SPONDYLODISKITT Nettundervisning Infeksjonsmedisin 17. januar 2013 Quoc Duong Marte Petrikke Grenersen Jetmund Ringstad Sykehuset Østfold HF

Spondylodiskitt = diskitt Infeksjon i mellomvirvelskiven Elastisk, bevegelig samtidig sterk. Funksjon: støtdemper hindrer friksjon bevegelighet

Anatomi 23 mellomvirvelskiver Består av Nucleus pulposus, kjernen: Geleaktig, men mer fibrøs ettersom vi blir eldre. Avaskulær gjennom hele livet. Anulus fibrosus Stivere, kollagen/brusk. Noe sirkulasjon fram til 20 årsalderen. Avaskulær etter 40-årsalderen. Fram til 7 årsalderen er det også sirkulasjon til anulus fibrosus fra de vertebrale endeplatene.

Mellomskiven er avaskulær og får næring ved hjelp av passiv diffusjon Viser hvordan mellomvirvelskiven får sin næring. Mesteparten av næringen til nucleus og anulus skjer ved passiv diffusjon fra corpus vertebrae. Neste slide. Mellomskiven er avaskulær og får næring ved hjelp av passiv diffusjon

Hvor kommer bakteriene fra når mellomvirvelskiven er avaskulær? Direkte inokkulasjon: Sjelden Penetrende skader Perkutan eller åpen kirurgi Lokalspredning: Sjelden Intraabdominale og retroperitoneale abscesser. Hematologisk spredning Bakteremier.

Forekomst I vestlige land: 1-3/100 000 I enkelte afrikanske land: rapportert til opptil 11 % av legeoppsøkte ryggsmerter. Mann : Kvinne ratio - 2:1 til 5:1 Alder: - Gjennomsnittsalder 50 år. - Spondylodiskitter hos barn.

= uspesifikke symptomer Akutte/nyoppståtte rygg- eller nakkesmerter, ofte opoidtrengende. – > 90 % Nevrologiske utfall: utstrålende smerter, sensoriske utfall, pareser og nedsatte reflekser. Urinretensjon – 10 – 50 % Feber. – 60 - 70 % Nattesvette. – 50 % Vekttap, bevegelsesavhengige smerter, generell slapphet. Cottle & Riordan (2008) = uspesifikke symptomer

Funn: Lokal ømhet over de involverte skivene. Nedsatt bevegelighet. Lab: CRP  Leukocytose. Oftest normalt etter at primærinfeksjonen er behandlet. SR 85 – 95. SR faller ca 50 % ved vellykket behandling, kommer dog ikke tilbake i normal verdier. Normocytær, normochrom anemi.

Bildediagnostikk: I - Konvensjonell røntgen: Vanskelig. Viser lite forandringer i den akutte fasen. Først etter 4 uker. - CT-undersøkelser: Tidligere enn vanlig rtg, skiller skjelett- og bløtdelsvev. Forandringer godt synlige etter 2 uker med sykehistorie. Muligheter for CT-veiledet biopsi. Kan brukes i etterkontroller. - Scintigrafi: Høy sensivitet, men lav spesifisitet.

Bildediagnostikk: II MR: Gullstandard. Høyest sensivitet og spesifisitet, også i tidlig fase. Kan som oftest skille mellom diskitt, metastaser/kreft eller tuberkulose. (Aldri metastase/kreft i mellomvirvelskiven). Abscesser Ikke så bra til kontroller. Kontraindikasjoner

Bildediagnostikk: III Røntgenologiske funn sier lite om prognosen eller alvorlighetsgraden av diskitten. MR-funn vil vedvare lenge selv etter endt behandling. Ikke indisert å ta rutinemessig billeddiagnostikk i behandlingskontroller -dersom pas. ikke har symptomer -dersom pas. har tilfredsstillende infeksjonsprøver. Kwon et al (2006) Zarrouk et al (2007)

Mikrobiologiske prøver Blodkultur: Oppvekst i ca 1/3 – 1/2 av diskittene Direkte prøver CT-veiledet nålebiopsi: liten invasiv prosedyre. Oppvekst i ca ½ prøvene. Direkte ved operasjon: kun i forbindelse med kirurgisk behandling. Stort inngrep. Høyest sanns. for vekst. Andre prøver: urin, sputum, puss, abscess

http://radiopaedia.org/uploads/radio/0000/1087/Discitis_gallery.jpg

Case

CT-veiledet biopsi: I Britiske guidelines anbefaler at det tas tilstrekkelig med prøvemateriale før oppstart av antibiotika Dette inkluderer en CT-veiledet biopsi. Cottle & Riordan (2008) Biopsien skal sendes til -mikrobiologisk diagnostikk for: -Gram farging, -ZN-farging, -aerob/anaerob dyrkning, -TB- og soppdyrkning. Cyto/patohistologiske undersøkelse.

CT-veiledet biopsi: II Cytopatologiske undersøkelser Støtter opp diagnosen: akutt, kronisk eller granulomatøs inflammasjon. Differensialdiagnostikk: kreft/metastaser Få/ingen komplikasjoner (105 biopsier) Felix & Kline (2001)

CT-veiledet biopsi: III Blodkultur etter biopsi? Cherasse et al (2003): 35 pasienter alle utført perkutan biopsi. 3 blodkulturer ble tatt hos alle etter prosedyren (0,5 – 4 timer) 24 av 35 biopsier dyrkningspositive (69 %) 7 pasienter med positiv blodkultur

Mikrobiologisk etiologi Stafylococcus aureus 15 – 84 % Streptokokker/enterokokker 5 – 30 % Gram negative staver 4 – 30 % E. coli Proteus spp Pseudomonas Lav-virulente bakterier S. epidermidis og andre KNS Viridans streptokokker Candida-arter 1 % Tbc og Brucella, høyere forekomst i høy-endemiske land. Stort sett alle bakterier kan gi spondylodiskitt.

Disponerende faktorer: Diabetes Mellitus AIDS Immunosuppressiv medikasjon Cancer Kronisk nyresvikt Injiserende stoffmisbrukere Pre-eksisterende degenerative forandringer i columna.

Behandling Smertebehandling Hvile  aktiv opptrening Korsett Antibiotikabehandling Kirurgisk Abscessdrenering

AB-penetrasjon i ben/mellomvirvelskive Godt dokumentert for ben/skjelett: kinoloner, clindamycin, rifampicin, fusidinsyre og metronidazol: høy konsentrasjoner i ben. Betalactam AB og glykopeptider: moderate konsentrasjoner. Aminoglykosider dårlig penetrans. Grados et al (2007) Dårligere undersøkt for mellomvirvelskiven Dyremodeller og konsentrasjonsmålinger under kirurgi av mellomvirvelskiven Clindamycin og aminoglykosider: best Kinoloner og glykopeptider: moderat Penicilliner og cefalosporiner: dårligst. Riley et al (1994) Usikker på den kliniske betydningen av AB-penetrasjonen i ben- og mellomvirvelvev. Tas lite hensyn til ved valg av antibiotika?

Behandlingslengde Anbefalt 6 uker intravenøst antibiotika, etterfulgt av 6 uker peroral behandling. Anbefalingene bygges oftest på klinisk erfaring. Ingen prospektive studier. Grados et al (2007): ukontrollert studie. Så på residiv: behandling med 4, 6 og 8 uker ga henholdsvis residiv i 14 %, 10 % og 15 %. ved behandling i 12 uker, kun 4 % med residiv. Rapportert i flere artikler: Intravenøs behandling: 2 dager – 6 måneder Peroral behandling: 0 – 3 år.

Andre agens Tuberkulose: 12 måneder Fungier: 6 – 10 uker Brucella: opptil 5 mndr. Fortsatt lav insidens i Norge, men økende pga innvandring, medikamentell og ervervet immunosuppresjon (?)

Spondylodiskitt og endokarditt Allerede beskrevet i 1965. Samme patogenese, men ulike manifestasjoner? Morelli et al (2001): 30 pasienter med infeksiøs endokarditt (IE). Undersøkt med tanke på spondylodiskitt (SD). 3 pasienter (10 %) hadde SD, alle Streptococcus viridans. Pascaretti et al (1996): 30 pasienter med SD 4 pasienter (13 %) hadde IE, alle streptokokker. Mulleman et al (2006): 26 % SD med enterokokker/streptokokker hadde IE 2,7 % SD med stafylokokker hadde IE

Spondylodiskitt: Diagnostikk, behandling og prognose for pasienter behandlet ved Sykehuset Østfold – HF Quoc Duong Marte Petrikke Grenersen Jetmund Ringstad

Metode Ikke tidligere publisert studier vedr. spondylodiskitt i Norge. Retrospektiv Inklusjonskriterier: pas. > 16 år, Innlagt og behandlet ved Sykehuset Østfold 2002 – 10. Studiens diagnostiske kriterier for spondylodiskitt: Identifikasjon av en mikrobe fra biopsi av mellomvirvelskiven. Eller 2 av følgende 3 kriterier: - Billeddiagnostiske funn - Symptomer, biokjemiske og mikrobiologiske funn - Bedring av tilstanden med antimikrobiologisk terapi Søk i diagnosekodene: Spondylodiskitt (M46.3), Osteomyelitt i virvel (M46.2), Uspesifikk inflammasjon i mellomvirvelskive (M46.4), Andre infeksiøse lidelser i ryggsøylen (M46.5) Tuberkulose i ben og ledd (A18.0) Journalgjennomgang

Forekomst 66 pasienter i perioden 2002 – 10,. Sykehuset Østfold HF’s befolkningsgrunnlag Kilde: SSB (2008) > 16 år: 216000 Incidens: 7.33 : 216000 Eller 3,4 : 100000 I tillegg ble det diagnosert 2 pasienter med spondylodiskitt som ikke er inkl. i studien: Pas 1: overflyttet sitt regionale helseforetak Pas 2: Brucelladiskitt. Asylsøker, forsvant før oppstart av behandling.

Pasientkarakteristika Mann : Kvinne ratio 2,5:1 Alder: 68,7 år (17 – 92 år) 13 pas. med kreft, hvorav 3 med metastase til columna 5 pas. med invasivt inngrep i columna. 24 pas. med tidligere kjent ryggproblematikk 13 pas. med diabetes eller medikamentell immunsuppresjon 2 pas. nyretransplantert 5 pas. rusmisbruker 12 pas. med nylig sepsis/bakteremier < 2 måneder før diagnosen hvorav 8 av pas med oppvekst i blodkultur 6 pas innlagt med en alvorlig infeksjon < 2 mnd, ukjent mikrobe

Første kontakt med helsevesenet Tid før kontakt med fastlege 0 – 7 dager: 41 % 7 – 28 dager: 52 % > 28 dager: 7 % Tid før fastlegen henviste videre til sykehus 0 – 7 dager: 52 % 7 – 28 dager: 29 % > 28 dager: 19 %

Spesialisthelsetjenesten Tid fra innleggelsen til diagnose 0 – 4 dager: 45 % 5 – 9 dager: 27 % 10 – 14 dager: 8 % 15 – 19 dager: 6 % 20 + 14 % Median: 5 dager Mean: 10 dager Range: 0 – 66 dager

Henvisning til spesialisthelsetjenesten: Diagnose og avdeling Smerteproblematikk 44 % Infeksjoner andre steder enn rygg 32 % Spondylodiskitt 10 % Nevrologiske symptomer 5 % Ingen 9 % Henvises avdeling: Medisin 56 % Kirurgi 15 % Ortopedi 6 % Revmatologi 15 % Nevrologi 8 %

Symptomer ved innkomst Feber 60 % Temp > 38,0 ved innkomst 40 % Smerter 92 % Korsrygg 72 % Øvrig rygg 4 % Mage 16 % Nyrer 4 % Bryst 4 % Utstrålende smerter 30 % Parese / Paralyse 24 % Sensibilitetsutfall 8 %

Klinisk kjemi Ved diagnose 14 dagers behandling Utskrivelse 3 mnd CRP 166 (6 – 485) 54 18 9 10 SR 81 (7 – 124) 83 40 25 Leu 10,9 8,6 7,0 6,8 7,4 Hgb 12,1 10,8 11,4 13,2 13,5

Bildediagnostikk 1 Konv. røntgen Ble foretatt hos 16 pas. Normale funn 12 pas. Mulig infeksjon 4 pas. Computer tomografi (CT) Ble foretatt hos 34 pas. Normale funn: 11 pas. Anbefalt videre utredning: 4 pas. Sannsynlig diskitt: 9 pas. Skjelettscintigrafi Ble foretatt hos 10 pas. Normale funn: 2 pas Anbefaler videre utredning: 3 pas Sannsynlig diskitt: 5 pas

Billeddiagnostikk 2 MR ble foretatt hos 63 pas. 1 pas.: pacemaker, kontraindisert. CT diagnostisk 1 pas.: CT var diagnostisk 1 pas.: vurdert for allment dårlig Alle de 63 pas. som tok MR, fikk påvist diskitt i en eller flere mellomvirvelskiver Utbredelse Kun lokale forandringer 30 pas Abscess 25 pas Psoasabscess 8 pas Antall skiver Kun én skive: 49 pas. To skiver: 14 pas. Tre skiver: 2 pas.

Lokalisasjon

Identifikasjon av mikrobe Blodkultur: Oppvekst hos 40 pas. (61 %) S. aureus 20 pas (50 %) E. faecalis 7 pas (18 %) E. coli 5 pas (13 %) S. pneumoniae 1 pas S. agalactiae 1 pas S. bovis 1 pas Corynebacterium 1 pas S. epidermidis 1 pas K. pneumonia 1 pas B. fragilis 1 pas C. albicans 1 pas Ingen vekst hos 26 pas

Identifikasjon av mikrobe CT-veiledet biopsi n = 24 Før antibiotika n = 13 Positiv dyrkning i 5 biopsier S. aureus x 2 a-hemo streptokokker x 2 E. coli Dessuten oppvekst av C. christina samt hvite stafylokokker, oppfattes som forurensning. Samme funn i blodkultur n = 1 Etter oppstart av AB n = 11 Positiv dyrkning i 4 biopsier S. aureus E. coli C. albicans M. tubercolosis Samme funn i blodkultur n = 3

Identifikasjon av mikrobe Sikker mikrobe n = 45 pasienter (68 %) Mikrobiologisk agens identifisert ved hjelp av blodkultur og/eller CT-veiledet biopsi. Antatt mikrobe n = 3 pasienter (5 %) 3 pasienter hadde nylig gjennomgått bakteremi før innleggelsen (E. coli / S. aureus/ GAS) Ukjent mikrobe n = 18 pasienter (27 %) Ingen sikker mikrobiologisk agens.

EKKO-cor Utført hos 25 pasienter TTE: 11 pasienter TØE: 14 pasienter Endokarditt påvist hos 3 pasienter (5 %) - S. epidermidis - E. faecalis x 2

Behandling intravenøst antibiotika Dikloksacillin 22 Dikloksacillin + gentamycin 4 Dikloksacillin + ciprofloksacin 3 Penicillin 11 Ampicillin 7 Ampicillin + gentamycin 1 Vancomycin 3 3. gen. cefolosporiner 4 Clindamycin 2 Clindamycin + ciprofloksacin 1 Ciprofloksacin + Metronidazol 1 Metronidazol 1 Cancidas / VFEND 1 Median behandlingstid: 6 uker

Peroral antibiotika 49 av pas. fikk peroral AB etter sykehusoppholdet. Median behandlingslengde: 5 uker. (0 – 18 uker) Dikloksacillin 12 pas Fenoksy.penicillin 4 pas Amoksicillin 2 pas Ciprofloxaxin 2 pas Linezolid 3 pas Voricanazol 1 pas (13 mnd) Rimstar/Rifinah 1 pas (9 mnd)

Kirurgisk behandling 31 av pasientene ble konferert med nevrokirurgisk avdeling Ullevål / Rikshospitalet med tanke på operasjon. 13 pasienter ble operert. De fleste fikk utført laminectomi. Store abscesser og kompresjon mot spinalkanalen.

Smertebehandling Etter 2 uker med antibiotika: (sterkeste) Paracetamol 7 % NSAIDs 6 % Paralgin Forte/Nobligan 26 % Opiater 61 % Ved utskrivelse: Paracetamol 25 % NSAIDs 3 % Paralgin Forte/Nobligan 34 % Opiater 38 % 71 % har brukt opiater under oppholdet

Utskrivelse Endring av status - 6 pasienter som tidligere bodde hjemme, ble overflyttet til sykehjem. - 1 pas. utviklet tetraplegi - 6 pas. død under opphold eller < 4 uker etter utskrivelse. - mange med langvarige smerter

Arbeidsfunksjon Ved innleggelse Arbeidsfør 23 % Sykemeldt/NAV 0 % Uføre 23 % Pensjonist 54 % Ved utskrivelse Arbeidsfør 5 % Sykemeldt/NAV 13 % Uføre 28 % Ved kontroll Arbeidsfør 16 % Sykemeldt/NAV 5 % Uføre 25 %

Oppsummering Nyoppståtte ryggsmerter + symptomer på infeksjon. Spondylodiskitt? Menn > kvinner MR er best Blodkultur / CT-veiledet biopsi S. aureus Langvarig antibiotika behandling Husk endokarditt