overlege lungeavdelingen

Presentasjon om: "overlege lungeavdelingen"— Utskrift av presentasjonen:

1 overlege lungeavdelingen
Tuberkulose: infeksjon og sykdom, diagnostikk og behandling Fagdag i Trøndelag12. april 2018 Ingunn Harstad overlege lungeavdelingen St.Olavs Hospital

2 Innhold Hva er tuberkulose, fra smitte til sykdom Symptomer og funn
Diagnose Behandling Latent tuberkulose Oppsummering

3 Hva er tuberkulose (TB)?
En sykdom som skyldes bakterien Mycobacterium tuberculosis (tuberkulosebakterien) Denne smitter gjennom dråper i luften når noen som er syke hoster Når noen er smittet (infisert) med tuberkulose kan de bli syke i løpet av noen måneder/år eller i løpet av livet videre Ca 10% av de smittede blir syke Ca 1/3 av verdens befolkning er smittet

4 Forløp fra smitte til sykdom
Eksponering Risiko- faktorer Subklinisk (primær) infeksjon Risiko- faktorer Latent Tuberkulose Primær tuberkulose (klinisk sykdom) Risiko- faktorer Reinfeksjon? Post-primær infeksjon (klinisk sykdom)

5 Key Transitions in Tuberculosis Susceptible to Exposed

6 Characteristics of Primary Tuberculosis
Primary complex Parenchymal infiltrate Unilateral hilar adenopathy

7 Hva gjør tuberkulosen i kroppen?
Lungesykdom er vanligst Alle kroppens organer kan bli angrepet Vanlige organer: bein og ledd, buk og tarm, lymfekjertler, nyrer, meningitt Alvorligst sykdom: meningitt og miliær TB Hvilke organer som affiseres avhenger bl.a av alder på pasienten, immunstatus og tid fra smitte til sykdom Samtidig HIV-infeksjon påvirker både sjansen for å utvikle sykdom og tuberkuloseforløpet

8 Inndeling av tuberkulose
Primær/postprimær: tidspunkt for sykdom i forhold til infeksjon Pulmonal/ekstrapulmonal: lokalisering av sykdom Smitteførende/ikke-smitteførende; sputum positiv eller negativ Omslager eller nysmittet Tuberkulinprøve/IGRA positiv 4-8 uker etter smitte Hematogen spredning av bakterier i hele kroppen Få bakterier i tidlig stadium, sjelden de kan påvises

9 Symptomer ved tuberkulose
Symptomene utvikler seg gradvis og langsomt Generelle symptomer som feber, vekttap, dårlig matlyst, slapphet og nattesvette Lungesymptomer: langvarig hoste (>2-3 uker), oppspytt, blodig oppspytt, smerter i brystet, tungpust Symptomer fra andre affiserte organsystemer Ofte vanskelig å skille fra symptomer på underernæring eller AIDS

10 Hvem blir syke? Ca 10% av de smittede De fleste innen 2 år- Smittedose
Immunitet Alder Bakteriens virulens Dvs hvis immuniteten senere reduseres, kan sykdommen slå til. Det er typisk dette som skjer hos eldre og ellers skrøpelige.

11 Risikofaktorer for å utvikle sykdom
HIV/AIDS Annen immunsvekkende sykdom eller behandling Tidligere ubehandlet tuberkulose Nysmitte (de første to år)- smitteoppsporing Alder Diabetes, nyresvikt, silicose, undervekt Tobakk og alkohol

12 Diagnose Påvise M.tuberculosis: direkte mikro og dyrkning, også PCR
Vanligvis ved sputum, indusert sputum, evt. BAL, biopsi Prøver fra andre kroppsvæsker Rtg thorax: får mistanke om sykdom– videre undersøkelser Andre prøver: CT thorax, biopsier o.l

13

14 Indusert sputum Inhalasjon av hypertont saltvann på forstøver for å få opp sputum til diagnostikk Forskjellige pasientgrupper: screening, symptomer, røntgenfunn Sml indusert sputum og BAL: noen studier like mange positive funn Obs! Obstruktiv lungesykdom

15 Mantoux test Diagnostiserer tuberkuløs infeksjon, ikke sykdom
Tidligere Pirquets test Mantoux fra juli 04 Tester cellulær immunitet Avleses etter 72 timer Hos ikke-vaksinerte: vurderes etter risiko Hos BCG-vaksinerte: avhengig av når i livet en blir vaksinert. Lite påvirkning ved nyfødt vaksine Nedsatt immunitet, særlig HIV og immun – supprimerende behandling, kan gi falskt negativ test

16 IGRA-tester Blodprøver: antigenstimulering av prøven som fører til IFN-γ-produksjon. QFT: enklere og billigere TSPOT.TB: bedre ved immunsuppresjon, små barn (færre inkonklusive) QuantiFERON TB Gold IFN-γ produksjon måles TSPOT.TB, cellene som prod. IFN-γ måles

17 IGRA-tester Blodprøver for å diagnostisere om en er smittet av TB-dvs sier ingenting om aktiv sykdom Brukes oftest som første og eneste test men kan brukes bekreftende etter positiv Mantouxtest Mye usikkerhet om resultatene, særlig ved høy Mantoux (>15) og negativ blodprøve Sier ikke noe om behandlingseffekt eller nysmitte ved tidligere smitte/sykdom Best ved fersk smitte

18 Mål for behandling Bli raskt smittefrie Fullføre hele behandlingskuren
Bli helbredet og ikke få tilbakefall senere Minst mulig ubehag og stigma av behandlingen Unngå å utvikle resistente bakterier

19 Mislykket behandling Resistensutvikling pga utilstrekkelig eller feil medikament Tilbakefall med samme følsomme bakterie pga for kort behandlingstid Obs primær resistens

20 TB-medikamenter- baktericide
INH: isoniazid: tar store bakteriemengder i caverner, virker også på bakterier i andre faser RM: rifampicin: steriliserende, bredspektret PZA: pyrazinamid: best på de intracellulære, effekt i 2 mnd

21 TB-medikamenter- bakteriostatiske
Hovedoppgave: hemme vekst av resistente mutanter Ved bivirkninger eller resistens som gjør at INH eller RM ikke kan brukes EBM: etambutol: i begynnelsesfasen ved mistanke om resistens til resistensbestemmelse foreligger

22 Behandlingsregime Standardregime
Isoniazid +Rifampicin + Pyrazinamid + etambutol i 2 mnd eller til resistenssvar, Deretter 4 mnd Isoniazid + Rifampicin Pyridoxin for å forhindre bivirkninger av isoniazid Andre regimer ved resistens eller intoleranse

23 Før oppstart av behandling
Sikre bakteriologi /resistenstesting Leverprøver og nyrefunksjon Øyeundersøkelse i løpet av de første uker obs v langvarig behandling eller økt dose etambutol

24 Bivirkninger Urin og kroppsvæsker rødfarget (rifampicin)
Hepatitt (alle) Nevropatier (isoniazid) Betennelse i synsnerven (etambutol) Urinsyregikt (pyrazinamid)

25 Melderutiner Meldeskjema for tuberkulose (til FHI) Tuberkuløs sykdom
Behandling av latent TB Etter avsluttet behandling: nytt skjema når siste dyrkning foreligger Kopi til smittevernlege og til TB- koordinator

26 Ved utskrivelse/ oppstart av behandling
Medisiner fra sykehusapotek Gratis for pasienten Oftest kombinasjonspreparater Behandlingsoppstartsmøte behandlende lege tuberkulosekoordinator hjemmesykepleie pasient Skriftlig behandlings- plan

27 Oppfølging Hjemmesykepleien - DOTS-behandling
Oppfølges ved poliklinikken: blodprøver, sputum (evt indusert) rtg thorax

28 Profylakse, behandling av latent TB-I
Behandling av ”friske ” nysmittede uten manifest sykdom, dvs viktig å utelukke tuberkuløs sykdom Barn under 3 år Full behandlingsdose, dvs 6mnd med INH+RM med PZA de første 2 mnd eller 9 mnd INH+RM Barn over 3 år og voksne 3 mnd INH+RM 3mnd ukentlig dosering Rifapentin og INH Alternativt: 6mnd INH Obs! ved fare for smitte med resistente bakterier

29 Behandling av latent TB -II
Alder Generelt mer bivirkninger over 35 år, dvs må ha bedre indikasjon, <5 år skal alle behandles Risikofaktorer -gradering AIDS, HIV, transplantasjon TNF-alfa hemmer Vurdering Risiko, hvor sikker diagnose, fare for bivirkninger, gjennomførbarhet av behandling

30 Oppsummering TB skyldes infeksjon med M.Tuberculosis
Ca 10% av de smittede blir syke i løpet av livet Tuberkulose kan finnes i alle kroppens organer Lungetuberkulose er vanligst og mest smittsomt Diagnosen stilles ved å påvise bakterien IGRA-tester påviser at pasienten er smittet (infisert) ikke om han er syk eller ikke Behandlingen må gis med flere virksomme medikamenter lenge nok TB er en meldepliktig sykdom