Psykotiske lovbrytere i grenseland mellom psykiatri og kriminalomsorg Loen 27. april 2015 Karl Heinrik Melle

Disclaimer Arbeidet hele yrkeskarrieren i Trøndelag, nå tilbake som overlege Arbeidet stort sett med sikkerhets- og akuttpsykiatri Arbeidet inn mot Trondheim fengsel Engasjert meg i rettighetene til gruppen ”de plagsomme”/”grønt kort” Leser daglig rettspsykiatriske erklæringer Leser flere ganger i året erklæringer som indikerer betydelig offentlig svikt. Hvorfor endte de opp som lovbrytere? Uflaks? Ukunne? Ufagliglighet? Uetterrettelighet? ?

Fagetisk utgangspunkt Du skal ikke utsette andre for en behandling du selv ikke kunne tenkt deg i tilsvarende situasjon Pragmatisme på andres vegne er en farlig vei å gå

Bakteppe

Balanse mellom tiltak Sivilrett Strafferett

Dagens situasjon I Psykisk helsevern sine muligheter til å holde lovbrytende psykisk syke person innlagt over tid er stadig mindre En liten gruppe psykisk syke pasienter foretar en rekke lovbrudd, der dagens sivil- og strafferettslige tiltak synes utilstrekkelige ”psykotisk” etter strl § 44 uten at straffeloven § 39 er aktuell ”alvorlig psykisk lidelse…” etter strl § 56 c men som (bare periodevis) fyller kriteriene for tvungent psykisk helsevern Det synes å være en økende tendens til å ha psykisk syke og soningsudyktige personer i varetekt eller fengsel Denne gruppen har en høy morbiditet og mortalitet

Dagens situasjon II Det synes å være en økende tendens til å ha psykisk syke og soningsudyktige personer i varetekt eller fengsel Denne gruppen har en høy morbiditet og mortalitet

Danmark Norge Anbringelsesdom er ikke B. Behandlingsdom Dom til tvungent psykisk helsevern/ tvungen omsorg -

Eksempel ”fribillettlovbrytere” - MAS Er det noe galt med de norske utilregnelighetsreglene? eller Mangler vi adekvate sivilrettslige forebyggende tiltak eller adekvate strafferettslige særreaksjoner? Det som er åpenbart er at rettstilstanden etter lovendringene i Psykisk helsevernloven og Straffeloven bryter med den alminnelige rettsfølelsen

Tidskrift for DNLF 26. august 2004

Tidskrift for DNLF 8. april 2011

Om Behandlingen af sindssyge Forbrydere Side 6: ”Det værste Onde, der følger af en mangelfuld retspsykiatrisk Sagkyndighed er naturligvis det, at et ikke ringe Antal sindssyge Lovovertrædere kommer ind paa Strafanstalterne. Herved voldes nemlig en dobbelt Skade; for det første lider de dømte et uretfærdigt Onde, og for det andet forfeiler Staten sit Maal; thi Stratfeanstalten er intet virksomt Beskyttelsesmiddel denne Slags Lovovertrædere.” De to neste avsnitt er støtteargument: Det er lidelsens lengde som avgjør når de bør løslates ikke straffens utløp. Argumentet også kan brukes vedrørende tilregnelige men er mye mer gyldig ved utilregnelige, Politilæge Paul Winge, Kristiania, Det Steenske Bogtrykkeri, 1894

Psykiatri – et fag i identitetskrise?

Fag i identitetskrise I Hovedfokus over tid har vært organisering, rettigheter m.m. og ikke faglig innhold Akuttpsykiatri er det området som får belastningen om den idealiserte verden ikke fungerer Mindre og mindre handlingsrom på akuttposter med øyeblikkelig hjelps-plikt som følge av mindre og mindre senger som reelt sett fungerer avlastende

Fag i identitetskrise II Lovendringene i 1999 og 2004 har gitt mindre og mindre rom for tvang som er vitenskapelig dokumentert mer rom for tvang ”i det godes hensikt” Ineffektiv behandling et system med kontinuitetsbrudd og administrering av pasienter ulike fagfolk har ansvar for pasienten i gode og dårlige faser alt dette svekker autonomi og egenmestring

Hvor beveger faget seg hen? Er diagnostikk i økende grad strategisk? Det skapes inntrykk av pseudoetiologisk diagnostikk ICD-10 er ingen lærebok Diagnostikk rundt rusutløst psykotisk gir assosiasjoner til 80-tallet Da: Reaktiv psykose, reaktiv psykose, reaktiv psykose, osv. når kronisk. … så schizofreni Nå: rustuløst psykotisk, rustuløst psykotisk, rustuløst psykotisk, osv. når kronisk. … så schizofreni

Aktuelle problem ved sakkyndigarbeid Manglende etterrettelighet fra flere parter Strategiske lovbrytere Strategiske advokater Strategisk journalføring fra helsevesenets side Manglende respekt for menneskerettigheter Manglende respekt for rettspsykiatrisk sakkyndighet

Behandler vi folk forskjellig? Behandles lovbrytere annerledes innen psykisk helsevern enn andre? Er grensen for å bli holdt tilbake i sykehus og få adekvat behandling høyere? Hvorfor? Finnes det noen hjemmel for denne forskjellsbehandlingen?

Hvilke pasientgrupper er dette? Personer i varetekt og under soning som kan være psykotisk I behov av en adekvat utredning og behandling De ”plagsomme” I behov av en lovendring De psykotiske som begår alvorlig kriminalitet I behov av adekvat behandling

NRK.no 2. februar 2014

De ”plagsomme” Alle snakker om det men ingen gjør noe… Eller?

Aftenposten 26. september 2013

De psykotiske som begår alvorlig kriminalitet I Problemstilling: Ved tiltale om dom til tvungent psykisk helsevern, hvorfor sitter personer i varetekt frem til dommen er rettskraftig?

Hva taler imot denne praksisen? Bare faglige, etiske, organisatoriske og økonomiske grunner De er psykotisk og sitter i fengsel over tid Varetekt er ikke et godt tilbud til psykotiske personer De utgjør en klar stressfaktor for andre innsatte i fengsel Prognosen forverres på gruppenivå ”Fit to stand trial” - problematikk Hensynet til fornærmede, pårørende og etterlatte

Hva taler for denne praksisen?

N-015 Varighet av ubehandlet psykose (VUP) Definisjon av indikatoren Varighet av ubehandlet psykose (VUP) i antall uker ved første episode ikke-affektiv psykose (F 20-29 ICD-10).Indikatoren uttrykker den gjennomsnittlige (mean) og median varigheten av ubehandlet psykose hos alle pasienter med diagnosene F 20-29 som har fått startet adekvat behandling i rapporteringsperioden (ved første episode ikke-affektiv psykose)

Hva avgjør prognosen ved rusutløst psykotisk tilstand? Diagnosen etter ICD-10 eller lidelsen? VUP Hvem har best prognose? Rusutløst psykotisk lidelse med schizofrene symptom Schizofreni med skadelig bruk/avhengighet av rusmidler

De psykotiske som begår alvorlig kriminalitet II Problemstilling: Etter dom til tvungent psykiske helsevern, er helsevesenet rollen sin bevisst?

NRK Buskerud 8. mars 2015

Er prognosen forskjellig for rettspsykiatriske og allmennpsykiatriske pasienter? Hvorfor lykkes behandling etter kapittel 5 tilsynelatende så bra? Er det kjennetegn ved lovbryteren? Har lovbryteren en annen type schizofreni? Er det kjennetegn ved behandlingen? struktur, kontroll, kontinuitet, tid? Er det kjennetegn ved forventning til den dømte? Forensische Patienten und Patienten der Allgemeinpsychiatrie, T. Lincoln, S. Hodgins et al,, Nervenarzt 2006, 77:576 - 586

Tre tema omtales samtidig - holdes de adskilt? Utilregnelighetsregler Særreaksjoner Den mistenkte lovbryterens utrednings-, behandlings- og ivaretakelsesbehov

Postulat fra en kollega med ØH-ansvar Dersom en person er soningsdyktig er personen tilregnelig eller var det: Dersom en person er tilregnelig så er personen soningsdyktig

Det sitter flere alvorlig sinnslidende i fengsel og forvaring nå enn før - I Udiagnostiserte Uenighet rundt diagnostikk Frivillig med og uten medikasjon da de foretrekker fengsel foran sykehus På tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold med frivillig medikasjon På tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold med gyldig vedtak om tvangsbehandling

Det sitter flere alvorlig sinnslidende i fengsel og forvaring nå enn før - II Hvilke kriterier avgjør hvor de skal være? Hvem skal avgjøre hvor de skal være?

To ulike alternativ ved innleggelser fra fengsel Varetekt Den mistenkte lovbryterens utrednings-, behandlings- og ivaretakelsesbehov? Utilregnelighetsregler? Soning Den dømte lovbryterens utrednings-, behandlings- og ivaretakelsesbehov? Særreaksjon?

Varetekt

Varetekt I Personen er da siktet eller tiltalt i en straffesak Ikke uvanlig at personen er i krise Ikke uvanlig at dette er første møte med psykisk helsevern Ofte vet ikke fengselspoliklinikken om personen

Varetekt II Personen kan være psykotisk Rettssikkerhetsmessig et viktig poeng som bør utredes Personen kan være suicidal Psykisk lidelse Betinget suicidalitet Hvordan gi tilbakemelding om det siste til politi/påtalemyndighet?

Den mistenkte lovbryterens utrednings-, behandlings- og ivaretakelsesbehov

Spesielle problemstillingene? Simulerer eller aggraverer personen? Hvordan finne det ut? Kan helsevesenets journalføring og tiltak være et rettssikkerhetsproblem for den mistenkte lovbryteren?

Soning - spesielle problemområder

Spesielle problemstillinger Symptomutforming og atferd i fengsel Rusutløst psykotisk og maniske tilstander Antipsykotisk behandling i fengsel Observasjon må påregnes Gjentatte innleggelser Fordommer

Symptom og atferd i fengsel Hvordan forstå atferdsforstyrrelser i fengsel? Isolasjon? Rus? Manipulasjon? Psykotisk? Sikkerhetscelle

Mani og fengsel Olje og vatn

Observasjon må påregnes Rusutløst psykotisk er etter norsk straffelov er ulik ICD-10 Tilstanden skal gå over av seg selv Etter dagens rettstilstand innen 3-4 uker Består den over 4 uker betyr det at personen kan finnes utilregnelig Hva med? Rusmiddelkontroll Antipsykotisk medikasjon

Antipsykotisk behandling i fengsel Om noen velger å behandle en psykotisk person i fengsel krever det Tett oppfølgning Klare retningslinjer for hva som skal skje om personen utvikler en postpsykotisk depresjon Må anses som høyrisikogruppe for suicid Hva var det påklagede forholdet?

Er gjentatte innleggelser et problem? Lav terskel inn, lav terskel ut Gjentatte innleggelse kan fungere godt Trykkventil for den innsatte og de ansatte Reduserer faren for fastlåsthet/suicidalitet Gir opplevelse av økt handlingsrom Øker muligheten for presisjon i diagnostikk Krever lite ressurser

karl.melle@stolav.no