Enkel metode for hendelsesanalyse

Enkel - hendelsesanalyse 1) Besluttet å utføre hendelsesanalyse i PSU Fagsjef medisin og spes.rådgiver: - Gjennomgang av relevant informasjon og dokumentasjon - Utarbeide tidslinje - Gjøre observasjoner og stille spørsmål - Ikke være konkluderende eller formulere tiltak Presentere tidslinje med observasjoner for aktuelt miljø - Avdelingsleder, medvirkende personell, andre - Skape diskusjon om årsaksforhold og forbedringstiltak - Bistå i utforming av forbedringstiltak Videre oppfølging av saksbehandlingen i PSU

Avviksmelding Hendelsesbeskrivelse Fant pasienten i sengen på medisinrunde kl.08.15. Pasienten var ikke kontaktbar og det var ikke tegn til respirasjon. Startet umiddelbart HLR og varslet stans team. Pasienten var operert i høyre ankel med plate og skruer. Hadde smerteproblematikk sent på kvelden og natten. Sykepleier på nattskiftet fikk derfor ordinert smertestillende (oxycontin og oxynorm) per telefon fra vakthavende ortoped. Umiddelbare konsekvenser Pasienten fikk respirasjonsstans og ble resuscitert på avdelingen. Overflyttet til intensiv for videre behandling.

Journalgjennomgang 13/4 Mann, 38 år Tilleggsproblemer: Metatars fraktur etter fall hjemme Tidligere sykdommer: Dystrofia Myotonica Innlegges for avsvelling før opr. Tilleggsproblemer: Respirasjonsvansker Hjertearrytmier Hypersensitiv for sedativa Forsiktighet med opiater 23/4 Kirurgi - ukomplisert 24/4 Finner pas ikke kontaktbar kl 0815 HLR / Stansteam Gjenvinner sinusrytme Overført til med.avd

Dystrofia myotonica: - Ja - Risiko: Nei diagnose tatt hensyn 13.apr 14. – 22.apr 23.apr 24.apr   22/4 14:00 18:39 – 20:45 20:45 (03:00) 08:15 08:20 Innkomst- journal Inn-legges Avsvelling/ observasjon Anestesi- tilsyn Kirurgi Post opr Til post Pas. smerte- påvirket Funnet livløs Stans-team Til Med Int. Opplysninger om Dystrofia myotonica: - Ja - Risiko: Nei diagnose tatt hensyn til mht valg av anestesi 3 timer Mange krevende pasienter Full post men ikke over-belegg Telefonisk ordinering av smertestillende HLR AHLR Mulig risiko ved diagnose ikke omtalt Lav O2 metning dokumentert flere ganger. Ikke kommentert i legejournal Innkomst- journal lest av ort.overlege Ikke journalnotat fra ort.lege i perioden Kommunikasjon mellom anestesi og ortoped? Muntlig presisert cave opiater? Ordinering av Toradol ikke ført på F1 kurve? Ved overflytting ikke kommentert eventuelt sm.stillende Overflyttet til post for tidlig? Uklar spl dok fra 03-08:15 OxyContin 10mg x2 OxyNorm 5mg ved behov. Siste dose kl 03:00 Rask respons av ansatte Etablert sinusrytme m/følbar puls Ikke våken Cave opiater ført i journal Blodgass ikke tatt Uklar forordning og dokumentasjon av opiater

kan ha for sykehusoppholdet. 13.apr 14. – 22.apr 23.apr 24.apr   22/4 14:00 18:39 – 20:45 20:45 (03:00) 08:15 08:20 Innkomst- journal Inn-legges Avsvelling/ observasjon Anestesi- tilsyn Kirurgi Post opr Til post Pas. smerte- påvirket Funnet livløs Stans-team Til Med Int. Opplysninger om Dystrofia myotonica: - Ja - opiatrisiko: Nei diagnose tatt hensyn til mht valg av anestesi 3 timer Mange krevende pasienter Full post men ikke over-belegg Telefonisk ordinering av smertestillende HLR AHLR Risiko nr 1 Pasientens nevrologiske diagnose er dokumentert i innkomstjournal. Denne er lest av ort.overlege dagen etter innleggelse, 14/4, men det er intet journalnotat fra ortopedisk lege frem til operasjonsbeskrivelse 23/4 Det foreligger således ingen dokumentert vurdering av hvilke implikasjoner denne diagnosen kan ha for sykehusoppholdet.

Dette er ikke kommentert i legejournal. 13.apr 14. – 22.apr 23.apr 24.apr   22/4 14:00 18:39 – 20:45 20:45 (03:00) 08:15 08:20 Innkomst- journal Inn-legges Avsvelling/ observasjon Anestesi- tilsyn Kirurgi Post opr Til post Pas. smerte- påvirket Funnet livløs Stans-team Til Med Int. Opplysninger om Dystrofia myotonica: - Ja - opiatrisiko: Nei diagnose tatt hensyn til mht valg av anestesi 3 timer Mange krevende pasienter Full post men ikke over-belegg Telefonisk ordinering av smertestillende HLR AHLR Risiko nr 2 Det er flere ganger dokumentert i sykepleiejournal at pas ligger lavt i O2 metning: 16/4 kl 12.59: 81% på romluft, 93% m/2l O2 kl 20.41: 77% på romluft, 93% m/2l O2 Dette er ikke kommentert i legejournal. Det har i ettertid vist seg at pas. har betydelig søvnapne (komplikasjon til nevrologisk lidelse?). Det er målt O2 metning <50% ved nattlig apne.

13.apr 14. – 22.apr 23.apr 24.apr   22/4 14:00 18:39 – 20:45 20:45 (03:00) 08:15 08:20 Innkomst- journal Inn-legges Avsvelling/ observasjon Anestesi- tilsyn Kirurgi Post opr Til post Pas. smerte- påvirket Funnet livløs Stans-team Til Med Int. Opplysninger om Dystrofia myotonica: - Ja - opiatrisiko: Nei diagnose tatt hensyn til mht valg av anestesi 3 timer Mange krevende pasienter Full post men ikke over-belegg Telefonisk ordinering av smertestillende HLR AHLR Risiko nr 3 Det foreligger journalnotat fra anestesilege 22/4 som beskriver hypersensitivitet for sedativa. Dette notatet er ikke lest av operatør og funn er ikke videreformidlet fra anestesilege før operasjonen

Pasienten ble overlyttet fra PO til post for tidlig? 13.apr 14. – 22.apr 23.apr 24.apr   22/4 14:00 18:39 – 20:45 20:45 (03:00) 08:15 08:20 Innkomst- journal Inn-legges Avsvelling/ observasjon Anestesi- tilsyn Kirurgi Post opr Til post Pas. smerte- påvirket Funnet livløs Stans-team Til Med Int. Opplysninger om Dystrofia myotonica: - Ja - opiatrisiko: Nei diagnose tatt hensyn til mht valg av anestesi 3 timer Mange krevende pasienter Full post men ikke over-belegg Telefonisk ordinering av smertestillende HLR AHLR Risiko nr 4 Pasienten ble overlyttet fra PO til post for tidlig? ”på en mindre hektisk vakt ville han nok blitt liggende på PO til neste dag og cave opiater nedfelt skriftlig”

Mangelfull overlevering fra PO til post. 13.apr 14. – 22.apr 23.apr 24.apr   22/4 14:00 18:39 – 20:45 20:45 (03:00) 08:15 08:20 Innkomst- journal Inn-legges Avsvelling/ observasjon Anestesi- tilsyn Kirurgi Post opr Til post Pas. smerte- påvirket Funnet livløs Stans-team Til Med Int. Opplysninger om Dystrofia myotonica: - Ja - opiatrisiko: Nei diagnose tatt hensyn til mht valg av anestesi 3 timer Mange krevende pasienter Full post men ikke over-belegg Telefonisk ordinering av smertestillende HLR AHLR Risiko nr 5 Mangelfull overlevering fra PO til post. Kontraindikasjon mot opiater ikke videreformidlet fra PO til post. Ikke journalført som cave. Det fremkommer ikke av journal at det ved overflytting fra PO til post ble kommentert hva pas. skulle få/ikke få som smertestillende

Uklar sykepleiedokumentasjon / kommunikasjon 13.apr 14. – 22.apr 23.apr 24.apr   22/4 14:00 18:39 – 20:45 20:45 (03:00) 08:15 08:20 Innkomst- journal Inn-legges Avsvelling/ observasjon Anestesi- tilsyn Kirurgi Post opr Til post Pas. smerte- påvirket Funnet livløs Stans-team Til Med Int. Opplysninger om Dystrofia myotonica: - Ja - opiatrisiko: Nei diagnose tatt hensyn til mht valg av anestesi 3 timer Mange krevende pasienter Full post men ikke over-belegg Telefonisk ordinering av smertestillende HLR AHLR Risiko nr 6 Uklar sykepleiedokumentasjon / kommunikasjon

13.apr 14. – 22.apr 23.apr 24.apr   22/4 14:00 18:39 – 20:45 20:45 (03:00) 08:15 08:20 Innkomst- journal Inn-legges Avsvelling/ observasjon Anestesi- tilsyn Kirurgi Post opr Til post Pas. smerte- påvirket Funnet livløs Stans-team Til Med Int. Opplysninger om Dystrofia myotonica: - Ja - opiatrisiko: Nei diagnose tatt hensyn til mht valg av anestesi 3 timer Mange krevende pasienter Full post men ikke over-belegg Telefonisk ordinering av smertestillende HLR AHLR Risiko nr 7 Ordinasjon av smertestillende skjer telefonisk. Hvilken informasjon ble etterspurt i forbindelse med ordinasjonen?

Saksbehandling i avvikssystemet Årsak: Rutiner/prosedyrer ikke fulgt Tiltak: Diskutert i fagmiljø

Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn Vi anser likevel at selve hendelsen var alvorlig, da det synes å være en tilfeldighet at den ble oppdaget i tide, og at et katastrofalt utfall dermed ble forhindret.  Vår vurdering er likevel  at hendelsen ikke er varslingspliktig.   Vi ser imidlertid alvorlig på den informasjon vi har mottatt, og vi finner at det er nødvendig med tilsynsmessig oppfølgning.

Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn Hva er rutinene for forordning av postoperativ analgesi til pasienter etter ortopediske inngrep? Ble de fulgt i det aktuelle tilfellet? Hvordan formidles forordningene til sengeposten? Hvilke rutiner har man ved ortopedisk avdeling for å sikre utveksling av nødvendig medisinsk informasjon når medikamenter forordnes av vakthavende lege over telefon til sykepleier på sengepost? Har ortopedisk avdeling retningslinjer for oppfølging av pasienter som får opioider på sengepost, og ble de i så fall fulgt i det aktuelle tilfellet? Har ortopedisk avdeling retningslinjer for oppfølging av pasienter med søvnapne post operativt, og ble de i så fall fulgt?