Februar 2000Hallvard Lærum EPJ sett fra doktorens vinkel Fredagsforelesning 18. Februar 2000 Hallvard Lærum lege og stipendiat

Februar 2000Hallvard Lærum Hva er en EPJ? Pasientjournal ”helsepersonellets eller institusjonens fortløpende nedtegnelser av opplysninger om en enkelt pasient og forhold av betydning for den hjelp han eller hun trenger” Elektronisk pasientjournal ”en pasientjournal hvor all informasjon er elektronisk lagret på en slik måte at informasjonen kan gjenfinnes og gjenbrukes ved hjelp av EDB-verktøy” Heimly V, Ree AO, and Yang JJ: "Den elektroniske pasientjournalen - Status og aktuelle områder for felles tiltak"; 1998; 9/97; KITH Hva er forskjellen mellom Elektronisk Pasientjournal og Elektronisk Pasientjournalsystem? –Førstnevnte er dataene, sistnevnte er ”programmet”

Februar 2000Hallvard Lærum Et system av ulike programmer Programvare Enda mer programvare Programvare + Pasientdata Programvare Mer Programvare Trygdekontor? Andre sykehus? Apotek? Fastlege? Verden utenfor sykehuset Innenfor sykehusets fire vegger Laboratorie- systemer

Februar 2000Hallvard Lærum Begrensning av EPJ Det man “ikke fikk plass til” i papirjournalen ble lagt i egne arkiv –eks. røntgenbilder, videofilmer fra ulike dynamiske undersøkelser (hjertekateteriseringer m.m.) Et dataprogram har “plass til” alt, og den kan mer enn en papirbunke Hvor skal man si stopp? –Et dataprogram kan ese ut og bli så stort at ingen klarer å utvikle det –Informasjonsbruken varierer sterkt fra spesialitet til spesialitet, men noe er felles –Hvilken informasjon kan du klare deg uten? Mulige løsninger …øh…kan vi komme tilbake til det?

Februar 2000Hallvard Lærum Norske EPJ Docu-Live EPR –Siemens Nixdorf Information systems / Medakis –5 regionsykehus IMx –Telenor EDB Infomedica –4 sentralsykehus, m.fl. DIPS –DIPS a.s. –4 sentralsykehus, m.fl.

Februar 2000Hallvard Lærum Fordeler med papirjournal Kan brukes uten strøm, ekstrautstyr eller ekstra opplæring Er relativt lett å ta med seg Kan ta imot all slags informasjon, i form av tekst, bilde eller tegninger Har lengre holdbarhet enn noe digitalt medium Er lettere å lese enn skjermer flest –Har høyere oppløsning og flimrer ikke

Februar 2000Hallvard Lærum Problemene med papirjournal Kan eksistere bare på ett sted av gangen - f.eks. på et låst kontor Kan rotes i, kan mistes, brennes og stjeles Tillater håndskrevne notater Har meget begrensede søkemuligheter og ingen gjenbruk av data Papirteknologi er utilstrekkelig for dagens informasjonsmengder!

Februar 2000Hallvard Lærum Problem: Papirjournalen er borte! Løsning: EPJ er digitalt tilgjengelig, i prinsippet overalt og til enhver tid Overalt? –såfremt nok datamaskiner er tilgjengelig Til enhver tid? –såfremt programvaren ikke kræsjer –såfremt brukeren ikke glemmer passordet –såfremt nettverket ikke går ned –såfremt mobile datamaskiner ikke går i gulvet

Februar 2000Hallvard Lærum Likevel: –”Journalen ikke borte” var den fremtredende mest merkbare (30%) positive effekten av å innføre EPJ i Danmark i 1998 Vingtoft S et al: "EPJ-observatoriet årsrapport for 1998"; 1999; DSI – Institut for Sundhedsvæsen, Center for Sundheds-telematik og Aalborg Universitet, Danmark

Februar 2000Hallvard Lærum Problem: Jeg får ikke oversikt! Pasienten har vært innlagt 24 ganger og har 85 diagnoser Løsning –Problemlister (diagnoser og symptomdiagnoser m.m.) –Lifelines (diagnoser og behandling) –Andre lister (faste medisiner, kontakt med helsevesenet) Hvorfor? –Skaffe seg raskt oversikt over pasientens problemer Hvordan? –Bruke og vedlikeholde listene –Strukturering av pasientdataene Men: Detaljert strukturering er arbeidsomt for legen

Februar 2000Hallvard Lærum Eksempel på ”Lifeline” Diagnoser Pneumoni UVI Behandling Femepen Imacillin TMS marsfebruaraprilmai

Februar 2000Hallvard Lærum Diabetes mellitus Hjerneinfarkt i ve. cerebellum Kroniske smerter hø.hofte Depressive tendenser Edith Larsen Eksempel på problemliste basert på årsaksforhold

Februar 2000Hallvard Lærum Problem: Hvor er informasjonen jeg trenger? (1) Meter på meter med tekst i legejournalen (primærjournaler, journalnotater, epikriser) Løsning: Strukturering av fritekst Hvorfor? –Få servert relevant utvalgt informasjon avhengig av pasientens problemstilling (og legens spesialitet) Skjermbildet kan ligne en pent ført kurve, men uten papirets begrensninger (Tang, P. C., Annevelink, J., Suermondt, H. J., and Young, C. Y."Semantic integration of information in a physician's workstation” Int.J.Biomed.Comput. (Volum 35) Dato: 1994; Nummer 1 side 47-60) –Finne ”nåla i høystakken” Eks. tidligere brukte medikamenter ved mistenkt legemiddelallergi –Longitudinell journal Eks. blodtrykk, auskultasjon av hjerteklaffer, utseende av mistenkelige nævi, etc.etc. Stort sett alle slags symptomer og funn hvor utviklingen over tid (over flere konsultasjoner) er interessant.

Februar 2000Hallvard Lærum Problem: Hvor er informasjonen jeg trenger? (1) Meter på meter med tekst i legejournalen (primærjournaler, journalnotater, epikriser) Hvordan sortere? –Dårlig eksempel: Gigantisk menysystem i DCI –Moderat men finurlig eksempel: TIEs i DocuLive Bruker eksisterende avsnittstitler i pasientjournalen til sortering –Ideellt eksempel: Innbakte medisinske sannheter i dataprogrammet hjelper til med sorteringen I tillegg kan dataprogrammer til en viss grad lære (av legen) hvordan informasjonen legen kommer med skal sorteres

Februar 2000Hallvard Lærum MEN…... Erfarne leger bruker rundt to millioner informasjonsbiter i sitt arbeid med pasienten. Wyatt J. ”Uses and sources of medical knowledge” Lancet 1991;335; ” The 1999 version of the Metathesaurus contains 626,893 biomedical concepts with 1,358,891 different concept names from about 50 source vocabularies” (om UMLS, National Librabry of Medicine) NLM NLM

Februar 2000Hallvard Lærum Problem: ”Hvor er labsvaret? Er prøven tatt?” Løse labsvarark blafrer i vinden Løsning: Rekvisisjon og Svar-systemer (RoS) Hvorfor? –Måten analysesvar presenteres på påvirker legens evne til å gjenkjenne trender og sykdoms-mønstre Whiting-O'Keefe, Q. E., Simborg, D. W., Epstein, W. V., and Warger, A. "A computerized summary medical record system can provide more information than the standard medical record" JAMA (Volum 254) Dato: ; Nummer 9 side Hvordan? –Analysene er i stor grad klassifisert allerede –Labdata kommer gjerne i form av tall og kan da presenteres som kurver –Kommunikasjon med laboratoriene (EDI, XML)

Februar 2000Hallvard Lærum Hyggelig eksempel på visning av laboratoriedata

Februar 2000Hallvard Lærum Mindre hyggelig eksempel på visning av laboratoriedata Hb ECV Kreat Tromb Hb CRP Hv Gluk Na K Cl Hb Kreat CRP Hv Hb 8.5

Februar 2000Hallvard Lærum Problem: Den aller verste håndskrift noen noensinne hadde sett Mye legearbeid går med til skriving for hånd –Journalnotater på vakt, resepter, pasientinformasjon ved utskrivelse, henvisninger, etc…. Løsning 1: Gjenbruk av data og forbedret kommunikasjon –Utskrift av resepter –Utskrift på eksisterende skjema (eks. sykmelding) –Rekvisisjon-og-Svar systemer (eks.rtg, blodprøver) –Direkte kommunikasjon med apotek og trygdekontor ol. Løsning 2: Digital diktering –Opphever forsinkelsen knyttet til vanlig diktering

Februar 2000Hallvard Lærum Det vi ikke visste vi trengte 1: Kliniske påminnere Ved bestemte diagnoser –Eks. pneumokokkvaksine ved diagnosen splenektomi Ved medikamentell interaksjon –Medikament-medikament. Eks. CyA-Erytromycin –Medikament- blodprøve Eks. Digitoxin - Kalium –Medikament-diagnose Eks. Digoxin - Nyresvikt Hvorfor? –Dette er bevist har effekt Steen M and Bratland SZ: "[Do computerized reminders to the patients affect the preventive work in general practice?]"; Tidsskr. Nor Laegeforen. 1999; 119; (1) –Det meste av datastrukturen finnes allerede Felleskatalogen på data, ATC, ICD10, klassifisering av laboratorieanalyser.

Februar 2000Hallvard Lærum Det vi ikke visste vi trengte 2: Kliniske beslutningsstøttesystemer Direkte oppslag i medisinske lærebøker i elektronisk form, eller i elektroniske prosedyresamlinger Hjelp til å finne differensialdiagnoser ut fra gitte symptomer Tør DU stole på en maskin?

Februar 2000Hallvard Lærum EPJ: Hvorfor har vi ikke alt dette allerede? (1) Utviklere og helsepersonell snakker ikke samme språk –IEEE, C++ og megaflops møter non- Hodgkin lymfom, CHOP og PTCA Det er dyrt! –Iterativ utvikling av kompliserte systemer - prøving og feiling over lang tid. McDonald CJ, et al: "The Regenstrief Medical Record System: a quarter century experience"; Int. J. Med. Inf. 1999; 54; (3) Legers (og annet helsepersonell) arbeidsmåte og informasjonsbruk er ikke skikkelig beskrevetLegers (og annet helsepersonell) arbeidsmåte og informasjonsbruk er ikke skikkelig beskrevet

Februar 2000Hallvard Lærum Hvorfor har vi ikke dette allerede? (2) Sikkerhetsaspekter –Moderat fare for begrenset utlevering av pasientopplysninger vs. liten fare for omfattende utlevering av pasientopplysninger –Lov om EPJ på vei som tillater papirløst sykehus. Motstand mot forandring i sykehussystemet –Stor, komplisert og sårbar (og overanstrengt) organisasjon. En forandring et sted kan gi uforutsette forandringer andre steder.

Februar 2000Hallvard Lærum Hvordan skal vi få til dette? Fortsette å prøve (iterativ programvareutvikling) Kartlegge informasjonsbruken i sykehus bedre ViVi må fortelle utviklerne hvor skapet skal stå