Inntektssystem for spesialisthelsetjenesten Presentasjon av forslag i Stortingsmelding nr. 5 (2003-2004)

Sykehusreformen av 2002 Spesialisthelsetjeneste med to nivåer: RHF med ”sørge for-ansvar” Utførende nivå: offentlige og private sykehus, private spesialister, private laboratorier og røntgeninstitutter ”Sørge-for-ansvaret” innebærer ansvar for å tilby befolkningen sykehustjenester og andre spesialisthelsetjenester.

Utvikling av finansieringsordningene Sykehusreformen innebar ingen større endringer i finansieringen av spesialisthelsetjenestene. Hagen-utvalget (februar - desember 2002) NOU 2003:1 Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten Alminnelig høring 125 høringsuttalelser

Dagens pengestrømmer RTV RHF Off. sykehus Staten Off. poliklinikker Private sykehus Priv. spesialister Off. poliklinikker Lab/røntgeninst. Off. sykehus Takster Basisbevilgning og aktivitetstilskudd (ISF) Rammetilskudd og/eller aktivitetstilskudd Rammetilskudd + aktivitetstilskudd

* Inkl. regionsykehustilskuddet Inntektsgrunnlag 2003: 56,8 mrd Dagens pengestrømmer * Inkl. regionsykehustilskuddet

Mål for inntektssystem og vurderingskriterier for modellvalg God tilgjengelighet til tjenester av god kvalitet uten unødig venting Likeverdig behandlingstilbud (geografisk og mellom pasientgrupper) God styring med omfang og sammensetning av tjenestetilbudet Kostnadseffektivitet – en gitt aktivitet til lavest mulig kostnad Legitimitet – dvs. enkelt, forståelig og forutsigbart Politisk målsetting om at <<penger skal følge pasienten>>

Valg av hovedinntektsmodell for RHF To nivåer: stat – RHF og RHF – helseforetak Motstridende hensyn må avveies Tre alternative modeller: Ren rammefinansiering Dagens blandingsmodell videreutvikles Toppfinansiering Hagenutvalgets flertall støttet aktivitetskravmodellen Hagenutvalgets mindretall støttet blandingsmodellen Høringsinstansene: de fleste støttet blandingsmodellen

Modell med rammefinansiering ( – 1997) Fordeler Bygger opp under helhetlig ansvar for RHF Prioriteringsnøytral Enkel å administrere Legger til rette for likeverdig inntektsfordeling God kostnadskontroll Ulemper RHF bærer all økonomisk risiko ved overskridelser av budsjett. Svake økonomiske insentiver til effektiv ressursutnyttelse og økt aktivitet Sterk grad av rasjonering og lange ventetider Kommentarer til fordeler: Prioriteringsnøytral fordi marginalinntekt er lik null for alle pasienter. Kommentarer til ulemper: Fordi RHF bører økonomisk risiko, vil de ventelig være tilbakeholdne med å aktivitetsfinansiere sykehusene/helseforetakene.

Vurdering av rammefinansieringsmodellen (forts.) Rammefinansiering av ”sørge for-nivået” bl.a. i Sverige og Danmark Ot.prp.nr. 63 (2002-2003): rett til behandling Pasienter uten rettigheter kan komme dårligere ut Bedre aktivitetsdata Konklusjon: Rammefinansiering av RHF foreslås ikke Danmark og Sverige: Landstingene og amtene er bedre rustet til å bære økonomisk risiko knyttet til å aktivitetsfinasiere sykehsu pga. beskatningsrett og fordi de forvalter flere sektorer. En rammefinansiering av RHF vil sannsynligvis føre til at RHF vil rammefinansiere foretakene/sykehusene. Ot.prp. Nr. 63: Her foreslås det at pasienter med rett til behandling skal få individuell tidsfrist for behandling. Dersom den overskrides kan RTV skaffe behandling et annet sted, mens RHF må betale. Det gir RHF et sterkt økonomisk insentiv til å prioritere disse pasientene, også innenfor rammefinansiering. Ulempen er at rammefinansiering kan gå ut over pasienter uten rett til behandling. Disse utgjør omtrent halvparten av pasientene.

Argumenter for statlig risikodeling Behandlingsbehov er ikke en vel definert størrelse Aktivitetsbasert finansiering av HF medfører økonomisk risiko for RHF Øyeblikkelig hjelp-pasienter utgjør 2/3 av alle innleggelser Fritt sykehusvalg og rett til helsehjelp  svekket styringsmulighet

Dagens blandingsmodell (ISF og basisbevilgning) Fordeler: Bedre risikodeling mellom RHF og stat enn rammefinansiering Legger til rette for aktivitetsfinansiering av helseforetak Insitamenter til å kartlegge kostnader og identifisere og fjerne flaskehalser Ulemper For svak kostnadskontroll Fare for uønsket vridning i pasienttilbudet Komplisert ordning Konklusjon: Blandingsmodellen må justeres og videreutvikles

Argumenter for å sette ned ISF-satsen - Behovet for sterk stimulans til videre vekst er redusert - Mulig overkapasitet på enkelte områder - Behov for økt styring med sammensetning og omfang av tjenestetilbudet Videreutvikle ISF: Bl a slik at psykiatrisk behandling kan inkluderes. Mindre behov for vekst: Har hatt betydelig vekst i pasienttilbud og har fått kortere ventetider. Behov for økt styring: En bedre balanse mellom ISF og basisbevilgning vil understøtte dette. Mulig overkapasitet: Kan medføre ønske om å utløse refuajson ved å behandle pasienter med mindre alvorlige lidelser med liten medisinsk nytte eller ”holde på pasienter” som bør gå til primærhelsetjenesten. Dersom marginalkostnaden er lavere enn ISF-refusjonen, vil det kunne lønne seg økonomisk. Prioriteringseffektivitet: Ressursene kunne muligens vært anvendt bedre på for eksempel psykiatri, rehabilitering og habilitering.

Modell med aktivitetskrav og toppfinansiering Stortinget vedtar økonomisk ramme Rammen fordeles etter behovskriterier Omforente aktivitetsnivå for DRG-basert aktivitet Helse-TBU Staten fullfinansierer avtalt aktivitetsnivå (100% stykkpris) Toppfinansiering: 60% av kostnadene for 2% utover avtalt aktivitetsnivå Øvrige aktiviteter rammefinansieres inntil nye klassifikasjonssystemer er på plass

Toppfinansiering - mulige egenskaper Refusjonstak Forenlig med aktivitetsbasert finansiering fra RHF til HF Demper ensidig inntektsfokusering Delmål på andre områder enn DRG Innslagspunktet Mangelfulle aktivitetsmål Usikkert om behandling vil utløse refusjon Konklusjon: Toppfinansieringsmodellen foreslås ikke Refusjonstak: ISF og poliklinikktilskudd avvikles som overslagsbevilgning, noe som kan gi bedre kostnadskontroll. Aktivitetsbasert finansiering fra RHF til HF: 2 %- margin avlaster noe økonomisk risiko og gjør modellen forenlig med aktivitetsbasert finansiering fra RHF til HF. Refusjonstak og delmål på andre områder enn DRG, gjør at modellen er mindre utsatt for uønskede vridningseffekter. Innslagspunktet Modellen er utsatt for spill rundt innslagspunktet, liknende ordning ble avviklet i 1995. Uforutsigbarhet Mangelfulle aktivitetsnivå vil kunne medføre skjønnsmessig praktisering. Lege, avdeling, sykehus, RHF vil ikke vite sikkert om behandling vil utløse refusjon.

Forskning og undervisning Samarbeidsorgan mellom RHF og universiteter fordeler forskningsmidler Vekt på oppnådde forskningsresultater Krav til praksisundervisning i styringsdokumentet Samarbeidsorgan mellom RHF og universiteter fordeler forskningsmidler: I statsbudsjettet for 2004 er det satt av 370 mill kr som skal fordeles av samarbeidsorganene. Dersom RHF ønsker det, kan de sette av mer midler til fordeling via samarbeidsorganet. Vekt på oppnådde forskningsresultater 40 % fordeles med likt beløp til hvert RHF, 60 % fordeles etter oppnådde resultater (doktorgrader og publikasjoner). Krav til praksisundervisning vil bli stilt i styringsdokumentet: Gjelder for helsefagstudenter i grunnutdanning.

Lege- og psykologspesialister med driftsavtale 8-9 pst. av legeårsverkene i spesialisthelsetjenesten Privat avtalepraksis og offentlig polikl. overlapper Behov for tettere samarbeid og mer hensiktsmessig arbeidsdeling Forslag: Heve driftstilskuddet fra 25 % opp mot 40 % av praksisinntektene Stimulere RHF til mer aktiv og styrt bruk av avtalespesialister Legespesialister med driftsavtale utgjør en betydelig andel av legeårsverkene. Viktig at også disse ressursene brukes mot prioriterte oppgaver. Flere legespesialister kombinerer jobb driftsavtale med fast sykehusstilling Privat avtalepraksis og offentlige polikl. er overlappende virksomheter. Tiltak som gjøres innenfor den ene ordningen bør derfor ses i sammenheng med den andre. F eks vil det være vanskelig å innføre ordninger med refusjonstak overfor offentlig poliklinikk, men ikke overfor private spesialister. Behov for tettere samarbeid og mer hensiktsmessig arbeidsdeling mellom privat avtalepraksis og offentlige poliklinikker. Heve driftstilskuddet: trygderefusjonene reduseres tilsvarende Hensikten er å stimulere RHF til mer aktiv og styrt bruk av avtalespesialister ved at de får et større finansielt ansvar. Trygderefusjon skal fortsatt utbetales direkte til legene og psykologene

Kapital – hvordan skal midler til avskrivninger tilføres? Alternativer: 1) Kun gjennom basisbevilgning 2) Basisbevilgning og ISF Forslag Midler til avskrivninger gis gjennom basisbevilgningen (2,9 mrd,kr) 50 % vekt på nåværende fordeling av kapital og 50% vekt på behovskriterier Hagenutvalgets flertall støttet alternativ 1, mens et mindretall støttet alternativ 2. Høringsinstansene var også delt i synet på dette. Begrunnelse for å legge inntekter for å dekke avskrivninger i basisbevilgning: Ansvar for beslutninger knyttet til investeringer er i hovedsak lagt til RHF Ikke ønskelig å øke enhetsprisen i ISF. Det ville motvirke effekten av å redusere ISF-satsen. Unngå for stor omfordeling ved å ta noe hensyn til den faktiske fordelingen av realkapital.

Desentralisering, samhandling og forebygging ISF utvides med desentralisert dialyse- og cellegiftbehandling Poliklinisk takst for pasientopplæring skal gjelde alle pasientgrupper Utvalg for bedre samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten Krav til opplærings- og egenmestringsprogrammer RHF gis overordnet driftsansvar for fødestuer RHF overtar ansvar for syketransport Det er positive resultater fra prøveprosjekter med desentralisert dialysebehandling på Ørlandet, Otta og Alta. Departementet vil derfor gjøre ordningen landsdekkende og permanent. I tillegg vil man supplere med tilsvarende ordning for cellegiftbehandling. Poliklinisk takst for pasientopplæring skal gjelde alle pasientgrupper: Fram til nå har denne taksten kun omfattet astmatikere, diabetikere og pasienter med nyresvikt. Utvalget skal vurdere endringer i rammebetingelsene for å bedre samhandlingen. Utvalget skal legge til grunn hovedtrekkene i dagens funksjonsfordeling. Krav til opplærings- og egenmestringsprogrammer: Dette gjelder forebyggende arbeid. Forslaget om å redusere ISF-satsen vil også kunne bedre de økonomiske forutsetningene for å drive forebyggende arbeid. Departementet vil også stille krav om at RHF skal følge opp registre innen sykdoms- og risikoovervåkning og veilede og samarbeide med primærhelsetjenesten. HD ønsker også å utvikle indikatorer for å kartlegge forebyggingsinnsatsen i spesialisthelsetjenesten. Fødestuer: RHF gis overordnet driftsansvar for fødestuer, men med avtalebasert samarbeid om deling av kostnader og ansvar for personell. Dagens funksjonsfordeling opprettholdes slik at svangerskapskontroll og helsestasjoner fortsatt er kommunenes ansvar. Syketransport (Ot.prp.nr.66 (2002-2003)): RHF får ansvaret, men staten har et finansielt delansvar

Omlegging av poliklinikktakster innen psykisk helsevern Øke effektiviteten i poliklinikkene Legge til rette for samarbeid, nettverksarbeid og forebygging Dagens system: Aktivitetstakst Årsverkstakst Forslag: Økt vekt på aktivitetstakst fra 2005 Poliklinikkrefusjonene til psykisk helsevern utgjør om lag 700 mill. kr. Det antas at dette dekker om lag halvparten av totale kostnader ved poliklinikkene. Takstsystemet består av to taksttyper - årsverkstakst og aktivitetstakst. Årsverkstaksten gir per time pasientrettet poliklinisk arbeid (utført av ansatt i godkjent fagstilling). Den utgjør den største andelen av refusjonene. Aktivitetstakster gis for utførte konsultasjoner. De utgjør 15 pst. av poliklinikkrefusjonene innen BUP og 36 pst. i VOP. Forslag: 50 pst. vekst på aktivitetstakst og 50 pst. vekt på aktivitetsuavhengig takst (årsverkstakst) fra 2005. Forslag er i tråd med tilråding fra Halsteinlirapporten (Sintef Unimed 2002). Rapporten har vært på høring. Et klart flertall av høringsinstansene støtter forslaget.

Poliklinisk laboratorie- og røntgenvirksomhet Diagnose, behandling og etterkontroll Brukes i et riktig omfang Se sammen med øvrig behandling og diagnostisering Dobling i refusjoner siden 1997 Forslag: Redusert trygderefusjon og økt finansieringsansvar for RHF Trygderefusjon gis kun ved kjøpsavtale med RHF Dagens etableringsgodkjenning oppheves og kvalitetskrav innføres Felles kodeverk for laboratorievirksomhet Utbetalingene til off. og privat (poliklinisk) røntgenvirksomhet er doblet siden 1997 I 2004 anslås det at vel 4 mrd kroner av statlige midler brukes på feltet ved trygderefusjoner og driftstilskudd. Redusert trygderefusjon og økt finansieringsansvar for RHF: RHF gis økt finansielt ansvar og mulighet for å planlegge samlet tilbud Det foreslås at trygderefusjon kun gis når det er kjøpsavtale med RHF Dagens etableringsgodkjenning oppheves og kvalitetskrav innføres Trygderefusjonen foreslås utbetalt direkte til utøvende virksomheter RHFs ansvar for prøver rekvirert av allmennleger videreføres Et felles klassifiseringssystem for off. og priv. lab.virksomhet utvikles

Høyspesialiserte tjenester Lands- og flerregionale funksjoner er kjennetegnet med: sjeldne lidelser ofte kostbare investeringer og høy kompetanse Forslag: Tilskudd til lands- og flerregionale funksjoner innlemmes i basisbev. RHF inngår avtaler om finansiering Det utvikles DRG for høyspesialisert behandling RHF inngår avtaler om finansiering: Statlige normerte gjestepasientpriser avvikles for lands- og flerregionale funksjoner. Dvs at RHF avtaler prisene seg i mellom. HD legger til grunn at fem RHF vil ha lettere for å inngå slike avtaler, enn 19 fylkeskommuner. Ved uenighet kan staten avgjøre forutsetningene for det økonomiske oppgjøret.

Fordelingskriterier I Ligner kommunesektorens inntektssystem Kriteriene bør: representere forhold ved befolkningen som påvirker behov være utenfor foretakenes kontroll Valgte kriterier: alder reisetid sosiale kriterier flytting

Fordelingskriterier II Stor støtte for å legge kriterier til grunn Historisk kostnadsnivå som er resultat av tidligere politiske prioriteringer Unngå for stor omfordeling Forslag: 50 % vekt på kriterier 50 % vekt på fordeling i 2003 ”Helse Nord-tillegg” Implementeres gradvis i perioden 2005 – 2009

Omfordelingsvirkninger fra 2003 til 2009 Reduksjon: Helse Sør RHF: minus 2,3 % (247 mill. kr.) Helse Nord RHF: minus 1,2 % (74 mill. kr.) Økning: Helse Vest RHF: pluss 2,3 % (211 mill. kr.) Helse Midt-Norge RHF: pluss 1,6 % (110 mill. kr.) Ingen endring for Helse Øst RHF Tall inkluderer både drift og avskrivninger.

Ekstra plansjer - til bruk ved behov

Mandat for Hagenutvalget (1.februar 2002 - 17.desember 2002) Etablere en enhetlig finansiering som understøtter styringsmodellen Produktiv sektor med høy kvalitet Penger skal følge pasienten Tilrettelegge for utdanning og forskning Bedre samarbeid mellom spesialisttjenesten og annen helsetjeneste Tilrettelegge for god kostnadskontroll Stimulere til utnyttelse av private helsetilbud Finansiering som eventuelt understøtter bestiller- og utførerrollene Stimulere til økt bruk av private sykehus og spesialister Innstillingen har vært på 3 mnd. høring og 125 instanser har uttalt seg

Diagnoserelaterte grupper (DRG) DRG-systemet grupperer sykehusopphold (pasienter) i grupper som er medisinsk og ressursmessig tilnærmet homogene 10 000 Diagnoser 2500 Prosedyrekoder 510 Diagnosegrupper

Dagens blandingsmodell vs. toppfinansieringsmodellen Inntekter (basis+ISF) Innslagspunkt 60% DRG Inn-tekt Tak Basis-inntekt + 2% DRG- poeng Krav