Triage i akuttmottak Hva og hvorfor? Steinar Einvik Overlege Akuttmedisinsk Fagavdeling

Triage Fransk, betyr å sortere Dominique Jean Larry f.1766- d.1842 Sjefskirurg i Napoleons hær fra 1797-1815 Triage basert på skadens alvorlighet, hast og overlevelses-sjanse i stedet for militær rang Triage ble formalisert/satt i system av franskmennene under første verdenskrig

Triage allerede i Romerriket Cæsar og Augustus krigs- erfaring 3-deling av pasientene (de skadde) De som trenger ø.hj. for å reddes De som kan reddes, men ikke trenger ø.hj. De som ikke kan reddes i det hele tatt Augustus 63 f. Kr – 14 e. Kr

Triage i nyere tid Militæret Sivile katastrofer/store ulykker Triage i akuttmottak (fra 1960 -70-årene) Prehospital triage

Bakgrunn

Triage i akuttmottak Initialt 3-nivå systemer, for grov sortering. Stor hastegruppe 2. Senere 5-nivå systemer Slutten av 80-tallet - Ipswich Triage Scale/ National Triage Scale NTS/Australasien Triage Scale ATS Midten av 90-tallet - Canadien Triage and Acuity Scale CTAS, Manchester Triage Scale MTS Slutten av 90-tallet – Emergency Severity Index ESI 2004 – Medical Emergency Triage and Treatment system METTS 2006 – Adaptiv processtriage ADAPT

5-nivå systemer gir bedre sensitivitet og spesifisitet og nedsatt risiko for over- og undertriage

Hvorfor triagere i akuttmottak?

Hvorfor triagere i akuttmottak?

Hvorfor triagere i akuttmottak?

Hvorfor triagere i akuttmottak? Hensikten med triage Oppdage pasienter med alvorlig sykdom så tidlig som mulig slik at dødelighet og sykelighet kan minskes gjennom rask og adekvat medisinsk behandling Sikre at pasientene ikke må vente lenger på første legevurdering enn det som er akseptabelt ut fra et pasientsikkerhetsperspektiv

Logistikk i akuttmottaket Logistikkanalyser viser at det først og fremst er arbeidsmåten og ikke mengden pasienter som er årsaken til køproblematikk og overfylte akuttmottak ”Batchlogistikk” vs ”flødeslogistikk”

”Batchlogistikk” Bygger på at en prosess deles opp i flere trinn – ”ett og ett steg i gangen” Kø oppstår når kapasiteten på et trinn er mindre enn etterspørselen Prosessen tenderer også til å stoppe ved hvert trinn, og det krever koordinering for at pasienten skal komme videre til neste trinn Resepsjon Vente på lab Vente på lege Vente på avd. plass Vente på lege Vente på rtg Legebeslutning

Leger, sykepleiere og pasienter befinner seg atskilt fra hverandre Ved økt pasienttilstrømning starter en vond sirkel med økt kompleksitet i koordineringen minsket produktivitet og økte køer Sykepleierne tvinges til administrativ koordinering fjernes fra direkte pasientarbeid Leger, sykepleiere og pasienter befinner seg atskilt fra hverandre Det utføres mye ikke merverdiskapende arbeid i akuttmottaket innen det tas en beslutning om hvordan pasienten skal tas hånd om Fragmentert prosess

Når vi følger den enkelte pasientens vei gjennom akuttmottaket, så ser vi ikke hvor fragmentert prosessen er. Det oppleves som om pasienten går fra stasjon til stasjon i en logisk rekkefølge. Om vi derimot tenker oss at det er 50 pasienter som skal gjennom de ulike stasjonene samtidig, og at det gjøres en individuell vurdering ved hver stasjon (obs kompetanse, rådspørring), så blir bildet et annet…

Situasjonen for den enkelte pasient blir dermed seende slik ut Rådspørring Undersøkelse Behandling Konvensjo- nell triage Mer lab Lab Innleggelse Overvåkning Sykehistorie Røntgen

Oppfølgningstilsyn(1), 25/11-2009: Tilsynet i 2007 avdekket at de fysiske forholdene og/eller systemet for pasientflyt, ikke var i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Oppfølgingstilsynet viser at dette ikke er endret. Bl.a. må pasienter fortsatt, på grunn av kapasitetsmessige forhold, ofte vente i seng på korridoren i påvente av å komme inn på undersøkelsesrom.

Oppfølgningstilsyn(2) Videre avdekkes at det kan ta lang tid fra triagering er utført til lege tilkalles. Prosedyre for tilkalling og bruk av ekstra legeressurs/bakvakt i akuttmottaket følges ikke opp i praksis

Oppfølgningstilsyn(3) Avvik: St. Olavs Hospital HF har ikke sikret at aktiviteten i akuttmottakene blir tilstrekkelig styrt og evaluert.

”Flödeslogistikk” Motstykket til batchlogistikk er leanbasert flödeslogistikk Leanprinsippet kommer opprinnelig fra den japanske bilprodusenten Toyota Går ut på at RAV og Corolla følger forskjellige produksjonslinjer. Man deler opp pasientstrømmen i ulike prosesser/prosesslinjer som sier noe om hvordan pasienten skal tas hånd om Pasienter med tilnærmet like behov går til et team som har alle ressurser som skal til for å sluttføre prosessen i ett (tilnærmet ett) steg

En slik prosess definerer ikke bare tid til første legekontakt, men også hvor i akuttmottaket pas. bør tas hånd om, initial blodprøvetakning og evt. andre undersøkelser, overvåkningsnivå og tid til omprioritering. Konsekvensen er at behovet for koordinering minsker, dermed frigjøres ressurser til hovedarbeidsoppgaven

Det at ulike yrkesgrupper arbeider sammen i team letter/øker kommunikasjonen og gir muligheter for læringsprosesser i det daglige arbeidet Prosess innskriving a) Prosess innskriving, behandling/overvåkning i akuttmottaket b) Prosess innskriving, behandling på sengeavdeling Prosess triage Prosess hjemsendelse a) Prosess hjemsendelse, mer tidkrevende b) Prosess hjemsendelse, enkel behandling

Triagesystemer – de gamle 5-nivå systemene vs de nye De gamle 5-nivå systemene (konvensjonell triage) Bygger på medisinsk prioritet, men inkluderer flere subjektivt sammensatte variabler som for eksempel ”ser dehydrert ut”, ”er i sirkulatorisk sjokk” Svarer på spørsmålet ”Hvor lenge er det medisinsk forsvarlig at pasienten venter på første legetilsyn?”, men svarer ikke på spørsmålet ”Hvilken prosess løser pasientens problem?”

De nye 5-nivå systemene (prosessbasert triage) Svarer på begge spørsmålene Bygger på måling av fysiologiske parametere etter ABCDE – prinsippet En viss påvirkning av vitalparametrene (VP) gir en viss prioritet - objektiv basis for triageringen Gradering etter VP kompletteres med gradering basert på pasientens sykehistorie (fastlagte kriterier/algoritmer) Den høyeste graderingen av VP eller sykehistorie gir pasientens endelige prioritet samt hvilken prosess pasienten skal tas hånd om etter

METTS Medical Emergency Triage and Treatment System Tatt i bruk januar 2005 Sahlgrenska Leanprinsipp ”One stop shop” Spredning i ventetid på lege blir mindre De lavest prioriterte får lege kjapt og sendes evt. hjem, sk. Fast-track(Sverige, ikke her ennå)

Hvorfor triagere i akuttmottak? Hensikten med triage Oppdage pasienter med alvorlig sykdom så tidlig som mulig slik at dødelighet og sykelighet kan minskes gjennom rask og adekvat medisinsk behandling Sikre at pasientene ikke må vente lenger på første legevurdering enn det som er akseptabelt ut fra et pasientsikkerhetsperspektiv Bidra til bedre pasientflyt selv ved stor pågang av pasienter til akuttmottaket.

Prehospital triage Viktig å triagere pasienten allerede i ambulansen Det vil kunne Gi økt medisinsk trygghet for pasienten (forutsetter bruk av de nye 5-nivå systemene, eks. METTS) Frigjøre en del ressurser i akuttmottaket og bedre pasientflyten da pasienten allerede er triagert v/ankomst Bedre samhandlingen mellom ambulanse og akuttmottak.

Obs prehospital triage En triagering etter METTS systemet som gir ex. gul prioritet, blir likevel rød hvis sykehistorien etter lokale retningslinjer gir utløsning av teamrespons, kfr. traumeteam.

Ikke alle pasienter skal til akuttmottaket! Triageringen kan således anvendes som beslutningsstøtte for hvilket nivå pasienten skal til i helsevesenet. Ikke alle pasienter skal til akuttmottaket! Vurdering og behandling hjemme Fastlege/Legevakt (LV) Sykestue Distriktsmedisinske sentra Lokalsykehus Universitetssykehus

Triagering foregår i ambulansen allerede i dag Hjerteinfarkt – STEMI Trombolyse? PCI? Hjerneslag – FAST symptomer gir trombolysekandidat?

Riktig behandling til riktig pasient til riktig tid og på riktig sted! Oppsummering triage Riktig behandling til riktig pasient til riktig tid og på riktig sted!

Litteratur- og referanseliste (ingen fullstendig liste) Fokusrapport ”Triagearbete på akutmottagning” Stockholms läns landsting 2007 ISBN 91-85211-47-8 http://www.webbhotell.sll.se/PageFiles/3126/FR_Triage.pdf Ny träffsäker triagemetod METTS-A ger underlag för prioritering till rätt vårdnivå; Bengt R Widgren, Majid Jourak, Ann Martinius Läkartidningen nr 4 2008 volym 105 http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/8/8615/LKT0804s201_204.pdf Prehospital triage enligt METTS-T ger mer effektiv traumasjukvård; Bengt R Widgren, Greger Nilsson, Per Örtenwall Läkartidningen nr 11 2009 volym 106 http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/11552/LKT0911s746_749.pdf Akutvården säkrare och effektivare med gemensamma metoder; Bengt R Widgren, Per Örninge, Sven Grauman, Kristian Thörn Läkartidningen nr 49 2009 volym 106 http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/13282/LKT0949s3348_3349.pdf Dokumentasjon og manualer fra Sahlgrenska Universitetssjukhuset http://www.sahlgrenska.se/sv/SU/6/Akut--och-Olycksfallsmottagningen-Sahlgrenska/METTS/