Finansiering av spesialisthelsetjenesten – konsekvenser for MS-pasientene Innlegg på Dagens Medisin seminar 8/ Bjørn Svendsen Norges Handelshøyskole/ Nasjonalt kompetansesenter for multippel sklerose Interessekonflikter: Ingen

SNF AS, Rapport nr. 06/08: Økonomisk styring i helseforetak – avdelingslederens holdning til økonomiansvar ”Det er bekymringsfullt at flere avdelingsledere mener at god medisinsk faglig kvalitet er en målsetting som vanskelig kan kombineres med budsjettbalanse i avdelingen. Betyr det at vi er inne i en utvikling der helseforetakene i praksis utvikler strategier som ikke er i tråd med de medisinsk faglige målsettingene?”

SNF AS, Rapport nr. 06/08: Økonomisk styring i helseforetak – avdelingslederens holdning til økonomiansvar ”Det er bekymringsfullt at flere avdelingsledere mener at god medisinsk faglig kvalitet er en målsetting som vanskelig kan kombineres med budsjettbalanse i avdelingen. Betyr det at vi er inne i en utvikling der helseforetakene i praksis utvikler strategier som ikke er i tråd med de medisinsk faglige målsettingene?” MS-nevrologene ønsker å gi den behandling til enhver tid vurderes som den beste for hver enkelt pasient (konsistent med medisinsk faglige målsetting) På høyere organisatoriske nivåer treffes beslutninger som begrenser muligheten for det (i forbindelse med planlegging av sykehusenes drift) I rapporten argumenteres det for å fjerne begrensningene

Finansiering av spesialisthelsetjenesten – konsekvenser for MS-pasientene Hva vektlegges ved valg av sykdomsmodifiserende MS-behandling? Bakgrunn: Signaler om at MS-pasienter ikke hadde fått den medisinsk sett beste tilgjengelige behandling, fordi det ville føre til for stor belastning på sykehuset budsjett, og at årsaken kunne ligge i den innsatsstyrte delen av finansieringssystemet Formål: Vurdere behovet for endringer Kildemateriale: Eksisterende rapporter og utredninger Egen intervju-/spørreskjemaundersøkelse

Resultater av litteraturgjennomgang – bruk av systemet Dagens finansieringssystem har svakheter som vil kunne lede til uønskede vridninger i behandlingstilbud Størst sannsynlighet hvis prinsippene for HODs finansiering av RHFene føres umodifisert videre til RHFenes finansiering av HFene og deres finansiering av avdelinger etc., og hvis det brukes alene HOD presiserer at: Prinsippene må modifiseres dersom det skal brukes på lavere nivåer Det må tas hensyn til alle HODs styringsinstrumenter

Resultater av litteraturgjennomgang – HODs mål for behandlingsvirksomhet: Medisinske hensyn skal være overordnet økonomiske St. meld. nr. 5 ( ) Inntektssystem for spesialisthelsetjenesten: Prioritering basert på lønnsomhetsbetraktninger ikke vil være forenlig med det helhetsansvaret regionale helseforetak har for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen Den behandling som er den beste for den enkelte pasient medisinsk vurdert skal alltid velges

Intervju-/spørreskjemaundersøkelse blant norske nevrologer – resultater 1: Ved beslutninger om sykdomsmodifiserende MS-behandling blir størst vekt lagt på nevrologens egen vurdering av hvilken behandling som vil være best for den enkelte pasient, og faglige retningslinjer, og minst vekt på økonomiske konsekvenser for avdeling/sykehus To årsaker Klare signaler om at medisinske vurderinger skal legges til grunn Plassering av finansieringsansvaret «skaper avstand» I tråd med HODs ønsker for bruk Trekker i retning av at beslutninger som blir tatt vil være konsistente med HODs mål, men bildet er nyansert

Intervju-/spørreskjemaundersøkelse blant norske nevrologer – resultater 2: 2 tilla økonomiske konsekvenser for avdeling/sykehus ”Stor vekt” Begge fra sykehus hvor medikamentkostnadene ved all sykdomsmodifiserende MS-behandling ble belastet avdelingsbudsjettet 74 % tilla økonomiske konsekvenser en viss vekt Legeetiske retninglsinjer (Unødige eller overflødig kostbare metoder må ikke benyttes)

Intervju-/spørreskjemaundersøkelse blant norske nevrologer – resultater 2: 2 tilla økonomiske konsekvenser for avdeling/sykehus ”Stor vekt” Begge fra sykehus hvor medikamentkostnadene ved all sykdomsmodifiserende MS-behandling ble belastet avdelingsbudsjettet 74 % tilla økonomiske konsekvenser en viss vekt Legeetiske retninglsinjer (Unødige eller overflødig kostbare metoder må ikke benyttes) Lojalitet mot overordnede beslutninger i forbindelse med plan- leggingen av sykehusenes drift, med kostnadsreduksjoner som mål For MS, Påbudet om å følge LIS-anbefalingen om rimeligste 1.-linjeprepart Særlig omstendelige, internt utarbeidede rutiner for foreskriving av 2.-linje preparatet (det dyreste) Prioriteringsforskriften (Samsvar mellom forventede kostnader og effekter)

Intervju-/spørreskjemaundersøkelse blant norske nevrologer – resultater 2: 2 tilla økonomiske konsekvenser for avdeling/sykehus ”Stor vekt” Begge fra sykehus hvor medikamentkostnadene ved all sykdomsmodifiserende MS-behandling ble belastet avdelingsbudsjettet 74 % tilla økonomiske konsekvenser en viss vekt Legeetiske retningslinjer (Unødige eller overflødig kostbare metoder må ikke benyttes) Lojalitet mot overordnede beslutninger i forbindelse med plan- leggingen av sykehusenes drift, med kostnadsreduksjoner som mål For MS, Påbudet om å følge LIS-anbefalingen om rimeligste 1.-linjeprepart Særlig omstendelige, internt utarbeidede rutiner for foreskriving av 2.-linje preparatet (det dyreste) Prioriteringsforskriften (Samsvar mellom forventede kostnader og effekter) 55 % ville foreskrevet mindre det LIS-anbefalte 1.-linje preparatet 19 % mer av 2.-linjepreparat, uten påleggene

Intervju-/spørreskjemaundersøkelse blant norske nevrologer – konklusjoner: Når 55 % ville foreskrevet mindre av det rimeligste (LIS-anbefalte) 1.- linjepreparatet må bruken av øvrige 1.-linjepreparater ha vært for liten, i strid med målsettingen om at beste behandling skal velges Siden pålegget om å benytte det rimeligste preparatet som førstevalg har kostnadsreduksjon som mål vil behandlingspraksisen også ha vært i strid med målsettingen om at lønnsomhetshensyn ikke skal påvirke behandlingsvalg Når 19 % ville foreskrevet mer av (det dyreste) 2.-linjepreparatet må bruken ha vært for liten i forhold til bruken av 1.-linjepreparater, i strid med målsettingen om at beste behandling skal velges Siden økonomiske overveielser i alle fall i noen grad må antas å ha ligget bak også de noe strengere retningslinjene for å gi 2.-linjepreparatet vil også denne praksisen ha vært i strid med målsettingen om at økonomi ikke skal avgjøre behandlingsvalg

Finansiering av spesialisthelsetjenesten i Norge - konsekvenser for MS-pasientene, løsninger? Flere av HODs styrings- og kontrollverktøy inneholder insentiv til å legge økonomiske vurderinger til grunn for behandlingsvalg, for å spare kostnader Per i dag har de øvrige styrings- og kontrollverktøyene ikke vært tilstrekkelige til å motvirke insentivene Skal problemet løses må insentivene i seg selv fjernes 100 % kompensasjon: Gjennom ISF-systemet, eller gjennom Folketrygden De som treffer behandlingsrelevante beslutninger vil kun vurdere det medisinske

Motargumenter 1: Økte medisinkostnader for samfunnet? Sykdomsmodifiserende behandling gir lavere kostnader til annet stell og pleie og en økt verdiskaping som mer enn oppveier behandlingskostnaden

Motargumenter 2: Særordninger - HOD ønsker et rent system I en situasjon der vi står overfor en sykdom som kan invalidisere mennesker og gjøre dem 100 % pleietrengende, reduserer deres livskvalitet med rundt ¼ gjennom mesteparten av deres liv og forkorter forventet levealder med 10 – 15 %, og behandlinger som vil kunne øke pasientenes funksjonsevne og livskvalitet gjennom resten av deres liv, og redusere sannsynligheten for de mest alvorlige utfallene, og som i tillegg reduserer samfunnets totale helsekostnader kan argumentet synes svakt