SIKKER LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM Leirfjord sykehjem viser vei i Nordland Stine Mjåvatn Jakobsen, farmasøyt San Sandnessjøen Therese Johnsen, sykepleier Leirfjord sykehjem Presentasjon av oss

6-8 LM daglig 80-90% er utsatt for LRPs 10-15 % av alle sykehusinnleggelser er helt eller delvis forårsaket v LRPs Eldre er sårbare! uhensiktsmessig Feil legemidler til eldre har over en lengre periode fått stort fokus i media. Undersøkelser viser at pasienter på sykehjem i gjennomsnitt bruker 6 - 8 legemidler daglig Ca. 80 – 90 % av pasientene er utsatt for legemiddelrelaterte problemer. 10 – 15 % av alle innleggelser i sykehus er helt eller delvis forårsaket av legemiddelrelaterte problemer Eldre legemiddelbrukere er sårbare for feil bruk og bivirkninger av legemidler og trenger høy grad av individuelle tilpasninger

I perioden 2008 - 2010 gjennomførte Helsetilsynet ulike tilsyn med fokus på legemiddelbehandling og –håndtering. Funn fra disse tilsynene er en viktig grunn til den store satsningen på eldre og legemidler blant annet via Pasientsikkerhetskampanjen som vi har sett de siste årene.

Sammendrag av Helsetilsynets rapport: Alvorlige mangler på flere områder Avvikene omhandler mangler ved tilrettelegging av legetjenesten, gjennomføring av legemiddelbehandlingen og pasientjournalsystemet: Uklare ansvarsforhold For lite tid for legen til å gå gjennom legemiddelbehandlingen av pasienten på en god nok måte For lite tid og kompetanse hos pleiepersonalet til å følge opp legemiddelbehandlingen når legen ikke er til stede Uklart samarbeid lege/pleiepersonell, hvordan observere og rapportere effekt/bivirkninger ved behandling? Uklart hvor man finner viktig opplysninger ved bruk av både elektronisk og papirbasert journal Mangelfull journalføring Separat elektronisk journalsystem for legen uten lesetilgang for annet helsepersonell I Legemiddelmeldingen som kom i 2005 fikk Helsedirektoratet i oppdrag å etablere pilotprosjekter med legemiddelgjennomganger. Etter dette har det blitt gjennomført flere prosjekter på ulike nivå i helsetjenesten (sykehus, sykehjem, hspl, apotek) der man har dokumentert at en rekke LRP har blitt avdekket ved slike systematiske gjennomganger. I 2011 ga Helsedirektoratet ut rapporten «Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien»  fokus på legemiddelbruk blant eldre beboere på sykehjem og eldre brukere av hjemmetjenester. Ett av tiltakene som foreslås i denne rapporten for å kvalitetssikre legemiddelbruk hos eldre, er at pasientenes legemiddelbruk vurderes regelmessig ved hjelp av legemiddelgjennomganger.

Bakgrunn for kampanjen – som vist på forrige bilde + resultater fra flere pilotprosjekter med LMG I trygge hender er en del av den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen som startet i 2011 og skal vare ut 2013. Resultater fra forpiloten i pasientsikkerhetskampanjen, som ble utført i Sandefjord, viser at legemiddelgjennomganger bidrar til å øke indikasjon for forskrivning, at diagnoselister blir gjennomgått og revidert, en svak reduksjon i antall legemidler per pasient og totalt sett økt kunnskap om den enkelte pasients legemiddelbruk. Dokumentasjon på at legemiddelgjennomganger bidrar til økt kvalitetssikring av legemiddelbruk i sykehjem vises nå i flere andre studier og prosjekter i Norge.

Tiltakspakken Tverrfaglig LMG ved innkomst, halvårs- og årskontroller, etter sykehusopphold, og der det er behov for ekstra oppfølging Opprette registreringstype ”legemiddelgjennomgang” i pasientjournal Oppdatere pleieplan innen 24 timer i henhold til oppfølging av evt. tiltak og endringer etter LMG Tverrfaglige undervisnings- og casemøter i avdelingene Registrere antall legemidler, indikasjon bak forskrivning og oppfølgingsplaner Pilotprosjekter i kampanjeperioden på dette området har resultert i en tiltakspakke som angir hvordan riktig legemiddelbruk i sykehjem skal kvalitetssikres

Vi vil nå vise en video fra Sandefjord – som var piloten før den nasjonale kampanjen. Vi har ikke en lignende historie fra Leirfjord, men at prosjektet har hatt en rekke positive effekter hersker det ingen tvil om  Hans Andersen

LEGEMIDDELGJENNOMGANG (LMG) En legemiddelgjennomgang er en systematisk og planlagt metode der pasientens legemidler gjennomgås i tverrfaglige team som er sammensatt av ulike helsepersonellgrupper, vanligvis lege, farmasøyt og sykepleier Definisjon. I legemiddelgjennomganger arbeider man med a kartlegge legemiddelrelaterte problemer i praksis, og man nyttiggjør kompetansen til 3 ulike helsepersonellgrupper. Det er legen som er ansvarlig for den endelige beslutningen om videre legemiddelbehandling av pasienten. Helsedirektoratet har utgitt en veileder for LMG for å standardisere arbeidet. Veilederen kan brukes av ulike profesjoner og er uavhengig av omsorgsnivå

Sykepleier, før LMG Planlegge hvilke pasienter som skal ha LMG kommende legevisitt Oversende LM-liste til farmasøyt Gjennomføring av sjekkliste Blodprøver må tas Standardprøver og evt. tilleggsprøver rekvirert av lege ved spesielle problemstillinger Prøvesvarene må foreligge til LMG Samtale med pasienten

Sykepleier, LMG Presentasjon av pasient Viktige elementer fra sjekklisten Delaktig i tverrfaglig diskusjon

Sykepleier, etter LMG Dokumentere i CosDoc Videreformidle informasjon til pleiegruppen Endre i dosetter Evaluer virkning/bivirkning av LM i samråd med lege Sette dato for halvårskontroll

Lege Rekvirerer blodprøver (utover standardprøver) Delta i tverrfaglig diskusjon Sette indikasjon/ bruksområde for hvert LM Oppdatere diagnoselisten slik at den samstemmer med legemidlene Ordinere relevant observasjon av virkning/bivirkning av LM Dokumentere gjennomført LMG i pasientens journal Alt som skal dokumenteres i en LMG ligger som egen registrering i legejournalen i CosDoc Oppdatere og signere LM-listen

Farmasøyt Teoretisk gjennomgang av LMlisten før LMG Screening med START-/STOPP-kriteriene + NorGeP Interaksjonssøk i ulike databaser Ellers vurdering av andre potensielle LRPs LMvalg Dosering Bivirkninger/risiko Deltar i tverrfaglig diskusjon under LMG

Struktur for selve LMG Presentasjon av pasient inkl. sjekkliste og blodprøver Legemiddelvalg Indikasjon? STOPP-kriterier? Evt. problemer med adm av LM? Dosering Passende ifht nåværende situasjon? Ifht. Indikasjon? Nyre/leverfunksjon? Bivirkninger/Risiko Tolererer pasienten legemidlet? Har pasienten bivirkninger? Vanligste bivirkninger hos eldre? Hva bør man evt. være oppmerksomme på? Interaksjoner av klinisk relevans Evt. håndtering Annet (Inkl. START-kriterier) = kartlegging av legemiddelrelaterte problemer i praksis = kvalitetssikring og trygging av pasientenes LM-behandling Kommer tilbake til dette

Hvorfor LMG? For å optimalisere pasientens LM-behandling og redusere uønskede konsekvenser Pasienten skal få riktig legemiddelbehandling oppnå god effekt av legemidlene ha minst mulig risiko for uheldige bivirkninger =føle trygghet for sin LMbehandling : evt. LRPs oppdages og håndteres

Noen eksempler Søvn- og smerteproblem var hjertesvikt Vekttap var bivirkning av medisin Betolvex som fast medisin, hvorfor lav B12? Interaksjon SSRI + Marevan Dosering av f.eks. PPI (Somac, Nexium), sterke smertestillende, antidepressiva

Erfaringer Tidkrevende, men nyttig Mer effektivt etter hvert Mer forarbeid før legevisitt Oppleves som kvalitetssikring av pasientenes LM-behandling Mer effektivt etter hvert Struktur Lærer hverandre å kjenne En del LM går igjen Ikke et mål i seg selv å redusere antall LM Kvalitet og trygghet viktigst Eksempel på ant LM – Pasient med 3 LM: lengre tid ved LMG enn pasient med langt flere LM. = type LM vs indikasjon, tilstand, STOPP/NorGeP etc.

Erfaringer Positivt at hele spl-gruppa var involvert og deltok i prosjektet Informere og inkludere hele personalgruppa Sjekkliste/forarbeid både hjelpepleier og sykepleier Rapport Alle er pliktig til å lese pleieplan/oppfølging Planlegging og mål er viktig for driv i prosjektet Målinger vha Extranett – en motivasjonsfaktor

ALLE LM skal ha indikasjon bak forskrivning – og det skal angis i CosDoc slik at alle som tar del i LMhåndteringen får informasjon om HVORFOR pasienten bruker det bestemte legemidlet

Hva har vi oppnådd i Leirfjord? Tett og godt samarbeid mellom sykepleiere, sykehjemslege og farmasøyt Økt kunnskap om pasientenes LM-behandling økt faglig forsvarlighet Tryggere LM-behandling Innarbeidet gode prosedyrer Sykepleieroppgaver satt i system Bedre kvalitet på legevisitt Indikasjon bak all forskrivning Kontinuerlig oppfølging Før: knapt årskontroll. Nå: ½-årskontroll for 2 pas/uke

Hva har vi oppnådd i Leirfjord? Kontinuerlig oppfølging LMG for alle nye pasienter innen 2 uker Rutinemessig ½-årskontroll Utgangspunkt i forrige LMG Sjekkliste og blodprøver Vurder LMliste og evt nye problemstillinger Nye LM siden sist vurderes av farmasøyt Økt fokus på observasjoner i forbindelse med endringer og bruk av legemidler for eksempel bivirkninger og effekt

Sammendrag av Helsetilsynets rapport: Alvorlige mangler på flere områder Avvikene omhandler mangler ved tilrettelegging av legetjenesten, gjennomføring av legemiddelbehandlingen og pasientjournalsystemet: Uklare ansvarsforhold For lite tid for legen til å gå gjennom legemiddelbehandlingen av pasienten på en god nok måte For lite tid og kompetanse hos pleiepersonalet til å følge opp legemiddelbehandlingen når legen ikke er til stede Uklart samarbeid lege/pleiepersonell, hvordan observere og rapportere effekt/bivirkninger ved behandling? Uklart hvor man finner viktig opplysninger ved bruk av både elektronisk og papirbasert journal Mangelfull journalføring Separat elektronisk journalsystem for legen uten lesetilgang for annet helsepersonell I Legemiddelmeldingen som kom i 2005 fikk Helsedirektoratet i oppdrag å etablere pilotprosjekter med legemiddelgjennomganger. Etter dette har det blitt gjennomført flere prosjekter på ulike nivå i helsetjenesten (sykehus, sykehjem, hspl, apotek) der man har dokumentert at en rekke LRP har blitt avdekket ved slike systematiske gjennomganger. I 2011 ga Helsedirektoratet ut rapporten «Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien»  fokus på legemiddelbruk blant eldre beboere på sykehjem og eldre brukere av hjemmetjenester. Ett av tiltakene som foreslås i denne rapporten for å kvalitetssikre legemiddelbruk hos eldre, er at pasientenes legemiddelbruk vurderes regelmessig ved hjelp av legemiddelgjennomganger.

START-/STOPP-kriterier Screeningverktøy utviklet i Irland 2008 Oversatt og tilpasset norsk terapitradisjon 2010 Kun LM godkjent i Norge START LM som bør vurderes hos personer >65 år ved tilstander som er vanlig hos eldre STOPP LM som er potensielt uhensiktsmessige hos personer >65 år Screeningverktøyet START/STOPP ble utviklet i Irland i 2008. Verktøyet ble oversatt og tilpasset norsk terapitradisjon i 2010 og inneholder kun legemidler som er godkjent for bruk i Norge. START star for Screening tool to alert doctors to the right treatment og er en liste over legemidler som bør vurderes hos personer over 65 år ved flere tilstander som er vanlige hos eldre. Tilsvarende star STOPP for Screening Tool of Older Persons` potentially inappropriate Prescriptions og er en liste over potensielt uhensiktsmessige legemidler til eldre. Den norske versjonen heter Screeningverktoy for potensielt uhensiktsmessige legemidler til eldre og oppbyggingen er basert pa ATCsystemet. Fordelen ved bruk at START/STOPP listene er at de er basert på europeisk terapitradisjon og på oppdatert litteratur. Verktøyet er validert, er klinisk relevant og tar for seg vanlige forskrivninger og problemstillinger. Verktøyet er opprinnelig utviklet for bruk i sykehus, men erfaring viser at det også egner seg godt for bruk i sykehjem og allmennpraksis. Tilsvarende er det ogsa utviklet et norsk screeningverktoy for primarhelsetjenesten som forkortes NorGeP (se vedlegg 4). Forkortelsen star for The Norwegian General Practice criteria og er utarbeidet og validert av 46 spesialister i klinisk farmakologi, geriatri og allmennmedisin. NorGeP er en liste over 36 kriterier over farmakologisk uhensiktsmessige forskrivninger til eldre pasienter over 70 ar i allmennpraksis. Kriteriene er ikke absolutte, men kan tjene som tommelfingerregler ved forskrivning, og som evalueringsmal pa gruppeniva. Det jobbes ogsa i 2012 med a utvikle en versjon av NorGeP som er tilpasset forholdene i norske sykehjem.

START - eksempler Eks på START-kriterier

STOPP - eksempler Eks på STOPP-kriterier

The Norwegian General Practice criteria NorGeP The Norwegian General Practice criteria Utarbeidet og validert av 46 spesialister i klinisk farmakologi, geriatri og allmennmedisin 36 kriterier over uhensiktsmessige forskrivninger til eldre >70 år i allmennpraksis Ikke absolutte, men tommelfingerregler Tilsvarende er det ogsa utviklet et norsk screeningverktoy for primarhelsetjenesten som forkortes NorGeP (se vedlegg 4). Forkortelsen star for The Norwegian General Practice criteria og er utarbeidet og validert av 46 spesialister i klinisk farmakologi, geriatri og allmennmedisin. NorGeP er en liste over 36 kriterier over farmakologisk uhensiktsmessige forskrivninger til eldre pasienter over 70 ar i allmennpraksis. Kriteriene er ikke absolutte, men kan tjene som tommelfingerregler ved forskrivning, og som evalueringsmal pa gruppeniva. Det jobbes ogsa i 2012 med a utvikle en versjon av NorGeP som er tilpasset forholdene i norske sykehjem.

Utdrag fra NorGeP

Utdrag fra NorGeP – uhensiktsmessige kombinasjoner