Hvorfor ortogeriatri? Ortogeriatrisk avdeling Sørlandet sykehus Arendal GERIT 3.febr 2015 Overlege Audhild Egeland Torp

Ortogeriatri Ortopedi + geriatri = sant

Ortogeriatri Hvorfor ortogeriatrisk behandlingstilbud? Hvordan går det med eldre med hoftebrudd? Hva karakteriserer hoftebruddspasienten? Hva finnes av dokumentasjon på ortogeriatrisk behandlingstilbud? Ortogeriatrisk behandlingstilbud i Arendal

Hvorfor ortogeriatrisk behandlingstilbud? Geriatri er en grenspesialitet innen indremedisin som tar hånd om eldre pasienter. Ortopedisk avdeling behandler mange gamle med brudd bla hoftebrudd. Hoftebruddspasienten er veldig ofte en geriatrisk pasient. Det er god grunn til å tro at geriatrisk arbeidsmetode vil være gunstig for gamle pasienter med brudd.

Hoftebrudd- et aldringstegn

Hoftebrudd Figur 3. Hyppigheten av hoftebrudd hos kvinner i Norge. Vi ser nedgang i alle aldersgrupper over 70 år. Hos menn sees en mindre nedgang i aldersgruppen år. Figur: Omsland, Folkehelseinstituttet.

Hoftebrudd i ulike land Hoftebrudd hos kvinner i ulike land, antall per observasjonsår (Lofthus 2001).

Hoftebrudd Lårhalsbrudd

Hoftebrudd Trokantære femurfraktur

Hoftebrudd Ca 9000 hoftebrudd i Norge pr år Helsedirektoratet Gjennomsnittsalder år I 2012 var det 165 innlagt med hoftebrudd i Arendal Hvordan går det med disse pasientene?

Komplikasjoner pre/postoperativt Delirium ca 50 % Infeksjoner Andre medisinske komplikasjoner ( forverrelse av kroniske sykdommer) DVT/lungeemboli Trykksår ( decubitus) Ortopediske komplikasjoner ( osteosyntesvikt, luksasjoner, sårinfeksjoner) Fall

Konsekvens av hoftebrudd Betydelig funksjontap  Osnes et al  Behov for sykehjem økt fra 15% til 30%  Smerteproblem økt fra 15% to 65%  Gange uten hjelpemiddel redusert fra 76 til 35%  HipOBservationalStudy (HOBS)  St. Olavs Hospital/Ullevål Sykehus  Oppfølging 3 måneder etter hoftebrudd  Smerter hos 43 %  Gange uten hjelpemiddel kun 27%

Dødelighet første året 26,5 % døde innen et år etter hoftebrudd Giversen, % dødelighet 2012 Arendal ortogeriatrisk avd : 23,6%

Hva karakteriserer hoftebruddpasienten ? 25 % kommer fra sykehjem 58 % er skrøpelige gamle hjemmeboende som har falt innendørs 17% relativt spreke hjemmeboende som hadde falt utendørs Randhoff AH BMS Geriatrics 2010

Hoftebrudd pasienten Kjennetegn ved hoftebruddspasienten: Gamle, 90% over 70år Kvinner (75%) Komorbiditet ( mange andre sykdommer) Høy andel kognitiv svikt/demens Polyfarmasi ( Bruker mange medisiner) Begynnende funksjonssvikt Falltendens Underernæring Hoftebruddspasienten er en geriatrisk pasient!

Geriatrisk behandlingsmodell

Behandling i geriatrisk avd Flere studier viser: Redusert dødelighet Økt sjanse til å bo hjemme Bedre ADL funksjon Sammenlignet med innleggelse i annen medisinsk avdelingen Saltvedt et al 2005 Cohen 2002, Counsel 2000, Applegate 1990

Ortogeriatri Tverrfaglig behandlingstilbud til eldre med hoftebrudd basert på geriatrisk arbeidsmetode og som inkluderer både ortoped og geriater.

Ortogeriatri Begrepet lansert i Hasting i England på 60-tallet Først de siste årene har effekten av ortogeriatrisk behandling blitt dokumentert og akseptert av det ortopediske miljø I England får man høyest DRG (betaling) hvis det kan dokumenteres at pasienter med hoftebrudd er behandlet etter prinsipper for ortogeriatri I følge ortoped og avd leder Arnesen SSA Kunnskapssenteret anbefaler ortogeriatriske prinsipper for behandling av hoftebruddspasienter. Foreløpig få avdelinger i Norge ( Diakonhjemmet, Haraldsplass, Arendal, + ?)

Forskning: Har dette noe for seg? Flere studier med ulike modeller Varierende resultater men enighet om at det er mye som tyder på : – Redusert risiko for delirium og trykksår – Bedring av mobilitet og funksjon – Mindre behov for langtidsplass i sykehjem – Kortere liggetid – Færre fall under innleggelse – Lavere mortalitet på kort og lang sikt Watne et al: The effekt of a pre- and post-operativ orthogeriatric service on cognitiv function in patients with hip fractur: randomized controlled trial ( Oslo Orthogeriatric Trial) Wyller et al :The effekt of a pre- and post-operativ orthogeriatric service on cognitiv function in patients withe hip fractur. The Protocol of the Oslo Orthogeriatrics Trail BMC Geriatric 2012 De Rui et al: Role of comprehensive geriatric assessment in the management of osteoporotic hip fractyure in the elderly: an overview. Disability&Rehabilitation 2013

Trondheim Hip Fracture Trial Til sammen 400 pasienter, 200 i hver gruppe I en stor klinisk RCT studie har vist effekt av et ortogeriatrisk behandlingstilbud i en egen enhet i forhold til standard behandling. Resultatene er klinisk og statistisk signifikante etter 4 mnd for mobilitet, p-ADL og i-ADL, og for p-ADL og i-ADL etter 12 mnd. Avsluttet i ca 2011 Saltvedt : Presentasjon på Indremedisinsk Høstmøte 2012

Ortogeriatri J Orthop Trauma 2014 Mars Systematic review and metaanalyse Artikler med Engelsk og Spansk språk i flere databaser fra 1992 til studier med 9094 pasienter Ortopedisk avd med geriatrisk tilsyn eller geriatrisk avd med ortopedisk tilsyn eller felles avd og ansvar. Konklusjon: Bedret mortalitet etter hoftebrudd både under innleggelse og på lang tid. Liggetiden redusert spesielt i ” felles avd” Behov for flere studier i forhold til hvilken modell som er best og effekt på funksjon.

Ulike modeller for organisering av en ortogeriatrisk avd Ortopedisk avdeling med tilsyn av geriater etter behov Ortopedisk avdeling med daglig tilsyn av geriater Geriatrisk avdeling med tilsyn av ortoped etter behov Integrert avdeling med felles ansvar både av ortoped og geriater

Ortogeriatrisk avd i Arendal Oppstart Prosjektperiode forut for dette felles med Kristiansand Arbeidsgruppe med Ortoped Svenningsen, geriater Friis og Rørbakken. Felles et sterkt ønske både fra ortopedisk og geriatrisk avd i Arendal 7 senger lokalisert på ortopedisk avd i egen gruppe med tillegg av 2 vanlige ortopediske senger (hodetraumer) Avdelingen ble styrket med 3 sykepleierstilling, 1 fysioterapeut og 0,5 ergoterapeut samt geriater. Geriater /indremedisiner og ortoped sammen ansvar for den daglige driften.

Ortogeriatrisk avd i Arendal Skriftlig behandlingslinje for hoftebrudd med samarbeid mellom ortoped, anestesilege og geriater Vår ”blåbok” laget etter mønster fra både skotske, danske og australske retningslinjer. Felles ansvar for geriater og ortoped for pasientene Geriater ansvar for daglig oppfølging og visitt inkludert utskrivelse/epikrise. Pådriver for geriatrisk arbeidsmetode (CGA) Ortoped for vurdering og behandling av brudd og eventuelle ortopediske komplikasjoner og kontroller. Men ortopediske leger må ta ansvar for avdelingen utenom dagtid, helger og ved annet fravær ( avspassering, kurs og sykdom) og på sommeren. Tverrfaglig behandlingsmøte tirsdag og torsdag kl 9

Behandlingsforløp og mål Tid fra ankomst skadepoliklinikk via akuttmottak til ortopedisk sengepost skal være under 2 timer (”Fast track”) Pasienten skal opereres innen 24 timer Ortoped skal bruke operasjonsmetoder som tillater full belastning Preoperativt tilsyn av anestesilege skal gjøres med minst mulig delay. Det skal være tungtveiende grunner til å utsette operasjonen. Spesielt viktig å ikke utsette operasjonen i siste øyeblikk Fastetid: 2 timer ved inntak av klare væsker, 6 timer ved fast føde Pasienten skal mobiliseres innen 24 timer Alle skal ha næringsdrikker mellom måltider, ellers proteinrik kost. Blærekateter fjernes så snart som mulig etter operasjon.

Ortogeriatrisk avd SSA Tverrfaglig team Basert på geriatrisk behandlingsmodell med tverrfaglig team og s kriftlig behandlingslinje for hoftebrudd med samarbeid mellom ortoped, anestesilege og geriater. Ortoped ( operere brudd innen 24 timer, velge operasjonsmetode som gir full belastning, ta hånd om ortopediske komplikasjoner) Sykepleier/hjelpepleier ( pleie med fokus tilrettelegging for selvstendighet. Koordinerende rolle, samarbeid med kommunen og pårørende. Observasjon av smerter, endringer mtp komplikasjoner som delirium, hypotensjon, nedsatt respirasjon) Geriater/indremedisiner Ergoterapeut (kartlegging av ADL, kognitive tester og hjelpemiddelbehov) Fysioterapeut ( mobilisering, vurdering av gangfunksjon, fallrisiko og egnet hjelpemiddel ved opptrening) Tverrfaglig behandlingsmøte Standardiserte kartleggingskjema/skjekklister

Kartleggingsskjema Pasientopplysningsskjema ( kan fylles ut av pårørende ved innleggelse) Felles for geriatrisk og ortogeriatrisk avd Barthel ADL skjema AD8 Dementia Screening Interview ( nylig byttet fra IQCODE) Trykksårforebyggende skjema som ledd i Pasientsikkerhetskampanjen Registreringsskjema i DIPS ( som ønskes forbedret) Ortopedene har ansvar for Hofteregistreringsskjema og Komplikasjonsregistreringsskjema.

Hva er geriaterens bidrag? Få oversikt over pasientens komorbiditet og medikamenter Samstemming av legemiddellisten Fall: Årsak og forebygging Evaluering av kognitiv funksjon Forebygge og behandle medisinske komplikasjoner: Delir: Undersøkelse, behandling og forebygging Infeksjoner: Tidlig diagnose og behandling Kardiovaskulære: Hjerte, slag, blodpropper Anemi: Når gi blodtransfusjon og jerntilskudd Påminne om decubitusprofylakse og tidlig fjerning av kateter Planlegging av videre rehabilitering/hjelpebehov Vurdere medisinering for osteoporose og forebyggende tiltak for nye fall og brudd. Være en pådriver for geriatrisk behandlingsmetode i tverrfaglig team. Passe på at pasienten er ferdigbehandlet ved utreise.

Geriatrisk seksjon SSA Geriatrisk avd med 9 senger: 1 overlege og 2 LIS + 1 LIS på slagavdeling Ortogeriatrisk avd med 7 senger: Ca 1 overlegestilling som deles av 2 med henholdsvis 3 og 2 dager hver. 2 ½- 3 dager poliklinikk per uke ( Demensutredning, geriatrisk vurdering og førerkort ) Behov for en geriaterstilling til……..

Ortogeriatri Arendal Ortogeriatri Antall pasienter utskrevet380 (165 hoftebrudd) 360 Liggetid (dager)3,13,7 Målgruppen er pasienter > 70 år med hoftebrudd Men ikke bare hoftebrudd Pasienter > 70 år med andre brudd som enten må opereres eller innlegges kortvarig fordi de ikke greier seg hjemme uten hjelp. Pasienter > 70 år med fall uten brudd evt hjernerystelse for mobilisering, kartlegging av årsak, funksjon og smertebehov. (Kort liggetid) Pasienter > 70 år med traumatiske hodeskader

Overlege Svenningsen Ortogeriatrisk avd. Rapport etter 1års drift ( ) 230 pasienter ble behandlet (70 % definert som skrøpelige) Gjennomsnittsalder 85 år ( år) 117 med hoftebrudd, 12 bekkenbrudd, 7 lårbensbrudd, 12 med kompresjonsbrudd. De resterende brudd i ribben, albue/hånd, kne/ankel eller fall uten brudd. 116 med hoftebrudd behandlet, av dem ble 112 operert < 24 t. Resten innen < 48 t (alle pga medisinske grunner ) 4 døde under innleggelse ( 2 % av alle ) 3 mnd mortalitet av de med hoftebrudd var 17 % ( 14 definert som skrøpelige) Liggetid første 1år: 4 døgn (Liggetid før oppstart på Agder: 6,4 døgn)

Gjennomgang av pasienter som døde etter hoftebrudd i 2012 ”Nederst på liste i forhold til 30 dagers overlevelse” Men noe bedre overlevelse for 2013 ( 90,4 % mot 89,9%) I Data for registrering av 30 dagers dødelighet av hoftebrudd for 2012 er dataene for de siste 3 årene dvs perioden 2010 til 2012, dvs halve tiden uten ortogeriatri. ”Forskjellen i overlevelsessannsynlighet mellom flesteparten av sykehusene er såpass beskjed at det er usikkert om forskjellene er reelle. ” ( Ikke signifikante) Behandlingen ved ortogeriatrisk avdeling Sørlandet sykehus Arendal er svarende til anbefalinger gitt av Kunnskapssenteret.

Dødlighet hoftebrudd 2012 ( røde tall ut fra internasjonale studier) Til sammen 165 pasienter > 65 år innlagt med hoftebrudd 68% kvinner (71% Kunnskapssenteret 2013) 32 % menn (29%) Døde under sykehusoppholdet: 8 personer ( 4,8 %) Døde innen 30 dager fra innleggelsesdagen: 19 som svarer til 11,5 % ( 7-10%) Døde innen 3mnd: 30 som svarer til 18,2 % ( 13-19%) Døde innen 1 år : 39 som svarer til 23,6% ( 20-30%) Gj snitt alder 85,4 år ( år ) ( år for alle innlagt med hoftebrudd) Med forbehold om at journalopplysningene mhp dødsfall er oppdatert

Generelt hos de som dør innen 30 dager Høy sykelighet og ”frailty” Høy andel med demens (56%) Høy alder Mange med dårlig ernæring ( 73 %) Dårlig gangfunksjon. Barthel ADL gj snitt 12 ( 2-20) Flere pasienter faller når de allerede er i sluttfasen av livet ( alvorlig demens, multimorbide og alvorlig kreftsykdom). For andre setter lårhalsbrudd i gang en prosess som medfører økt dødelighet ( delirium, nedsatt gangfunksjon). Andre får komplikasjoner oftest medisinske som medfører økt dødelighet. Få ortopediske komplikasjoner. ”Det er ikke selv det operative inngrepet som tar livet av pasienten”. 50 % kom fra langtidsplass i sykehjem 16 av 19 ( 84%) med Charlsons komorbiditets index 3+

Kjønn har det betydning for overlevelse? Gj snitt alder for de som døde første året: Kvinner 88,3 år ( 76-98) Døde 18 av 112 Menn 82,3 år ( 66-94) Døde 21 av 53

Døde (i prosent av alle) første året i forhold til kjønn ( 21 døde av 53 menn og 18 døde av 112 kvinner)

Erfaringer med ortogeriatri God grunn til å tro at ortogeriatri er ” best practice” for eldre med brudd. Flere studier støtter dette i forhold til hoftebrudd. Gode tilbakemeldinger fra ledelsen på ortopedisk avd, sykepleierne, pårørende og primærhelsetjenesten Avdelingen har fått midler ( POP) for å undersøke brukertilfredshet, men også hvilket rehabiliteringstilbud som gis etter utskrivelse. ”Utfordringer” For kort liggetid? Hvilken opptrening får pasienten utenfor sykehus? Hvilke smertestillende er best? Hvilken Hb grense for transfusjon? Osteoporose behandling? Diagnostikk?

Erfaringer med integrert modell med felles ansvar og lokalisering på ortopedisk avd Vi har utnyttet det vi har av ressurser maksimalt, ikke noe å gå på. Store svingninger i forhold til belegg og høy arbeidsbelastning når mange pasienter og samtidig planlagt poliklinikk på ettermiddagen Dårlig med plass. Mangel på spiserom, treningsrom og samtalerom. Bra med felles ”eieforhold” til pasienten Lurt med noen ”vanlige” pasienter på gruppa slik at ortopeden alltid må gå visitt på disse mellom operasjonene. Gode samarbeidsforhold og korte avstander Sykepleiere og pleiepersonell har lang erfaring med brudd og opererte pasienter som er en stor fordel. Sykepleieren og ortopedene har vært svært motivert for å gi disse pasientene et bedre tilbud. Mere variert arbeidstyngde på ortopedisk avd enn på geriatrisk avd Vi lærer av hverandre. Fordel med overlegekompetanse og kontinuitet. Oppleves nyttig å være geriater for disse pasientene.

”Orthogeriatrics mowing forward” Darren; Age and Aging 2014 Ortogeriatri med utvidet ansvar også for andre brudd hos eldre: columna, bekken og større traumer. Geriater for preoperativ vurdering før planlagt kirurgi ( hofte, kne eller rygg). Nye metoder for behandling av bekkenbrudd – med sacroplasty ( injeksjon av beinsement) og anabolic behandling ( Parathyroideahormon) og for kompresjonsbrudd – med vertebroplasty ( injeksjon av beinsement) and kyphoplasty ( innsetting av ” ballongdevice”)