimaging studies." Journal of Child Psychology and Psychiatry 48:

Det normale svangerskap, forts. ”Postpartum blues”: rammer ca hver 2. kvinne som nylig har født. O`keane et al, 2011: endring i HPA(hyphothalamus/hypofyse/binyre akse) Labilitet, irritabilitet, søvnforstyrrelse, angst, hodepine, glemsomhet, evt utmattelse. Varer fra timer til dager, noe varierende debut. Fysiologiske faktorer?

Det normale svangerskap forts. Hirst et al 2010 beskriver «baby blues» med start 2-3 dager etter fødsel og varighet maks ti dager

”Uvanlige” reaksjoner? Under fødsel og 2 – 4 dager etter Unusual state of mind Unusually deep happiness Unusually deep grief Suddenly heard music Suddenly saw an unusual light Suddenly saw a ”playback” of my life »Spivak et al, Brudal

”Uvanlige” reaksjoner? forts. Felt an almost ”telepathic” contact with my child Felt an almost ”telepathic” contact with my relatives ”Switched off” and saw myself from without

Svangerskap/fødsel som ”krise” Traumatisk fødsel Fødselsangst Verdensbasis andre problemer: Afrika, sør for sahara føder 50% av kvinner uten kvalifisert hjelp. 99% av fødselsrelaterte dødsfall skjer i lavinnteksland. ( Leger uten grenser)

Psykiske lidelser i svangerskap og barselperiode

DEPRESJON Angst Psykose PTSD Spiseforstyrrelse Tvang Rus Personlighetsforstyrrelser Infanticid

cc_wjp262RY

Depresjon 10 – 20 % (30%) Hirst KP et al Gaynes et al: perinatal depression, O`hara et al, 2013 Alvorlig, moderat, mild – to uker Blues – kraftig forlenget I barselperioden farget av omstendighetene

Får barn når man har det bra Men – det å være i barsel, gir økt risiko for depresjon PPD i DSM 5 peripartum depression

Kjernesymptomer Senket stemningsleie Økt trettbarhet (energitap) Manglende interesse/glede

Tilleggssymptomer Søvnforstyrrelse Redusert appetitt Redusert konsentrasjon og oppmerksomhet Triste og pessimistiske tanker om fremtiden Skyldfølelse, mindreverdighetsfølelse Redusert selvfølelse og selvtillit Selvmordstanker

Tilleggssympt. forts Symptomer relatert til svangerskap, fødsel eller barn Tanker om å skade barnet Skam og tabu – ”lykkelige omstendigheter” Negative tanker om barnet – redd for omsorgsvurdering/miste omsorgen Vanskelig å oppdage – pas skjuler, vi ikke oppmerksomme nok

Etiologi Ukjent Kvinner sårbar for hormonelle endringer under menstruasjon, svangerskap og menopause Bloch M et al, 2001 Mulig «drop in hormones» etter fødsel som medv årsak Green et al, Suda S et al, 2008.

Etiologi forts.. Ass. Mellom kortisol nivå og depressive symptomer under og etter svangerskap Yim et al, 2009

Risikofaktorer Tidligere depresjoner spesielt postpartum depresjoner (sårbarhet) Neg. livshendelser (alv. sykd., død, økonomiske probl., arbeidsløshet) genetikk

Risikofaktorer forts. Manglende sosialt nettverk Forhold ved barnet Dårlig selvfølelse, aleneansvar, uventet graviditet Konflikter i parforholdet

Risikofaktorer forts. Psykisk lidelse Ruslidelse Fysisk sykdom Restsymptomer

Mulige konsekvenser For tidlig fødsel/små barn Spedbarnsalder – uro, irritabiliet, utviklingsforsinkelser, vanskelig temperament, utrygg/desorganisert tilknytning. J. Bowlby, Daniel Stern, Fonagy Tidlig småbarnsalder – selvreguleringsvansker, lav stresstoleranse Skolealder – lære- og atferdsvansker, dårlig sosial kompetanse, lav selvfølelse Gutter vs jenter?

Angst Opphopning i familier Mindre kunnskap om effekt på foster/barn enn ved depresjon Synes som viktig å skille mellom ulike typer angst

Angst forts Følelse av å bli vurdert av andre Følelse av å dumme seg ut Vansker med oppmerksomhet Gen. angst/uro uten åpenbar grunn Tilbaketrekning Unngåelse Panikk anfall Fysiologiske symptomer

Angst forts Sterk redsel Kvalme Vannlatings eller avføringstrang Hjertebank Svimmelhet Prikninger i fingre Klump i halsen/kvelningsfornemmelse Pustebesvær (hyperventilere) Skjelving

Psykoser Eklampsi: psykose i etterkant (0.5/1000 fødsler). Infeksiøs delirium Andre deliriøse tilstander; delirium tremens, anemi...

Psykoser, forts. Postpartumpsykose: 1-2 pr 1000 fødsler Brockhington IF et al, 1996, Berle et al, 2003 Debuterer oftest innen få dager/uker etter fødsel. (Rel. til Bipolarlidelse) Dyp depresjon, mani, vrangforestillinger, bristende virkelighetsoppfatning,utagering, selvskading, infanticid!

kasuistikk 30 år gammel kvinne, en episode med mani i 18 års alder, frisk siden, høyere utdanning, gift, godt nettverk. God form under svangerskapet, traumatisk lang fødsel. Lite søvn, rett etter fødsel, mye stress rundt amming. Etter hvert kaotisk, usammenhengende, søvnløs. Mye angst. Redd for å ikke sove, redd for å dø Behov for hospitalisering Tydelig maniform psykotisk ved innkomst. Uttalte vrangforestillinger rundt kropp, sex, Tankeforstyrret og hallusinert Måtte skjermes fra barnet sitt Ble sint på barnet syntes det krevde mye Infanticide? Medisinert og frisknet til, nå frisk. Jobb, mann og barn

Psykoser, forts Suicidalfare: størst første mnd etter fødsel Krever hospitalisering! Utløsende/risiko faktorer: biologiske, psykososiale stressorer, søvnmangel, kjent bipolar lidelse, tidligere postpartum-psykose

Viktig å komme i gang med behandling: -nevroleptika og stemningsstabiliserende -ECT

Bondingproblemer Mors tilknytningsmønster i forhold til egne omsorgpersoner- påvirker tilknytning til barnet- og viktig iforhold til utvikling av PPD Aceti et al, 2012 Tidlig tilknytning - viktig for senere psykopatologi og kognitive fungering hos barnet

Bondingproblemer,forts. Tilbakevendende helseplager hos barnet ved samspillsvansker ved 2-3 måneders alder Man kan også unngå en forverring av mors depressive symptomer etter fødsel ved å behandle samspillsvansker. (Marte meo)

Bondingproblemer,forts. Alvorlige tidlige samspillsvansker - viktig å avdekke da det kan forhindre avvisning av barnet, omsorgssvikt, misbruk Aversive følelser overfor barnet - lite systematisk screenet for (verken klin. hverdag eller forskning) til tross for kjennskap til fenomenet

PTSD, utfordringer i svangerskap: Angstsymptomer, depressive symptomer,søvnforstyrrelser Unngåelsesadferd: fødselsangst Tverrfaglig samarbeid viktig!

Spiseforstyrrelser: Anorexia nervosa: Vekttap>15%. Assossiert med prematuritet,somatiske komplikasjoner, undervekt og underernæring hos barn. Lave verdier av veksthormon hos barnet rapportert. Andrelinjeoppgave! Bulimia nervosa: overspising med/uten oppkast. Elektrolyttforstyrrelser, arytmi! Ofte forbedring av symptomer under sv.skap Andrelinjetjenste ved alvorlige tilfeller.

Tvang: Spesiell utfordring: tvangstanker i forhold til infanticid. Relativt vanlig i ”mild form”, i en studie ca 3% av henvisningene til psykiatrisk avdeling. Unngåelse, depressive symptomer. Infanticid ikke sannsynlig. God prognose ved behandling!

Rus Skadelig bruk og/eller avhengighet Konsekvenser for barnet? – Føtalt alkohol syndrom (FAS) Tabu belagt, SPØR konkret og ikke – fordømmende: hva, hvor mye, når. Husk andre rusmidler enn alkohol og røyk. Inkl. benzo.

Kasuistikk 20 år gammel gutt, prematur, begge foreldre rusmisbrukere. Fosterhjem fra 7 mnd alder, deretter institusjoner, Store reguleringsproblemer/ingen impulshemming, lite istand til å mentalisere. Lærevansker FAS, ADHD, rusproblemer fra 12 års alder, flere rusutløste psykoser. Utageringsproblemer

Risiko ved rus Skader på barnet direkte av rus og abstinenser – i flere runder. Dårlig ernæring, røyker, dårlig oppmøte for svangerskapsktr Fysisk helse, prioritering. Uheldige omstendigheter – sosialt, økonomisk, boforhold, vold, kriminelt miljø, parforhold

Personlighetsforstyrrelser Få systematiske studier ved svangerskap og fødsel ”Vanlig” lidelse (10 – 13%) Komorbiditet: depresjon, angst og rusmisbruk – kan behandles! Forstyrrelse i interpersonlige forhold og sosial fungering, betydning for svangerskap og barsel.

Behandling Konsekvenser av å ikke behandle – alvorligere tilstand (pp psykose), effekter på foster og etter hvert barn. Går ikke nødvendigvis over av seg selv, ev. for sent!! Tilbakevendende depresjoner (og andre vansker/tilstander). Diagnostisering først!

Behandling forts. Snakk med spesialist, ev. planlegge svangerskapet med legen Medikamenter fortsatt uklarheter ved svangerskap – teratogene effekter, eks benzo leppe/ganespalte. Antidepressiva. Stemningsstabil. medikamenter. Amming, mindre medik. som går over i morsmelk enn over placenta.

Anbefales antidepressiv behandling postpartum Førstevalg sertralin Berle et al

Behandling forts. Medikamenter Samtaleterapi ECT (depresjon, psykose) Tilrettelegging vha helse og velferd Nettverk? Far overta? Trenger far tiltak/behandling?

Læringsmål beskrive vanlige psykiske reaksjoner under svangerskap og etter fødsel angi risikofaktorer for utvikling av psykiske lidelser, samt faktorer som er forbundet med god psykisk helse