Overvåking av infeksjoner og antibiotikabruk i helseinstitusjoner for eldre 3. mars 2010 Anja Ramberg Sæther og Hege Line Løwer Avdeling for infeksjonsovervåking

Innhold Bakgrunn Kort om relevant lovverk Infeksjoner i sykehjem (tilgjengelige data) Nasjonale overvåkingssystemer Prevalensundersøkelser (tverrsnitt) Insidensundersøkelser (prospektiv)

Health institutions in Norway Hospitals (n=53) One medical doctor per two beds About two nurses per bed All have infection control positions Long Term Care Facilities (LTCF) (n= 1000) Personnel One medical doctor per 160 beds About 30% untrained (Oslo) Large turn-over No infection control positions Residents 75% above 80 years old About 80% with dementia Complicated medical conditions In Norway we have two main type of health care institutions, acute care hospitals and LTCF. A difference between these institutions are available personell resources. All hospitals have IC- personell and in avrage is there One medical doctor per two beds about two nurses per bed . In Norways around 1000 LTCF there are One medical doctor per 160 beds (iI have learned the number in Netherland one medical doctor per 40 beds). There are r nursing care Nurses: 24 hours a day, but many nurses are responsible for houndreds of residents, There are about 30% untrained personell. A reported problem in LTCF are the quick turn over of personell. There are non infection control positions In spite of relativly lack of health personnel you find that most residents are in need of high level of medical care ase 75% above 80 years old, About 80% are suffering from dementia and most residents have complicated medical conditions. Kilder: SSB, Oslo kommune (SYE), TDNLF

Utfordringer hos eldre pasienter Heterogen gruppe Redusert immunrespons Feil-/underernæring Grunnlidelser Polyfarmasi Kognitiv svikt (demens) Funksjonell svikt

Utfordringer i sykehjem Hjemmet til beboere - langtidsavdelinger Lav-teknologi setting Stor pasientflyt mellom spesialisthelsetjenesten og institusjoner for eldre Lav bemanning Lav kompetanse om infeksjonsforebygging Begrensede diagnostiske hjelpemidler Helsetjenesteervervede infeksjoner er hyppige Samhandlingsutfordringer

Relevant lovverk Lov om vern mot smittsomme sykdommer Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner Kommunehelsetjenesteloven Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens (2008-2012)

Forskrift om smittevern i helsetjenesten (revidert 2005) Omfatter sykehjem og opptreningsinstitusjoner Disse plikter å ha: Infeksjonskontrollprogram (1996) Infeksjonsforebygging infeksjonsovervåking Ledelsen ved institusjonen er ansvarlig for programmet. Sykehjemslege kun ansvarlig for medisinsk behandling

Hva har vi av data om infeksjoner i sykehjem og tiltak som har effekt?

SENIC-studien (1985) ”In a representative sample of US general hospitals, the authors found that the establishment of intensive infection surveillance and control programs was strongly associated with reductions in rates of nosocomial infections”

SENIC i sykehjem? Det foreligger ingen SENIC studie for sykehjem tilsvarende sykehus Få kontrollerte studier som vurderer: Effekt av forebyggende tiltak Kost-nytte effekt av spesielle tiltak Baserer oss på amerikanske data

SHEA*/APIC** Guideline: Infection Prevention and Control in the Long-term Care Facility (Juli 2008) Oppdaterte amerikanske retningslinjer for infeksjonsforebyggende tiltak i sykehjem Infeksjonskontrollprogram Infeksjonsforebyggende rutiner (håndhygiene, standard precautions) Utbruddshåndtering, varsling Overvåking (infeksjoner, antibiotikabruk) Undervisning Regime for isolering Arbeidstakerhelse Miljøkontroll Beredskapsplanlegging *SHEA= The Society for Healthcare Epidemiology of America **APIC= The Association for Professionals in Infection Control SHEA = The society for Healthcare Epidemiology of America (leger og epidemiologer) APIC = The association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (sykepleiere ++) Tett samarbeid med CDC. ”Basale smittevernrutiner” rettet mot sykehjem. Konsensus basert på tilgjengelig litteratur.

Overvåking av infeksjoner og antibiotikabruk i europeiske sykehjem Improving Patient Safety in Europe (IPSE) Subprosjekt sykehjem 2006: Spørreskjema sendt til 33 europeiske land http://helics.univ-lyon1.fr/Documents/WP7%20Survey%20Results.pdf

Overvåking i Europa forts. HALT-prosjektet Prevalens av helsetjenesteervervede infeksjoner i sykehjem Pilotstudie november 2009 2 norske sykehjem deltar

Insidensregistering av infeksjoner i svenske sykehjem (3 mnd) 58 sykehjem, 3000 beboere (gj.sn. 84 år) 71 % influensavaksinert 889 infeksjoner (Insidensrate ca 3,3 inf/1000 beb.døgn) 84% av inf. behandlet med antibiotika Mikrobiolgisk prøve tatt ved 35% av forskrivningene 38% av hendelsene: indirekte legekontakt (!) UVI: 50% kvinner ikke beh. etter gjeldende retningslinjer Petterson E et al. Infections and antibiotic prescribing in Swedish nursing homes: a cross-sectional study. (Scand J Infect Dis. 2008;40(5):393-8 )

Insidensundersøkelse av infeksjoner i 6 norske sykehjem 6 sykehjem, overvåking 6 måneder 791 senger, >140 000 beboerdøgn 78% >81 år 5,2 infeksjoner per 1000 beboerdøgn (range 3,2 - 6,2) Risikofaktorer for infeksjon: sengeliggende, urininkontinens, urinkateter, sår, kronisk hjertesykdom, opphold>28 døgn Eriksen HM, Koch, AM, Elstrøm P, Nilsen RM, Harthug S, Aavitsland P. Healthcare-associated infection among residents of long-term care facilities: a cohort and nested case-control study. Journal of Hospital Infection (2007) 65, 334-340

Eriksen HM, Koch, AM, Elstrøm P, Nilsen RM, Harthug S, Aavitsland P Eriksen HM, Koch, AM, Elstrøm P, Nilsen RM, Harthug S, Aavitsland P. Healthcare-associated infection among residents of long-term care facilities: a cohort and nested case-control study. Journal of Hospital Infection (2007) 65, 334-340

Konsekvenser av infeksjoner – sykehusinnleggelse innen 30 dager For hver beboer med infeksjon, valgte to kontroller uten infeksjon Fulgte case og controller i 30 dager fra infeksjon Koch AM et al. Severe consequences of healthcare associated infections among residents of nursing homes: a cohort study J Hosp Infect. 2009 Mar;71(3):269-74. Epub 2009 Jan 14

Konsekvenser av infeksjoner – dødsfall innen 30 dager Koch AM et al. Severe consequences of healthcare associated infections among residents of nursing homes: a cohort study J Hosp Infect. 2009 Mar;71(3):269-74. Epub 2009 Jan 14

Hva gjøres av nasjonal infeksjonsovervåking i norske sykehjem i dag?

Prevalensundersøkelser av infeksjoner i sykehjem Utført i norske sykehjem siden 2002 Grov oversikt over infeksjonsforekomsten, sier ingenting om årsaker Sette fokus på infeksjonsforebygging og overvåking To nasjonale prevalensdager årlig Omlag 40% av norske sykehjem deltar Web-basert database siden 2004 Sykehjem kan ta ut egne rapporter Nasjonale og fylkesvise rapporter fra FHI

Prevalens (P) Andelen av en populasjon (beboere på en avdeling) som har infeksjonen på et gitt tidspunkt P = antall syke ved tidspunktet (feks.infeksjoner) antall individer i populasjonen (feks. pas. i avdelingen) oppgis stort sett i prosent

Prevalensundersøkelser av infeksjoner i sykehjem Teller alle beboere med infeksjon kl 08.00 den dagen sykehjemslege er tilstede i institusjonen Modifiserte CDC-definisjoner Helsetjenesteervervete infeksjoner: Nedre luftveisinfeksjoner Urinveisinfeksjoner Hudinfeksjoner Postoperative sårinfeksjoner Andre variabler: type avdeling, ant. beboere kl 8, ant. opererte (30dgr/1år), egen/andres infeksjon, ant. beboere som får antibiotika

Prevalensundersøkelsen i sykehjem høsten 2009 - resultater-

Avdelingstyper

Demonstrasjon av webverktøy

Behov for å overvåke antibiotikabruk i sykehjem?

Use of antibiotics in 133 Norwegian nursing homes Blix HS, Røed J, Sti MO. Large variation in antibacterial use among Norwegian nursing homes. Scand J Infect Dis. 2007;39:536-41.

Konsekvenser av unødvendig antibiotikabruk i sykehjem For den enkelte pasient Bivirkninger Seleksjon av resistente mikrober For institusjonen Kostnader For samfunnet Resistensutvikling

Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten Utgitt oktober 2008 Kapittel om antibiotika-behandling i sykehjem Revideres hvert 2. år Trykt utgave Nettversjon finnes bl.a. på www.helsebiblioteket.no Retningslinjer Infeksjon

Antibiotikaforskrivning i sykehjem Følger sykehjemslegene anbefalte retningslinjer? Endres (empirisk) behandlingsregime i tråd med mikrobiologisk prøvesvar?

Revidert og utvidet prevalensmal Høsten 2010 ?

Revidert prevalensmal Del 1 Infeksjonsregistrering Basert på nåværende mal Hva er nytt? Nytt definisjonssett (McGeer) Flere infeksjonstyper kan overvåkes (for eksempel gastroenteritt, primær blodbaneinfeksjon etc.) Forbedret web-database

Revidert prevalensmal Del 1 Infeksjonsregistrering Del 2 Antibiotikaregistrering (Basert på europeisk protokoll) Basert på nåværende mal Ny! Hva er nytt? Nytt definisjonssett (McGeer) Flere infeksjonstyper kan overvåkes (for eksempel gastroenteritt, primær blodbaneinfeksjon etc.) Forbedret web-database For all systemisk antibiotika som gis undersøkelses-dagen registreres: Indikasjon Medikament Døgndose Adm. måte

Hvilke midler registreres? Alle typer antibiotika i følgende ATC-grupper: J01 Antibakterielle midler til systemisk bruk J02 Antimykotika til systemisk bruk (soppmidler) Følgende enkeltmedikamenter oppført under andre ATC-grupper: A07AA09 Vankomycin (Oralt) (Behandling av Cl.difficile, oppført under Tarmantiseptika) P01AB01 Metronidazol (Oralt og rektalt) (Mot anaerobe infeksjoner, oppført under Antiparasitære midler) J04AB02 Rifampicin (Oralt) (Stafylokokkmiddel, oppført under Antimykobakterielle midler)

Webbasert registrering (?) We are working on developing a simple web application for data entry. This slide shows what the web application may look like. One page will represent one case or resident. There will be several rows per case for different kinds of antibiotic prescriptions and infections during the surveillance period. Encrypted data files will be sent to the Norwegian Institute of Public Health after each surveillance period.. Since the data are non-identifiable, but not anonymous this web entry needs secure platforms and authorization from the health authorities.

European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC)

Bakgrunn European Surveillance of Antimicrobial Consumption. Nursing home subproject 2007-2010 Måle og beskrive antibiotikabruk- og forskrivning blant sykehjemsbeboere i europeiske sykehjem med standardisert metode Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI) er nasjonal koordinator

Norske resultater (ESAC april 09) 568 beboere Median prevalens av antibiotikabruk: 7,5% Totalt 14 beboere (2,5%) brukte infeksjonsprofylakse mot UVI (range 0% - 5,6%): Metenamin 2000 mg (9) Trimetoprim 100 mg (2), 160 mg (2) Selexid 200 mg (1) Legetimer per beboer/uke: 0,32 (range 0,28 - 0,36)

Indikasjon for antibiotikabehandling (5 sykehjem Oslo, n=568)

Insidensovervåking av infeksjoner og antibiotika i sykehjem (NOIAS)

Hvorfor gjøre kontinuerlig overvåking av infeksjoner og antibiotikabruk? Insidensundersøkelser mer detaljerte, mindre utsatt for tilfeldig variasjon Kontinuerlig fokus på infeksjonsforebygging og forskrivning i tråd med retningslinjer

Folkehelseinstituttets oppdrag ..utvikle nasjonal mal for overvåking av antibiotikabruk i sykehjem.. ..støtte de enkelte sykehjem i deres antibiotikaovervåking.. ..bidra med data til europeisk antibiotikastatistikk.. ..etablere et system for insidensovervåking av infeksjoner i sykehjem med frivillig innrapportering nasjonalt..

Kommunehelsetjenestens krav ift insidensovervåking

Metode Inklusjonskriterier: Alle norske sykehjem inviteres (undervisningssykehjem?) Registrering av beboere som får infeksjon og/eller systemisk antibiotika Gjennomsnittlig antall senger i avdelingen/sykehjemmet i overvåkingsperioden All Norwegian nursing homes will be invited to participate, and all their wards and residents are to be included. When it comes to the practical approach the daily surveillance routine will be managed by trained head nurses in collaboration with the long-term care facility doctors. They will be using a paper form to be filled in as part of their daily ward rounds. One or two times a week the nursing home coordinator will enter the data into a data base. They will be using a web-based application developed by the Norwegian Institute of Public Health. The personnell involved in the pilot study reported the time they spent doing the registration procedure to be less than expected, perhaps a few hours per week. Incidence surveillance is generally known to be time consuming. To make this system quick and easy we have decided to only register residents diagnosed with an infection and/or receiving antibiotics. The denominator will be estimated by using the average number of occupied beds during the surveillance period. This is possible because Norwegian nursing homes are expected to have nearly 100% bed occupation at all times.

Hva skal registreres? Urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner og hudinfeksjoner All systemisk antibiotikabruk (ATC-klasse, indikasjon, dose, adm.måte, varighet, forskrivende lege)

Fremgangsmåte når overvåkingsperioden starter Tre definerte perioder per år à fire måneder Beboere som utvikler infeksjon og/eller får systemiske antibiotika registreres fortløpende på et skjema (lege/sykepleier) Når overvåkingsperioden er over, summeres data og sendes avidentifiserte til FHI FHI analyserer data for bruk lokalt og nasjonalt Institusjonen kan hente ut egne rapporter via internett

Eksempler på utfylling av skjema (1) Herr Hansen utvikler 16.10.07 tegn på hudinfeksjon med pussdannelse i et sår på venstre ankel med hevelse, rødhet og smerte. Temp 39ºC. Han sees på av tilsynslegen dagen etter og settes på Ery-Max kpsl. 250 mg x 4 i 10 dager.

Eksempel 1

Eksempler på utfylling av skjema (2) Etter 7 dager er såret fremdeles betent og mikrobiologisk prøvesvar gjør at lege velger å skifte til Diclocil kpsl. 500 mg x 4 med behandlingsvarighet 10 dager.

Eksempel 2

Samarbeidspartnere for overvåking av systemisk antibiotikabruk Avd. for infeksjonsovervåking (SMAO) Avd. for legemiddelepidemiologi (EPLI) Antibiotikasenteret for primærmedisin (M. Lindbæk) Pilotsykehjem Oslo/vestlandet (NOIAS)

Gjennomføring og tidsperspektiv Forskriftsendring under arbeid… Foreløpig kun lokal gjennomføring (ikke nasjonal datainnsamling) Nasjonal oppstart antibiotikaovervåking i sykehjem 2010/2011 (?)

Eksempler på rapporter The nursing homes will receive immediate reports as they enter their data using the internet. In this way we hopen local users will feel encouraged to study their results and take appropriate action if required. The following section show examples of dummy diagrams that will be presented to the nursing homes following each four-month surveillance period. Each facility will be compared to the national average rate to detect abnormalities or unexpected events.

This diagram will show incidence rate of infection, again per thousand resident days, per month. Each institution can compare their results to the national numbers and will be able to discover abnormalites due to for example weaknesses in their infection control policy at any given point.

Therefore, each diagram showing choice of treatment will be linked to a simplified table. This table is a short summary of the national guidelines and lists preferred antibiotic regimens for treating different kinds of infections. In this way the institutions, above all the long term care facility doctors, can adjust their practice and improve compliance with the national guidelines. Hopefully this will lead to improvement in resident care and treatment and reduce development of resistant microbes.

The data will also give the opportunity to study antibiotic consumption in defined daily dose. My colleague will introduce you this topic later on. Again the nursing homes can compare their own consumption of antimicrobials to the national numbers. The results will be given in defined daily dosis per thousand reisdent days.

Oppsummering antibiotikaovervåking Antibiotikaovervåking er svært nyttig for det enkelte sykehjem/lege. Praksis i samsvar med nasjonale anbefalinger? Begrense resistensutvikling Begrense bivirkninger og polyfarmasi Fokus på antibiotikabruk i helseinstitusjoner i Nasjonalt strategidokument (2008) Enkel gjennomføring med god datakvalitet Kan på sikt gjennomføres som: del 2 i prevalensundersøkelsene (PIAH) insidensregistrering (NOIAS)

Oppsummering Husk å bruke prevalensverktøyet. Ta i bruk data lokalt. Basale smittevernrutiner i helsetjenesten (tidligere Standardtiltak). Nedlastbart undervisningsopplegg tilgjengelig. Velkommen til arrangementer hos Folkehelseinstituttet: Smitteverndagene: juni 2010 Hospitering Avd. for infeksjonsovervåking (ny runde i 2010) Bruk nettsidene våre: Smittevern i helseinstitusjoner http://www.fhi.no/she