Kap 14 Sykdommer i nervesystemet

Sykdommer i sentralnervesystemet Inflammatoriske sykdommer Infeksjoner Sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen Skader, forgiftninger og mangelsykdommer Svulster Demens Parkinsons sykdom Epilepsi Hodepine Sykdommer i det perifere nervesystemet (PNS)

Inflammatoriske sykdommer – multippel sklerose (MS) Demyeliniserende autoimmun kronisk inflammatorisk sykdom Myelintap fører til ”ledningsforstyrrelser” Symptomer avhenger av hvor (anatomisk) myelintapet skjer – og hvor uttalt tapet er. 20-40 års alder, kvinner 2x menn, insidens: 5-6/100000 per år, prevalens 70-160/100000 (ca 7500 lever med MS i dag)

Sykdomsmekanisme: Arv (disposisjon) Ca. 30 % konkordans blant eneggede tvillinger T-lymfocytter og makrofager (”APC”) som frigjør ulike cytokiner – økt betennelsesaktivitet Myelintap og myelinnydannelse med dannelse av ”plakk” som er synlig ved MR. Usikkert hva som gjør at immunforsvaret angriper gliacellene - Mulig infeksjon trigger inflammasjonen? Miljøfaktorer?

MS – typer Tre hovedgrupper 1. Relapserende – remitterende MS (RRMS): Anfallsvis MS, 80-90%, anfall/relaps og tilbakegang/remisjon 2. Sekundær progressiv MS: Ca 50% av de med RRMS vil utvikle progresjon uten remisjon. Typisk etter 10-20 år med RRMS. 3. Primær progressiv MS (PPMS): Jevn progresjon fra debut, 10-20%, dårligere prognose

MS – symptomer og funn Debut - forbigående nevrologiske symptomer Kraft, sensibilitet, koordinasjon, syn (optikusnevritt – hyppig debutsymptom) Kognitiv dysfunksjon og psykiske problemer Kronisk tretthet, energimangel Smerter, eks trigeminusnevralgi Muskelforstyrrelser Epileptiske anfall (2-3%)

MS - diagnostikk Sykehistorie Funn Supplerende undersøkelser Forbigående (remisjon) nevrologiske forstyrrelser fra ulike deler av sentralnervesystemet Funn Avhengig av om pasienten opplever aktiv sykdom Supplerende undersøkelser Spinalvæskeundersøkelse MR funn med demyelinisering

MS – spinalpunksjon (også ved annen sykdom i sentralnervesystemet, eks infeksjoner) Oligoklonale IgG‑bånd i spinalvæsken er til stede hos over 90 % av pasientene

MS – MR-funn med plakk MS er den vanligste årsak til demyelinisering (men det finnes også andre)

MS - behandling Ingen kurativ behandling per i dag Anfallsbehandling: Glukokortikoider Forebyggende immunmodulerende behandling: Betainterferon og natalizumab (ikke effekt ved primær progressiv type) Behandle aktuelle funksjonsnedsettelser (eks mage/tarm, tremor, seksualforstyrrelse) og psykisk lidelse (depresjon, angst)

MS - prognose Prognosen varierer fra pasient til pasient. Noen lite plager andre med stort funksjonstap Primær progressiv MS dårligere prognose. 8-10 år etter sykdomsdebut vil halvparten av en ubehandlet MS populasjon (inkludert både attakkvis og primær progressiv MS) oppleve begrensninger i gangfunksjon, men kan fortsatt gå over 500 meter Mange får økte plager dersom de utsettes for varme og bør unngå f.eks. opphold i badstue eller oppheting i sola

Sykdommer i sentralnervesystemet Inflammatoriske sykdommer Infeksjoner Sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen Skader, forgiftninger og mangelsykdommer Svulster Demens Parkinsons sykdom Epilepsi Hodepine Sykdommer i det perifere nervesystemet (PNS)

Infeksjoner i sentralnervesystemet - meningitt Meningitt – hjernehinnebetennelse Bakteriell (pneumokokk eller meningokokker) Virus Symptomer og Funn Hodepine, nakkestivhet, lyssky og petekkier Infeksjonstegn (feber, redusert almenntilstand, redusert bevissthet, kvalme / oppkast) Diagnose Klinikk og spinalvæskeundersøkelse Behandling Iv antibiotika. Intensivbehandling.

Petekkier – lar seg ikke avbleke

Infeksjoner i sentralnervesystemet - encefalitt Encefalitt – infeksjon i hjernevevet Viral vanligst: Herpes simplex (HSV), varicella zoster og influensavirus type A. Symptomer og funn Hodepine, svimmelhet, feber, redusert alm.tilst. Nevrologisk funksjonsforstyrrelse, red bevissthet Diagnose Klinikk, spinalvæske, EEG, CT / MR Behandling Aciklovir iv. Ved HSV-encefalitt

Infeksjoner i sentralnervesystemet - andre Hjerneabscess Myelitt – inflammasjon i ryggmarg med demyelinisering Virus, borreliose og syfilis MS Poliomyelitt Enterovirus som angriper motoriske nerver Nevroborreliose

Sykdommer i sentralnervesystemet Inflammatoriske sykdommer Infeksjoner Sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen Skader, forgiftninger og mangelsykdommer Svulster Demens Parkinsons sykdom Epilepsi Hodepine Sykdommer i det perifere nervesystemet (PNS)

Sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen Hjerneslag – apoplexia cerebri Samlebetegnelse for alle plutselige, fokalnevrologiske utfall som skyldes blodstrømsforstyrrelser i hjernen. 2 hovedårsaker: Akutt iskemi - hjerneinfarkt (ca 85%) Arteriell intracerebral blødning (ca 15%) Rammer ca 15 000 personer i Norge pr år. Ca 5500 dør av hjerneslag hvert år. 1/3 avhengig av hjelpemidler etter et år.

Skader i hjernen kan påvirke motorikken: Pareser = nedsatt kraft Legg merke til at de motoriske banene (”pyramidebanen”) krysser slik at symptomene oppstår på motsatt side Ved hjerneslag kan vi se parese (nedsatt kraft) og hyperrefleksi pga manglende hemming av refleksene

Akutt iskemi Trombe eller embolus Embolus er frittflytende og stammer oftest fra trombe i: Arteriene til hjernen (arteria carotis communis/interna og arteria vertebralis) – ca 50% Venstre hjertehalvdel – ca 25 % Mindre arterier (i hjernen) – ca 25 %

Akutt iskemi Nerveceller tåler kun få minutter hypoksi og lengre hypoksi gir celledød og infarkt. Kortvarig hypoksi ses når tromben eller embolusen løses opp og blodstrømmen gjenopptas. Kortvarig hypoksi gir forbigående utfall – transitorisk iskemisk anfall – TIA (normalisert innen 24 timer).

Trombe – laget i arterie inne i hjernen

Embolus – kommer med blodstrøm. Typisk fra store arterier på halsen.

Hjerneinfarkt : ofte småblødninger i infarktet (”reperfusjonsblødninger”)

Gammelt hjerneinfarkt: Henfall av hjernevevet med dannelse av et hulrom. Hvilken arterie? Hvilke symptomer?

Utfall ved hjerneslag Armparese 70-85 % Benparese 65-75 % Facialisparese 60-70 % Sensibilitetsforstyrrelser 30-50 % Afasi 20-25 % Koordinasjonsforstyrrelser 10-30 % Facialisparese, Armparese, Språkforstyrrelse og utydelig Tale = FAST (favner 85%) www.legemiddelhandboka.no

Små infarkter som kan svekke funksjonen til de områdene de affiserer – for eksempel ved vaskulær demens

TIA Fokalnevrologiske utfall som forsvinner innen 24 timer. TIA er et alarmsymptom – tromben eller embolusen kan unngå å løses opp neste gang → infarkt og permanente nevrologiske utfall.

Arteriell intracerebral blødning 2 hovedårsaker til hjerneslag: Akutt iskemi (ca 85%) Se tidligere slides. Arteriell intracerebral blødning (ca 15%) Blødning gir opphevet blodstrøm distalt for blødningsstedet som fører til iskemi med hypoksi. Blødningen kan gi mekanisk skade (trykk og disseksjon inn i ventrikkelsytemet)

Arteriell intracerebral blødning Mer dramatisk sykdomsbilde og høyere dødelighet enn akutt iskemi (trombe/embolus). Nesten halvparten dør den første måneden. MEN, mange nevroner er ikke permanent ødelagt og funksjonene kan bedres betraktelig.

De vanligste lokalisasjonene til intracerebrale blødninger: A: Subkortikal B: Striatum C: Thalamus D: Pons E: Cerebellum www.tidsskriftet.no

Hjerneblødning

Risikofaktorer for hjerneslag Aterosklerotisk sykdom: stenoser pga aterosklerose i hjernens kar kan gi tromber Embolier pga trombemasser i stenoser / plakk i store arterier Risikofaktorer er de samme som for aterosklerose generelt (hyperlipidemi, tobakksrøyk, hypertensjon, dibetes mellitus++)

Risikofaktorer for hjerneslag Hypertensjon: Aterosklerose Utposninger i veggen av små arterier – mikroanurismer – som kan sprekke Diabetes mellitus: spesielt økt risiko for hjerneslag Atrieflimmer: Trombedannelser i venstre forkammer som er en viktig embolikilde (Marevan®)

Diagnose av hjerneslag Klinisk vurdering og billedundersøkelser Klinikk: Pareser, eks sentrale halvsidige pareser Føletap Kognitive utfall som afasi, apraksi eller neglekt Autonome forstyrrelser som urininkontinens FAST (Fjes, Arm, Språk, Tale) Utfall avhenger av hvilken arterie som er affisert 113

Diagnose av hjerneslag Billedundersøkelser: CT eller MR påviser akutt iskemi eller arteriell intracerebral blødning Ultralydundersøkelser av store arterier på halsen kan påvise embolikilde (arteria carotis communis) EKG kan påvise atrieflimmer som mulig embolikilde

CT funn ved hjerneslag: Infarkt – Normal - Blødning I akuttfasen vil CT være normal – det tar tid (timer – dager) før en ser infarkt på CT. Derfor vil en normal CT brukes til å utelukke blødning. uwmedicine.washington.edu

Behandling ved hjerneslag Ved iskemi (trombe/embolus): Trombolyse (jfr hjerteinfarkt). Innen 3-4,5 timer. Blødningsfare. Blodplatehemmer som acetylsalisylsyre (Albyl E ®) Rehabilitering – viktigste tiltak. Bør igangsettes raskt etter diagnose. Slagenheter – har personell (tverrfaglig) med spesiell kompetanse → Redusert dødelighet og bedre langtidsprognose. Ved blødning kan kirurgi være aktuelt

De viktigste kontraindikasjonene til trombolyse er: Ukjent tidspunkt for sykdomsdebut eller behandlingsstart etter 4,5 timer Cerebral CT som viser intrakraniell blødning Kjent AV-malformasjon, aneurisme eller svulst i hjernen Tidligere hjerneblødning Systolisk blodtrykk > 185 mm Hg eller diastolisk blodtrykk > 110 mm Hg før behandlingsstart. (i.v. blodtrykksbehandling kan gis for å nå blodtrykksmålet) Krampeanfall ved sykdomsstart (trombolyse kan vurderes hvis fokale utfall påvises før krampene eller der det påvises sirkulasjonsforstyrrelse ved CT perfusjon/angio) Blodglukose < 2,8 mmol/l eller > 22 mmol/l Blødningstendens eller pågående antikoagulasjonsbehandling (i praksis gis ved de fleste sykehus trombolyse ved pågående antikoagulasjon hvis INR < 1,8) Nye antikoagulerende midler. Her er det sparsomt med erfaringer, men anbefalingene er for dabigatran: Trombolyse bør ikke gis dersom APTT eller INR er økt eller det er < 6 timer fra tablettinntak. For rivaroksaban og apiksaban: Trombolyse bør ikke gis hvis det er < 6 timer fra tablettinntak. INR og APTT er til liten nytte i vurderingen Større kirurgi eller traume de siste 21 dager Traumatisk hjertemassasje siste 10 dager Legemiddelhandboka.no

Andre akutte behandlingstiltak Mål: Unngå nevronskade. Middel er å holde følgende stabilt: Blodsukker (glukose eller insulin) Blodtrykk (væskeinfusjon eller medisiner) Temperatur (paracetamol) Forebygge andre komplikasjoner, for eksempel Urinretensjon / infeksjon: kateter Svelgvansker som kan gi lungebetennelse: sonde

Forebygging av hjerneslag Aterosklerose: Mosjon, vektnedgang, kosthold og røykestopp. Hypertensjon, diabetes mellitus og høyt kolesterol kan behandles med medikamenter. Ved tromber og embolier: Acetylsalisylsyre Kirurgi ved tromber i halsarterier Warfarin ved atrieflimmer

Akutt subaraknoidalblødning (SAH) Spontan arteriell blødning mellom den innerste hjernehinnen (pia) og den midterste hjernehinnen (arachnoidea). Skyldes vanligst en sprekk i et aneurisme på en av hjernens store arterier. Aneurismene skyldes sannsynligvis en medfødt svakhet i blodåreveggen.

Akutt subaraknoidalblødning Gir rask økning i trykket i kraniet som kan føre til hjernetamponade og død. Blodet irriterer hjernehinnene og dette gir nakkestivhet og hodepine (”pistolskudd”). Blødningen kan trenge inn i hjernevevet. Kan indusere spasmer i kar med infarkt. Kan gi hydrocephalus (utvidelse av ventrikkelsystemet).

Klinikk ved SAH Akutt, voldsom hodepine Kvalme, lysskyhet og redusert bevissthet Nakkestivhet Sjelden fokale nevrologiske utfall CT / MR påviser blod i subaraknoidalrommet Spinalpunksjon viser blodig spinalvæske Angiografi kan bekrefte blødningsstedet

CT funn ved SAH www.aafp.com

Behandling ved SAH Rask transport til sykehus Redusere trykket i skallen: Hyperventilasjon og mannitol (sukkermolekyl) Drenasje av spinalvæske ved hydrocephalus Hindre karspasmer med Ca²+ blokker Stoppe blødning med klips eller coil

Coiling ved SAH www.emoryhealthcare.org

Herniering: Ved økt trykk i skallen kan hjernevev eller lillehjernevev presses ned mot ryggmargen. Herniering (transtentorial) gir klem på 3.hjernenerve som gir ulik pupillestørrelse. Videre kan det gi klemskader og blødninger i pons. Herniering av lillehjernen kan være dødelig pga press mot viktige sentra for regulering av respirasjon og sirkulasjon i hjernestammen.

Sykdommer i sentralnervesystemet Inflammatoriske sykdommer Infeksjoner Sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen Skader, forgiftninger og mangelsykdommer Svulster Demens Parkinsons sykdom Epilepsi Hodepine Sykdommer i det perifere nervesystemet (PNS)

Demens Funksjonssvekkelse av intellekt, hukommelse, følelsesliv og personlighet (kognitiv svikt) som følge av strukturell eller biokjemisk endring i hjernen. Symptomene skal gå ut over arbeid og / eller sosiale liv og vare utover 6 mnd. Skyldes Degenerative lidelser – Alzheimers sykdom (ca 70%) Vaskulær lidelse – vaskulær demens (ca 20%) Andre sykdommer (tumor, forgiftninger ++,ca 10%).

Alzheimer sykdom Klinisk: Økende hukommelsessvikt Personlighetsendring Nedsatt tankeevne Tester: Mini Mental Status test (MMSE-NR), tiordtest og klokketest http://www.nordemens.no/ViewFile.aspx?itemID=1490 http://www.aldringoghelse.no/ViewFile.aspx?itemID=1485 MR kan gi verdifull informasjon om ev. atrofi av hippocampus som er en indikator på Alzheimers sykdom

Alzheimer sykdom Behandling: Psykososial behandling Medikamentell. Stabilt, oversiktlig og funksjonelt bomiljø Medikamentell. Antikolinesteraser ved mild og moderat Alzheimer. Memantin, en NMDA-reseptorantagonist, ved moderat til alvorlig grad av Alzheimers sykdom og vaskulær demens 20-50 % har effekt.

Vaskulær demens Utbredte aterosklerotiske stenoser → moderat kronisk iskemi i hjernen. Svekket funksjon og tap av nevroner. I tillegg mange små trombotiske infarkter. I sum: Gradvis svekkelse av flere hjernefunksjoner, særlig de kognitive. Dette kalles vaskulær demens, eller multiinfarktdemens

Vaskulær demens – symptomer og funn Kognitiv svikt – spesielt redusert korttidshukommelse. I mindre grad påvirket språk, praktiske ferdigheter og dømmekraft enn ved Alzheimers sykdom. CT / MR kan vise små infarkter. Blandingsformer med andre typer demens er vanlig.

Vaskulær demens - behandling Blodplatehemmer (Albyl E®) er viktig for å forebygge infarkt. Annen demensbehandling rettet mot for eksempel: Angst / uro Søvnforstyrrelser Psykoser, depresjoner Sosial tilrettelegging

Sykdommer i sentralnervesystemet Inflammatoriske sykdommer Infeksjoner Sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen Skader, forgiftninger og mangelsykdommer Svulster Demens Parkinsons sykdom Epilepsi Hodepine Sykdommer i det perifere nervesystemet (PNS)

Parkinsons sykdom Nevrodegenerativ sykdom med gradvis tap av dopamin (substantia nigra) som er viktig for regulering av muskelbevegelser (”basalgangliesykdom”) 1% av >60 år gamle. Skjelving, ufrivillige bevegelser Rigiditet (tannhjulmotstand) Vansker med å starte bevegelse Balanseproblemer

Parkinsons sykdom Demens ses hos 40 – 70 % Diagnosen stilles klinisk MR for å utelukke andre årsaker Behandling Levodopa (”on-off ” fenomen med årene) Enzymhemmere (holder jevnt nivå dopamin) Kirurgi med implantasjon av elektroder

Parkinsonisme kan sees ved bruk av antipsykotika og kan opptre ved cerebral arteriosklerose og nevrodegenerative sykdommer Dette er altså ikke parkinsons sykdom men deler de samme symptomene og funn som parkinsons sykdom

Sykdommer i sentralnervesystemet Inflammatoriske sykdommer Infeksjoner Sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen Skader, forgiftninger og mangelsykdommer Svulster Demens Parkinsons sykdom Epilepsi Hodepine Sykdommer i det perifere nervesystemet (PNS)

Epilepsi Tendens til gjentatte og uprovoserte epileptiske anfall 0,7 % av befolkningen Barn: Fødselsskader, medfødte nevrologiske sykdommer Voksne: Skader og svulster Eldre: Cerebrovaskulære sykdommer og nevrodegenerative sykdommer 25-35 % ingen forklaring

Epilepsi Utløsende årsaker: Søvnmangel, alkohol / abstinens, hypoglykemi, fotostimulering, stress ++ Typer Generaliserte: Bevissthetstap og / eller alvorlige motoriske utfall (eks atoni, GTK, absenser) Fokale: Kroppsdel og / eller redusert bevissthet (eks rykninger, automatisering) Status epilepticus – vedvarende anfall i serie. Krever sykehusbehandling

EEG – måler aktivitet i hjernen

Generalisert - Fokale

Epilepsi Behandling Medikamentell: Antiepileptika. 80% blir anfallsfrie. Forsøke seponere etter noen år. Førerkort (1 års anfallsfri OK) Under anfall: Beskytte pasienten mot skader Status epilepticus (og kramper generelt) kan behandles med benzodiazepiner. Post-iktal fase: Tretthet og forvirring etter anfall.

Sykdommer i sentralnervesystemet Inflammatoriske sykdommer Infeksjoner Sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen Skader, forgiftninger og mangelsykdommer Svulster Demens Parkinsons sykdom Epilepsi Hodepine Sykdommer i det perifere nervesystemet (PNS)

Hodepine 40 % opplever hodepine før 7 års alder 75 % før 15 års alder Ca 1/10 vil oppleve kraftig hodepine hvert år Typer Tensjonshodepine Migrene Trigeminusnevralgi Andre (klasehodepine, legemiddelutløst, alvorlig sykdom) Blanding / kombinasjonshodepine

Tensjonshodepine ”Spenningshodepine”, ”stresshodepine”, ”muskelhodepine” Spenning i hode-og nakkemuskulatur Relatert til fysisk / mentalt stress Øker på utover dagen Stramt bånd eller klem over tinning, panne event nakke-og skuldersmerter Avspenning, massasje – underliggende? Medikament (paracetamol, NSAIDs ved behov)

Migrene Anfallsvis, halvsidig pulserende hodepine Anfall varer timer – få dager (4-72 t) Skyldes endret karsammentrekning i hjernens blodkar Hyppigere hos kvinner, 16% mot 8% av menn Utløsende årsaker (mat, stress, hormoner) Med og uten aura (=nevrologiske utfall før hodepinen). Aura er kortvarig (<1 t).

Migrene Behandling Lett absorberbare legemiddelformer (f.eks. brusetabletter, nesespray) eller rektal administrasjon, da absorpsjonen etter peroralt inntak kan være nedsatt ved migreneanfall Paracetamol eller NSAIDs forsøkes først Triptaner – virker karsammentrekkende og sannsynlig smertestillende direkte i hjernen. Forebygging kan være aktuelt: Betablokker eller andre

Sykdommer i sentralnervesystemet Inflammatoriske sykdommer Infeksjoner Sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen Skader, forgiftninger og mangelsykdommer Svulster Demens Parkinsons sykdom Epilepsi Hodepine Sykdommer i det perifere nervesystemet (PNS)

Sykdommer i det perifere nervesystemet (PNS) Perifere nerver: motoriske fibre, sensoriske fibre og autonome fibre Nevropati: skade / sykdom i perifere nerver Motoriske: pareser, paralyse Sensoriske: redusert sensibilitet for berøring, smerte, leddsans. Nedsatte reflekser.

Sykdommer i det perifere nervesystemet (PNS) Polynevropati: Symmetrisk nevropati, typisk i begge bena først, siden i armene. Diabetesnevropati Kronisk alkoholisme Stoffskiftesykdom Gir redusert sensibilitet Gangforstyrrelser, ustøhet Sår – smerteløse (sten i sko, gnagsår etc) Begynner distalt

Sykdommer i det perifere nervesystemet (PNS) Mononevropati – en nerve er skadet, eks karpaltunnelsyndrom Smerter, prikking, ”sovende hånd” 1.-3.finger – n. medianus Kan kreve operasjon i håndleddet

Sykdommer i det perifere nervesystemet (PNS) Skiveprolaps – nucleus pulposus bryter frem gjennom annulus fibrosus og trykker på nerverot (laterale) eller ryggmarg (sentrale) 3000 opereres for prolaps i Norge hvert år Fra symptomfrie til alvorlige –Alarmsymptomer Spontan bedring Konservativ behandling, smertestillende Operasjon må vurderes ved sterke smerter og pareser

Prolaps - lateralt

MR - prolaps