Psykiater/professor Finn Skårderud www.skarderud.no Spiseforstyrrelser Psykiater/professor Finn Skårderud www.skarderud.no

kroppen som en siste skanse for å kommunisere om identitet den åpne kroppen kroppen som en siste skanse for å kommunisere om identitet

Forståelse gjennom beskrivelse Kan vi forstå det? Forståelse gjennom beskrivelse

HVORFOR UNDERVISE DERE? Forsøke å formidle kunnskap og erfaring om det spesielle ved kroppsbilde/spiseforstyrrelser Når man vet noe om det spesielle, er det lettere å se det allmenne Således: Å forsøke å fremme terapeutisk selvtillit og få dere til å bruke den kunnskapen dere allerede har

Mer enn spiseforstyrrelser Mer enn jenter Gutter har også kropper Voksne har også kropper Mer enn hvite Vesten Obs: multikulturelt Mer enn spiseforstyrrelser Atypiske former Subkliniske former Blandingsformer

Hva er nervosa? Overopptatthet av utseende, vekt og form Psykiske plager Mye mer enn å skulle likne skjønnhetsidealer Vansker med å takle følelser; sultes eller spises vekk Kroppen er et symbolsk instrument for mestring/men kroppen tåler ikke

FAED food avoidance emotional disorder tydelig vegring av mat vekttap ikke opptatt av vekt/utseende ikke forstyrret kroppsbilde betydelig affektiv komponent

selektiv spising svært begrenset utvalg av mat karbohydrat-basert normal vekt/høyde ikke overopptatthet av vekt/utseende ikke forstyrret kroppsbilde lager sosiale vansker

funksjonell dysfagi svelgvansker frykt for oppkast/gulping identifiserbare triggere ingen organisk årsak ikke overopptatthet av vekt/utseende ikke forstyrret kroppsbilde

Pervasive Refusal Syndrome dyp og gjennomgående vegring mot mat, drikke, tale, gange og egenomsorg sterk motstand mot behandling mest jenter, 7-15 år ? ekstremt PTSD ? lært hjelpeløshet

de aller minste pica ruminasjon

ANOREXIA NERVOSA Motstand mot å opprettholde normal vekt i forhold til alder og høyde, som resulterer i 15% vekttap under forventet normalvekt. Intens frykt for fedme eller for å legge på seg, selv ved undervekt. Forstyrret opplevelse av kroppens størrelse og form, benekter at vekttapet er alvorlig, eller at man sterkt knytter selvfølelse til vekt og utseende. Fravær av minst tre påfølgende menstruasjonssykluser. DSM-IV

ANOREXIA NERVOSA Undergrupper Ikke-bulimisk (restriktiv) type: Personen som har anorexia nervosa har ikke gjentatte episoder med overspising Bulimisk type (bingeing): Gjentatte episoder med overspising

BULIMIA NERVOSA Gjentatte episoder med overspising. Overspising defineres som både 1) spising innenfor et avgrenset tidsrom, innenfor hvilken matmengden er større enn det som kan oppfattes som vanlig, og 2) at man ikke føler kontroll over spisingen. Renselse: Oppkast, streng faste, fysisk aktivitet, avførende preparater eller vanndrivende medikamenter. Selvfølelse er svært knyttet til vekt og utseende.

OVERSPISING - BINGE EATING DISORDER Hyppige episoder med overspising uten renselse, med vekt på opplevelse av å ikke ha kontroll. Ofte overvekt, men kan også være svingende vekt. Kan være ”spisekicks” eller jevn spising spredt ut over døgnet.

Nekteren Nekteren lukker munnen. Ofte benekter hun at hun spiser lite. Hun kan ha en opplevelse av at hun faktisk spiser nok, slik hun kan ha en opplevelse av å være stor. Hun blir engstelig ved å ha mat i magen, ved å gå over et minstemål av ”tillatt” mat, og ved å få seg i seg ”forbudte” matvarer.

Overspiseren Overspiseren mister kontrollen over inntaket. Han kan planlegge sine overspisinger, som et ritual med faste regler, klær, stearinlys etc. Eller de kan være svært impulspregete, som å spise rett fra dypfryseren. Han fyller seg til randen og vel så det. I kjølvannet av slike episoder følger ofte skam og selvforakt.

Renseren Renseren er svært ofte en oppkaster. Hun kan sette på høy musikk umiddelbart etter måltidet. Eller hun setter på dusjen eller springen. Og så tømmer hun ut det hun har fått i seg, stort sett ved å føre fingeren ned i halsen. Men renseren kan også være en som faster. Eller hun overtrener. Eller hun renser seg gjennom massiv bruk av avføringsmidler.

Spiseforstyrrelser Slik det viser seg Problemer med å kjenne og identifisere følelser – alexithymi og problemer med selvregulering og å regulere følelser – affektregulering Symptomene som ”nyttige” Konkretisere følelser

Kjernetemaer Selvfølelse Opplevelse av kontrol Ytrestyrtl

Hilde Bruch HILDE BRUCH Beskrivelser: Teori: Uutviklet ”sense of self” Flere mangler i begrepsutvikling, kroppsbilde og –opplevelse, og individuering Kognitive and perseptuelle forstyrrelser, ”interoceptive confusion” Alexithymia Teori: Foreldres feiltolkning eller feilsetting av navn på barnets emosjonelle tilstander Konsekvenser for psykoterapi: Ikke ”gi innsikt’” men fremme årvåkenheten for egne følelsesmessige og kroppslige signaler Hilde Bruch

“To these patients, ‘receiving interpretations’ … represents in a painful way a re-experience of being told what to feel and think, confirming their sense of inadequacy and thus interfering with the development of a true self-awareness and trust in their own psychological abilities” (Bruch, 1985)

SKAM Skam er en viktig affekt i kroppsbildeforstyrrelser - både som årsak og virkning Skammen over å være den man er Skammen over ikke å nå de mål som er satt Skammen over ikke å evne å spise normalt Skammen over overspising og oppkast Skammen etter overgrepet

Er det umoderne å skamme seg?

Skam Tradisjonell skam: Å realisere seg selv for mye utover en norm Moderne skam: Å realisere seg selv for lite Hva er nok selvrealisering? Hvordan måles det? Imperativet om selvutvikling? Den løgnaktige voluntarismen

kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll biologi kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll psykodynamikk kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll affektregulering kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll relasjoner ntroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kjønn kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll materielle forhold ntroll kontroll kontroll kontroll kontroll vold kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll samfunnsmessige endringer kon kontroll kontroll

FLERE ”INDRE SYMPTOMER” Avhengig av de andres anerkjennelse Mangler gode ord Affektegulering

”Det uverdige selvet” Lav selvfølelse Ineffektivitet og hjelpeløshet Ustabil identitet Søker ytre bekreftelser Ekstrem følsom for kritikk Konflikter omkring autonomi og avhengighet

”Det ’perfektible’ selvet” Perfeksjonisme Grandiositet Asketisme

”Det overbelastede selvet” Søker enkelthet Søker visshet Trekker seg tilbake fra komplekse sosiale relasjoner Unngår sterk affekt ”Selvforglemmelse” Dissosiasjon?

MOTIVASJON Motivasjon er ofte et stort behandlingsproblem - snarere et resultat enn et utgangspunkt - og skal være et tema i behandlingen

SÆRTREKK Å være i kroppen Blandete følelser ”Blandet motivasjon” ”Konkrete metaforer” Blandete følelser ”Blandet motivasjon”

’konkrete’ metaforer

rom tung/lett tom/full renhet fasthet beskyttelse kontroll ’konkrete’ metaforer

patologi Problemet er ikke at hans/hennes tenkning er metaforisk, men snarere at han/hun er som besatt av kroppsmetaforer… At han/hun er brukt av snarere enn bruker det kritisk i tenkning og handling…

RISIKO Disponerende faktorer   Utløsende faktorer ”En sårbarhet”   Utløsende faktorer ”Dråpen som får begeret til å flyte over” Vedlikeholdende faktorer ”Vondt blir verre”

DISPONERENDE FAKTORER En sårbarhet genetiske forhold personlighet (rigid, perfeksjonistisk) tidlig interaksjon med foreldre (kommunikasjonsvansker) familiære forhold (familiehistorie av psykiatri, rusmisbruk, konflikter, tap) traumer (overgrep, incest) sosiokulturelle forhold (slankepress, kroppsopptatthet, dårlige måltidsrutiner)

UTLØSENDE FAKTORER Tap og konflikt Mobbing og erting Tidlig pubertet Skader – meget relevant for idrettsutøvere Endrete livsvilkår – flytting, språkkurs i utlandet Biologisk stress av hasardiøs slanking

VEDLIKEHOLDENDE FAKTORER Psykiske symptomer av underernæring Psykiske symptomer som følge av fysiologiske konsekvenser av bulimisk overspising og renselse Lidelsene utløser familiekonflikter Miljøets negative reaksjoner

FORDELING BLANT KJØNN 90% jenter og kvinner UNNTAK: FLERE GUTTER/MENN Blant stoffmisbrukere Spiseforstyrrelser før pubertet Binge Eating Disorder - overspisingslidelse

FOREKOMST I RISIKOBEFOLKNING AV JENTER/KVINNER: Anorexia nervosa: 0,2 - 0,5% Bulimia nervosa: 2 - 5% Andre ?

MER OM FOREKOMST Jevn sosial fordeling Bakgrunn med overgrep: 20 - 30% Vestlig lidelse, men økte forekomster i ”vestlig-influerte” miljøer i resten av verden Betydelig økt dødelighet for anoreksi: SMR 7-10. Vår mest dødelige psykiatriske lidelse!

BEHANDLING NYTTER Om lag 60% blir helt friske. Mest effektivt er samtalebehandling. Forskjellige former for samtaleterapi er stort sett like effektivt. Men for barn under 18 er det funn som viser at familiearbeid/terapi er noe mer effektivt.

Psychotherapy Brands CBT MI DBT MBT EMDR TFP EFT DIT CAT SIT CPP CBT-E MBCBT IPT PCT 52

My brand of psychotherapy CBT PE DBT MBT EMDR TFP EFT DIT POT ADEP CFP SIT CPP ERP RLX MBCBT TPP IPT PCT 53

TERAPEUTISK HOLDNING Aktiv Tydelig Konkret Romme ambivalens og arbeide med motivasjon

SAMTALEBEHANDLING Integrert samtalebehandling. Å endre kostvaner. Pedagogikk. Undervise om ernæring og spiseforstyrrelser. Tanker (kognisjon). Å utfordre sentrale tankemønstre. Følelser. Knytte mat og kropp til følelser - ”å oversette tilbake”. Relasjoner. Forholdet til andre.

Psykoterapeutiske behandlingsmål Affektbevissthet og evne til adekvate affektuttrykk Dannelse av sammenhengende selvfølelse Restrukturering og modifikasjon av representasjoner av andre Restrukturering av defensive mønstre Selvforståelse og evne til å danne trygge relasjoner (Bateman & Fonagy, 2002)

MEDIKAMENTER Ingen spesifikk behandling for anoreksi. Om det brukes medisiner, er det på andre indikasjoner, som angst, depresjon m.m. Anti-depressive medisiner har dokumentert - men begrenset effekt - ved bulimi. Hovedregel er at medisiner ikke skal brukes alene, men i tilknytning til samtalebehandling

Miller & Rollnick (1991): Motivational interviewing. New York: The Guilford Press

Bulimi de tre første månedene ”bulimisk” forhold til å bli frisk kostanamnese de første forhandlinger: frokost pedagogikk

Slankingens onde sirkel Lav selvfølelse Overopptatthet av vekt og utseende Slanking Overspising Oppkast/renselse

Bulimi de tre første månedene ”bulimisk” forhold til å bli frisk kostanamnese de første forhandlinger: frokost pedagogikk loggboken

Kl Mengde og type mat Ov O A An Alene/ Sammen Tanker og følelser Ov = overspising O = oppkast A = avføringsmidler An = annet, eks. fysisk aktivitet

Kl Mengde og type mat Ov O A An Alene/ Sammen Tanker og følelser 07.30 12.00 16.00 19.00 21.00 23.00 1 kopp te ½ eple 1 eple 3 biter av knekkebrød Farris tyrkisk brød, mye Kick! Brød, ost, mye rødvin -- + skal på jobb, er alene lunsj på jobben, smiler hele tiden (masete) hjemme, alene igjen stadig hjemme alene ringte på døren da jeg spiste, gjemte meg, Frode forsto jeg var hjemme. Faen! sliten etter helgen bør trene i dag skulle ha trent, men orker ikke, sliten og trist ikke så lyst til å bake tyrkisk brød, smakte litt – dårlig samvittighet, enda mer, spydde det opp kvalm, vil spy, men klarer ikke, dårlig person bestemmer meg for å kaste opp, spiser enda mer, kaster opp utslitt og trist. Hvor lenge orker jeg dette? Hater meg selv. Sykt. Hva skal jeg gjøre i morgen? Ov = overspising O = oppkast A = avføringsmidler An = annet, eks. fysisk aktivitet

Bulimi de tre første månedene ”bulimisk” forhold til å bli frisk kostanamnese de første forhandlinger: frokost pedagogikk loggboken erkjennelsen forskjeller familien

3-9 måneder ”tilfriskningskrisen” å si ifra eksponering følelser: sinne, sorg, glede, uro, tomhet å si ifra eksponering støtte og oppmuntring kognisjon

det er mye rør… det flyter mange uønskete følelser omkring i avløpsrørene i dette landet

9-12 måneder Etterpå konsolidering alternativ mestring det virker ikke lenger. Jeg har brukt det opp. Nå kunne jeg tenke meg å få en kjæreste

FAMILIEARBEID – GODE ARGUMENTER Effektivt Ressursbesparende: redusere innleggelser Effektiv innsamling av informasjon Samarbeid – unngå ”sabotasje” som følge av opplevelse av avvisning Familien har kompetanse. Gjenvinne troen på seg selv Redusere frykt og dele kreativitet Begrense lojalitetskonflikter Se de andres smerte - tiltak

FAMILIEARBEID Et språk for å gjenåpne Praktisk samarbeid – stanse krigen Tydeliggjøre forskjeller Fra kakofoni til polyfoni – fra støy til flerstemt Utfordre ”mekaniske” modeller Fra skyld til medansvar

Hver gang jeg opplever at jeg bedriver sterk argumentasjon, eller overtaler, tenker jeg at jeg svikter ham eller henne

Motivasjon: Stadier i endring

Fem stadier i forandring

Benektelse av problem eller behov for endring Før-overveielse Benektelse av problem eller behov for endring

Anerkjenner et problem, men ikke et behov for endring Overveielse Anerkjenner et problem, men ikke et behov for endring

Anerkjennelse av behovet for forandring, men ennå ikke rede Forberedelse Anerkjennelse av behovet for forandring, men ennå ikke rede

Vil ha hjelp til endring nå Handling Vil ha hjelp til endring nå

Vil ha hjelp til å vedlikeholde forandringene Vedlikeholdelse Vil ha hjelp til å vedlikeholde forandringene

De fem stadiene er mer et kontinuum enn kategorier

Stadier i forandring Vedlikeholdelse Handling Forberedelse Overveielse Før-overveielse