Gerd Gran Tuberkulosekoordinator NSF FLU Fagmøte 2011

Global forekomst Nærmere 2 milliarder er smittet Det totale antall tilfeller øker som følge av befolkningsveksten 9,4 mill. i 2008 Flest tilfeller Sørøst Asia (55 %) og Afrika (30 %). India, Kina, Sør-Afrika, Nigeria og Indonesia var i 2008 landene med flest tilfeller Ca. 1,7 millioner dør årlig 23 % av alle dødsfall blant hiv-pos. skyldes TB Ca. 500.000 nye MDR-TB årlig, Kina, India og Russland har 56 % av disse

Tuberkulose i Norge Norge er et av landene i Europa med lavest forekomst Ca.7 tilfeller pr 100.000 innbygger ca. 350 tilfeller i 2009 Oppmerksomhet må rettes mot risikogrupper

Meldte tilfeller tuberkulose i Norge i 2008 (N=323) fordelt etter aldersgruppe og opprinnelse IR utenlandsfødte kvinner 77/100 000 IR utenlandsfødte menn 74/ 100 000

Meldte tilfeller tuberkulose i Norge i 2008, fordelt etter organ og opprinnelse Ulik affinitet for ulike TB stammer kan kanskje forklare forskjell

Meldte tilfeller MDR-TB i Norge 1978-2007 etter opprinnelse 1 2 3 4 5 6 7 8 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Meldeår Antall tilfeller Utenlandsfødt Norskfødt

Tuberkulose - Smittemåter Luftsmitte (dråpesmitte) fra en person med smitteførende lungetuberkulose Mikrodråper som kan holde seg svevende i flere timer i stillestående luft. Fire faktorer er bestemmende for risiko for at en person blir smittet: Antall mykobakterier som utsondres til luften der personen oppholder seg Konsentrasjon av mykobakteriene i luften, bestemt ved romstørrelse og ventilasjon Varighet i tid Personens immunologiske status

Risiko for utvikling av sykdom Ca. 5% utvikler tuberkulose i løpet av det første året etter de ble smittet Ca. 5% til utvikler sykdom mer enn 1 år etter smitte – reaktivering Hvis friske personer er smittet, vil altså ca. 10% utvikle sykdom i løpet av livet Faktorer som påvirker risiko for utvikling av sykdom: andre sykdommer: diabetes, hiv nedsatt immunitet: cellegift, kortikosteroider, transplantasjon barn under to år og eldre

Nytt i ny tuberkuloseveileder E- bok Utarbeidet i samarbeid med fagmiljøene Faglig grundig oppdatert Revisjon av forskrifter 2009 implementert også revidert Utlendingsforskrift 2010 Nytt kapittel om forebyggende behandling kriteriesystem for risikoanalyse og indikasjon Nye flytskjemaer for utredning av smitte Implementering av blodprøver (IGRA) Nye maler for behandlingsplan, dokumentasjon, henvisning mm Modifisert DOT mer vekt på samarbeid og tilrettelegging

”DOT- nytt” i ny veileder Kommunen plikter å tilby DOT Pasienten har rett til DOT medvirke, og velge mellom tilgjengelige og forsvarlige behandlingsopplegg (PRL § 3.1) Behandlingen må derfor i større grad individualiseres MDR- fortsatt ”strengt”

Standardregime 2 måneders intensivfase med: - isoniazid+rifampicin+pyrazinamid+ etambutol 4 måneders fortsettelsesfase med: - isoniazid+rifampicin

DOTS-strategien Utarbeidet av IUATLD og WHO Fem punkts strategi for effektiv bekjempelse av tuberkulose: politisk forpliktelse diagnostikk basert på mikroskopi av oppspytt behandling under direkte observasjon (DOT) tilfredsstillende rapporterings- og meldesystem regelmessige forsyninger av medikamenter

Direkte observert behandling Behandlingsopplegg som går ut på at helsepersonell observerer pasientens inntak av alle doser av tuberkulosemedikamenter (jfr. Forskrift om tuberkulosekontroll § 3-3) Verdens helseorganisasjon og Den internasjonale tuberkulose- og lungesykdomsunionen (IUATLD) anbefaler at all behandling, som inneholder Rifampicin skal tas under direkte observasjon av opplært personell

Behandlingsplanmøte Tuberkulosekoordinator innkaller til møtet. Pasient, lege, sykepleier, representanter fra kommunehelsetjenesten, tolk og evt. familiemedlemmer inneliggende - før utreise poliklinisk - helst innen 1 uke Skriftlig avtale - behandlingsplan, kopi til journal Hjemmesykepleien får med skjema for daglig registrering for at medisinen er gitt Positiv vinkling på DOT

Risikofaktorer for å utvikle sykdom etter smitte Poeng I - Alder < 5 år 5–17 år 18–35 år > 35 år 4 2 1 II - Risikofaktorer Høy risiko AIDS HIV-positiv Transplantasjon (immunosuppressiv behandling) Nyresvikt (hemodialyse) Silikose Hode-/halskreft Nysmitte (≤ 2 år) Behandling med TNFα-hemmere Unormalt rtg thorax (fibronodulære lesjoner) Middels risiko Behandling med steroider *) Alder < 5 år ved tuberkulose-smitte Diabetes Undervektighet (BMI ≤ 20) Rusmisbruk Unormalt rtg thorax (granulomer) Opprinnelsesland høyprevalensområde **) Lav risiko Ingen kjente risikofaktorer, normalt rtg thorax 6 5 3

Sum poeng I og II fra tabell 10.1 Poengsum ≥ 4 Gi forebyggende behandling med mindre det er tungtveiende grunner til ikke å behandle Poengsum 2–3 Vurder forebyggende behandling, men overvei nøye risiko for bivirkninger og sannsynlighet for samarbeid og forståelse Poengsum 0–1 Forebyggende behandling ikke indisert

Forebyggende behandling: Forebyggende behandling startes av spesialist i lunge-, infeksjonsmedisin eller barnelege Vurdering om start gjøres i nært samarbeid med pasient og TB-koordinator

Forebyggende TB-behandling: Nærkontakter til smitteførende TB-pasienter! HIV smittede personer! Nyankomne utlendinger fra land med høy forekomst av TB: asylsøkere, familiegjenforening Bofaste innvandrere Pasienter med immunsupprimerende behandling For all the following groups improvement of the tuberculin test with blood test would make treatment of latent infection much more relevant. Treatment of latent infection is clearly indicated in the first two groups since the risk of developing disease if infected is very high. They are in touch with the health services. HIV infected have a potential for outbreaks. Drug and alcohol abusers are at times screened with x-ray in Oslo - have agreat potential for outbreaks, but anergy and adherence to treatment are challenges. Health staff and teachers are screenbed after stay abroad mainly because of potential of outbreaks. Schhol leavers are screened - and cand be identified for treatment - in Norwegian-born atypical in immigranst BCG are problems for tuberculin test. Prisons - currently TB screeniung only if special risk groups. Could be more systematic use - meet high risk groups not screened before. Pregnant women - increased risk and many never screened before.

Meldte tilfeller med forebyggende behandling i Norge, 1996-2008 fordelt etter opprinnelse

Nyeste nytt i ny veileder Kapittel 7 Smitteoppsporing skrives nytt Implementerer nye europeiske retningslinjer for smitteoppsporing i lavprevalensland (ERJ 2010) Smitteoppsporing viktig for å nå målet om utryddelse av tb Baserer seg på systematisk risiko og sårbarhetsanalyse, prosessorientert Publiseres før sommeren

Tuberkulosekoordinator Ifølge Tuberkuloseforskriften § 4-3 siste ledd skal det regionale helseforetaket organisere og sørge for at det utpekes nødvendige tuberkulosekoordinatorer som skal utføre oppgaver som nevnt i § 4-4 og utarbeide instrukser for tuberkulosekoordinators ansvar og oppgaver som skal inngå som en del av det regionale tuberkulosekontrollprogrammet. Tuberkulosekoordinatorens oppgave med å bidra til at tuberkulosekontrollen fungerer i alle sine ledd reduserer ikke det regionale helseforetakets eller kommunens ansvar for å føre internkontroll med sine tuberkulosekontrollprogram. Det er helseforetakene som ansetter tuberkulosekoordinatorer. Det bør være en koordinator tilknyttet hvert sykehus som behandler tuberkulosepasienter.

Tuberkulosekoordinator forts. Tuberkulosekoordinatorenes oppgaver (§4-4) : Bidra til at tuberkulosekontrollen fungerer i alle ledd, herunder at meldinger sendes som pålagt Etablere behandlingsplan for pasienten i samarbeid med behandlende spesialist, pasienten og kommunelegen Koordinere individuell oppfølging og behandling i samarbeid med behandlende spesialist og kommunehelsetjenesten. Overvåke forekomsten av tuberkulose i helseregionen Delta i opplæring av personell

Hvem betaler? Det regionale helseforetaket har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til gjennomføringen av tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet som utføres av spesialisthelsetjenesten i eller utenfor helseforetak av personer nevnt i § 3-1 første ledd bokstav a) og b). Dette gjelder også utgifter som personer påføres for å oppfylle plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse etter § 3-1 og oppfølging etter § 3-3. Egenandeler kan ikke kreves

Hvem betaler? Kommunen har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til gjennomføringen av tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet som utføres av kommunehelse-tjenestens ulike ledd. Dette gjelder også utgifter som personer påføres for å oppfylle plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse etter § 3-1. Egenandeler kan ikke kreves.