Forbedringskunnskap i PKO… er det viktig? Hvorfor og hvordan skal vi måle? Ove Kjell Andersen ovekjell.andersen@ulleval.no

Sammenkopling av kunnskaper for å oppnå kontinuerlig forbedring Profesjonell kunnskap fagkunnskap ferdigheter profesjonsetikk Forbedringskunnskap system/prosesser variasjon endringspsykologi erfaringsbasert læring Forbedring av prosesser og systemer Forbedring av diagnostikk og behandling + = MYE bedre pasientbehandling

Påstand Kontinuerlig kvalitetsforbedring v.hj.a. PKO krever: Dyp ”faglig” innsikt (=>faget ”utøvelse” av medisin) Prosessforståelse!! Tid til refleksjon!! Målinger!! Kreativitet …

Kreativitet Sammenkople og ommøblere kunnskap vi har– (tenke fleksibelt) – for å skape nye, ofte forbausende ideer som andre synes er verdifulle.

Dyp ”faglig” innsikt Mellommenneskelige relasjoner Kommunikasjon / informasjon Medinndragelse Kontinuitet …

Forbedringshjulet – PDSA: Act (endre/ korrigere) Plan (Planlegge) Act- A Plan - P Study (Kontrollere) Do (Gjennomføre) Study- S Do- D Sikkert grunnlag for at endringer blir forbedringer!

Hvorfor og hvordan skal vi måle? Kvalitet! (i og av prosesser) Måle hva? Kvalitet! (i og av prosesser) VARIASJON

Resultatforbedring…Hva dreier det seg om? Innsatsfaktorer  Prosesser  Resultater

Å arbeide raskere er ikke smart hvis du derved gjør de gale tingene dobbelt så hurtig!

Oppgaven er Å stadig forbedre prosessene!

Prosess ”Enhver prosess er perfekt konstruert for å gi de resultater den faktisk gir”. Paul Batalden (Dvs. fortsetter vi å gjøre tingene slik vi pleier å gjøre så vil vi få de resultatene vi pleier å få).

Prosess i helsetjenesten Jobben til hver og en av oss er å motta et arbeid fra andre, tilføre verdi til det igangsatte arbeidet og så overgi det til neste verdiskaper. En prosess er derfor den kjeden av aktiviteter; beslutninger og handlinger, som samlet fører til et resultat. Enhver handling i prosessen skal altså tilføre produktet mer verdi.

”Måle kvalitet”… Hva dreier det seg om? Å omdanne data til meningsfull og lett forståelig informasjon; grunnlaget for gode kliniske og administrative beslutninger

Resymé så langt Helsetjenesten er full av prosesser. Alle prosesser produserer data. For å kvalitetsforbedre helsetjenesten må vi samle meningsfulle data vedrørende prosessenes variasjon og ytelse. SPC er et godt verktøy til å vurdere prosesser, og resultatet av intervensjoner i prosesser

Statistisk prosesstyring (SPC) Omhandler statistisk tenkning for å sikre stabil kvalitet på akseptabelt nivå for beslutning om endring som dokumentasjon på effekten av våre forbedringstiltak

SPC Forutsetter ikke kunnskap om avanserte statistiske metoder, men innsikt i prosesser innen det (kliniske) området hver og en av dere arbeider innenfor, og som jeg antar dere ønsker å forbedre.

Enkel prosessbeskrivelse Pasienten kommer til mottagelsen som ø.hj. Pasienten tas imot av sykepleier Sykepleier hjelper pasienten over i seng, tar nødvendige opplysninger og div. us. (BT, puls, temp…..) Sykepleier tilkaller lege…… Lege går inn til pasienten og tar opp journal, bestiller prøver……. Pas. Venter på laboratoriepersonell….. Diverse prøver tas……. Pasienten venter på portør…. Osv

Nyttig informasjon Siden alle data oppstår etter hvert som tiden går, så har de en tidsorden. Denne tidsorden er ofte av essensiell betydning. Det ligger mye kunnskap der. Derfor bør denne tidsorden gjenfinnes i den måten vi presenterer dataene på. For å forstå data bør vi altså ikke ta data ut av deres sammenheng.

SPC Setter oss i stand til å forbedre prosesser på bakgrunn av FAKTA!  Fakta om DE VIRKELIGE ÅRSAKENE til dårlig fungerende prosesser

Raymond G. Carey 2002

Raymond G. Carey 2002

OBS!!! Aggregerte data, samlet for eksempel i søylediagram, synliggjør ikke om en intervensjon har ført til prosessforbedring eller ikke. Slike datafremstillinger kan tvert imot lede oss til gale konklusjoner. Data satt i en tidsorden gir oss ikke bare god informasjon,men hjelper oss til gode beslutninger!

Variasjon Variasjon er den uryddige komponenten som underminerer muligheten for enkle sammenligninger mellom tall Vi må altså være interessert i variasjon når det gjelder våre prosesser og forbedring av dem

over tid som er interessant Det er variasjonen over tid som er interessant

To typer variasjon Alle prosesser, også de mest stabile, inneholder variasjon (naturlig variasjon), men noen prosesser viser også spesielle avvik : 1. Naturlig variasjon; iboende i prosessen. Den er uttrykk for prosessens rytme og har naturlige, vanlige årsaker. 2. Spesiell variasjon (= sporadiske avvik); skyldes irregulære, unaturlige årsaker. Prosesser med slik variasjon er derfor uforutsigbare, og kan aldri gi stabil (god) kvalitet.

Målinger i SPC -Innebærer at observasjoner forsynes med tall. -Tallene plottes langs en tidsakse, og vi kan foreta statistiske analyser av tallene.

Raymond G. Carey 2002

Avgjørende Er prosessens gjennomsnittsytelse akseptabel? Er prosessen stabil og forutsigbar? Er variasjonen akseptabel? Skal vi forbedre?

Raymond G. Carey 2002

p<0,05 og p<0,01 0,5 0,5 x 0,5 = 0,25 0,5 x 0,5 x 0,5=0,125 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5= 0,0625 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5= 0,03125 O,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5= 0,0156 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5 x0,5=0,0078

SPC Er å anvende statistikk på data som presenteres ”påhverandrefølgende”. Når dataene presenteres langs en tidsakse kan man trekke statistisk sikre konklusjoner på grunnlag av få observasjoner (=”småskala-eksperimenter).

Ved å lære seg å bruke SPC får man øynene opp for nytten av data-analyse, dvs for å ekstrahere kunnskap og viten som ligger skjult i et datasett

Hva ”forteller” testene? Det er ”noe spesielt” dersom resultatene forblir over (eller under) medianen (eller gjennomsnittet) over lang tid; en spesiell grunn som holder resultatene der. Det er ikke bare en normal variasjon. Jevn stigning eller jevnt fall over lengre tid tyder også på ”noe spesielt” i en ellers stabil prosess.

En endring…. er ikke nødvendigvis en forbedring Men; en forbedring innebærer alltid en endring!

Vi skal ikke måle alt! Men det er viktig at det vi måler har betydning for PASIENTENE. Kvalitetsforbedring i helsetjenesten betyr at PASIENTENE skal dra nytte av og oppleve forbedringene. De som måler ”alt” reagerer som regel ikke på målingene!

De ”vitale” få….. Epikrise til pasienter --- Epikrisetid Individuell plan Korridorpasienter

De nye helselovene (1999-2000)… Økt fokus på pasientenes rettigheter og helsepersonellets plikter Pas. skal i større grad være med på å avgjøre, og medvirke i egen behandling, bl.a. ved Innsynsrett i egen journal Helsepersonell Bedre informasjon … Pas. gis anledning til å opplyse hvem epikrisen skal sendes til osv

Helse Øst’s dialogkonferanse 2005 Brukerrådet fremmet forslag om at helsepersonell i forbindelse med utskriningssamtaler alltid skal spørre pasienten om han/hun vil ha med seg kopi av epikrisen som er laget for henvisende lege/fastlegen/...

”Epikrisetid” Nasjonal kvalitetsindikator (fra 2003) Andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 7 dager Mål: >80% innen somatikk Mål: 100% for psykiatri

Epikrise-prosessen Epikrisen dikteres Epikrisen skrives Epikrisen signeres Epikrisen sendes NYTT: -Epikrisen gås igjennom med pasienten ved utskr.samtalen -Epikrisen signeres -Kopi av epikrisen gis pasienten

Den nasjonale kvalitetsindikatoren ”Epikrisetid” Alderspsyk. avdeling (døgnpost + pol.klin.) Før (n=50) Etter (n=30) Antall epikriser ferdige utskrivelsesdagen 4 (8%) 24 (80%) Antall epikriser sendt neste dag 9 (18%) 2 (7%) Antall sendt dag fom dag 2 tom dag 7 22 (44%) 4 (13%) Antall sendt senere enn 7 dager 15 (30%) 0 !!!

Den nasjonale kvalitetsindikatoren ”Epikrisetid” Nevrologisk avdeling Før (n=75) Etter (n=436) Antall epikriser ferdige utskrivelsesdagen 7 (9%) 276 (63%) Antall epikriser sendt neste dag 10 (13%) 68 (16%) Antall sendt dag fom dag 2 tom dag 7 44 (59%) 87 (20%) Antall sendt senere enn 7 dager 14 (19%) 5 (1%)

Pasientenes vurdering Var det nyttig å få epikrisen? Ja: 89% (3%) Var det en belastning?  Nei: 99%(1%) Ønsker du å motta epikrisen ved en evt senere anledning?  Ja: 94%(0%) Var epikrisenen forståelig?  Ja: 55,8% Nei: 16,9% 75,0% 3,6% !!

Bedre informasjon….. Utskrivingssamtalen som et ”hand-over” møte Sikrer at det som står i epikrisen er korrekt Skriftlig informasjon Pasienten forstår mer

Epikrisen er ønsket av pasientene Det å få epikrisen er bedømt som nyttig av pasientene Utskrivningssamtale med bruk av epikrisen øker kvaliteten på informasjonen til pasientene

Hva kan gjøres? Følg med i epikrisetid-tallene Kartlegg gjeldende rutiner for utskriving og epikrisehåndtering (Prosessanalyse) Hvilke tiltak er nødvendige for å få epikrisen ferdig til utskrivningssamtalen?  IMPLEMENTER!

Individuell plan Lovgivningen pålegger å utarbeide individuell plan Sosialtjenesten Kommunehelsetjenesten Helseforetakene Arbeids- og velferdsforvaltningen å utarbeide individuell plan

Selvstendig plikt! Den delen av tjenesteapparatet som tjenestemottakeren henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet med IP igangsettes uavhengig av om personen mottar eller har mottatt bistand fra andre deler av tjenesteapparatet.

Helse øst RHF sin kampanje Erfaringskonferanse med utarbeidelse av anbefalinger for god praksis Utarbeidet sjekkliste Utarbeidet ”mal” for IP Utarbeidet samtykkeerklæring Kick off konferanse for > 460 deltagere! Vi er i gang! Følg med i egne data!

Korridorpasienter Innsatsfaktorer  Prosesser  Resultater ”Enhver prosess er perfekt konstruert for å gi de resultater den faktisk gir”. Paul Batalden (Dvs. fortsetter vi å gjøre tingene slik vi pleier å gjøre så vil vi få de resultatene vi pleier å få).

Planleggingsfasen Erfaringskonferanse  Anbefalinger for god praksis (= tiltak) Samarbeid med sykehjemmene Økt sengefleksibilitet ”Forventet utskrivningsdag”

En helsetjeneste med nåværende samhandlingsmønstre, er ikke god nok lenger. Vi må bedre ARBIDSPROSESSENE med pasienten i fokus! Vi må MÅLE dagens prosesser, igangsette tiltak, og DOKUMENTERE at vi blir bedre!

SPC!

Å endre helsetjenesten Er intet mindre enn en kulturendring der alle ansatte er opptatt av å bidra Pasienten i fokus og kvalitetsforbedring av alle prosesser!