Elin Capell Ingvild Hatling Marianne Barø Nødvendige og relevante opplysninger blir ikke dokumentert av operasjonssykepleieren Vi var studenter innenfor videreutdanning i operasjonssykepleie ved HIST 2004-2006. Vi har nå bindingstid ved ortopedisk operasjonsavdeling ved St. Olavs hospital. Avsluttende fordypningsoppgave skrev vi sammen, ”Nødvendige og relevante opplysninger blir ikke dokumentert av operasjonssykepleieren” Vi valgte å skrive om dokumentasjon på bakgrunn av erfaringer og observasjoner i praksis. Innledningsvis i oppgaven beskriver vi våre erfaringer fra praksisfeltet i forhold til telling og kontroll av nåler, som utføres på ulike måter. Noen OP-sykepleiere tar vare på innerpakningen suturen kommer i, og teller disse opp mot antall nåler underveis i inngrepet og ved inngrepets slutt. Andre har kontroll på suturnålene som er i bruk i feltet og tar vare på innerpakningen til de får den brukte nåla tilbake, for så å kaste pakningen. Vårt inntrykk er at OP-sykepleierne har kontroll på nålene, men det er ikke systematisert etter nedskrevne retningslinjer slik som prosedyren for kompresser. Når det gjelder suturnåler er vår erfaring at det kun er den sterilt utøvende sykepleier som utfører telling og kontroll, i motsetning til kompresser der man alltid er to om å telle. Litteraturstudie. Mye litteratur om generell dokumentasjon, men det er gjort lite forskning på peroperativ dokumentasjon. Elin Capell Ingvild Hatling Marianne Barø 14.09.2007

Hva sier loven? Lov om helsepersonell § 1. Lovens formål Innført 1. januar 2001 § 1. Lovens formål Lovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenesten samt tillit til helsepersonell og helsetjeneste. § 39. Plikt til å føre journal Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som er nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell. Helsepersonelloven, innført 1.januar 2001, gjelder for sykepleiere, den har avløst sykepleieloven og andre profesjonslover som for eksempel legeloven. Helsepersonell som har autorisasjon er forpliktet av denne loven (Molven, 2003), det vil da også gjelde oss som operasjonssykepleiere. §39 regulerer hvem som har plikt til å dokumentere i pasientjournalen. Med dokumentasjonsplikt menes den plikt vi som helsepersonell har til å nedtegne og dokumentere vår virksomhet. Sentralt i denne plikten står pasientjournalen. I medisinsk sammenheng forstås journal som de systematiske nedtegnelser som gjøres om den enkelte pasients tilstand, iverksatte behandling m.m. (Ohnstad, 2002). Dokumentasjonsplikten skal sikre at pasienten får en adekvat og forsvarlig utredning, behandling og oppfølging, dette gjøres ved at det foreligger nedskrevne eller på annen måte dokumenterte opplysninger om pasienten. Dokumentasjonsplikten har også som formål at pasienten, Statens helsepersonellnemnd, Norsk Pasientskadenemnd, påtalemyndigheten og domstolene skal få kunnskap om helsepersonells yrkesutøvelse gjennom innsyn i pasientjournalen (Befring/ Ohnstad, 2001).   14.09.2007

Lov om Helsepersonell § 40. Krav til journalens innhold m.m. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesetikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen. § 47. Opptegnelser og journal som bevis I rettssak eller forvaltningssak om helsepersonells yrkesutøvelse, kan opptegnelser, journal og journalmateriale kreves lagt fram som bevis i original eller bekreftet fotokopi eller utskrift. § 40 sier noe om hva som skal dokumenteres (Befring/ Ohnstad, 2001). Plikten til dokumentasjon gjelder for nødvendige og relevante opplysninger. Nødvendige og relevante opplysninger omfatter alle tiltak som iverksettes i forhold til operasjonspasienten. Dette mener vi inkluderer forebyggende behandling og tiltak samt planlegging og evaluering av operasjonssykepleien. Når man vurderer hva som skal stå i journalen må man ta hensyn til hvilke opplysninger som på et senere tidspunkt vil kunne være nødvendig å hente fram. Journalen skal første og fremst brukes for å sikre pasienten den forsvarlige helsehjelpen han har krav på, men den har også andre funksjoner. I dag er det et stadig økende antall tilsyns- og erstatningssaker i forbindelse med feilbehandling eller liknende (Vedlegg 3). I slike saker vil journalen være av stor bevismessig betydning (Det Kongelige Helsedepartement, 2001). 14.09.2007

AORN AORN (Association of periOperative Registered Nurses) er en amerikansk organisasjon som har utarbeidet retningslinjer innenfor operasjonssykepleiepraksisen. I følge AORN: skal man ved alle kirurgiske inngrep dokumentere den operasjonssykepleie som er utført skal operasjonssykepleien dokumenteres for å sikre kontinuitet skal den peroperative operasjonssykepleiedokumentasjonen inneholde planlagt, utført og evaluert sykepleie Vi vil nevne retningslinjer som AORN anbefaler. I følge AORN skal man ved alle kirurgiske inngrep dokumentere den operasjonssykepleien man har gitt. Den peroperative sykepleiedokumentasjonen skal gjenspeile operasjonspasientens planlagte sykepleie, gjennomføringen av denne, samt evaluering av det som er utført (AORN, 2004). AORN (2004) sier også at skriftlige prosedyrer for dokumentasjon av peroperativ sykepleie skal være lett tilgjengelige og oppdateres ved behov. 14.09.2007

Telling og kontroll Telling og kontroll av suturnåler skal utføres: før inngrepet starter før lukking av hulrom og operasjonssår ved eventuell avløsning og vaktskifte ved inngrepets slutt For å kvalitetssikre tellingen er det nødvendig at det telles høyt, og at nålene blir sett av både koordinerende og sterilt utøvende operasjonssykepleier. At telling og kontroll er utført skal dokumenteres på operasjonsskjemaet. Telling og kontroll av suturnåler utføres ved alle kirurgiske inngrep for å sikre at pasienten ikke blir skadet som følge av gjenglemte nåler i operasjonssåret. Telling av suturnåler skal utføres før inngrepet starter, før lukking av hulrom og operasjonssår, samt ved inngrepets slutt. I tillegg skal nåler telles og kontrolleres ved avløsning og vaktskifte. For å kvalitetssikre tellingen er det nødvendig at det telles høyt, og at nålene blir sett av både koordinerende og sterilt utøvende operasjonssykepleier. At telling og kontroll er utført skal dokumenteres på operasjonsskjemaet. 14.09.2007

Vi skrev oppgaven med bakgrunn for hvordan operasjonsskjemaet er i dag Vi skrev oppgaven med bakgrunn for hvordan operasjonsskjemaet er i dag. Ingen spesifikk rubrikk for å dokumentere at telling av suturnåler er utført. Det er en rubrikk ”Kompr., utstyr ktr.av” Skjemaet er utformet før den nye helsepersonelloven trådte i kraft 1.januar 2001. Forskjellig praksis i forhold til å dokumentere Manglende retningslinjer Dårlig utformet skjema som blant annet mangler felt for telling av nåler Medfører at operasjonssykepleieren ikke oppfyller sin dokumentasjonsplikt slik vi er pålagt gjennom lovverket 14.09.2007

Årsaker til manglende dokumentasjon Personavhengig Usikre på hva som skal dokumenteres og hvordan det skal formuleres Gjøres slik ”man alltid har gjort det” Lite forskning/ fokus på perioperativ dokumentasjon   I de periodene vi har hatt praksis ved ulike operasjonsavdelinger har vi observert at det kan være personavhengig hvordan den enkelte fyller ut operasjonsskjemaet. Det kan altså ofte være noe tilfeldig hva som blir skrevet, noen synes også det er vanskelig å vite hva som skal dokumenteres og hvordan det skal formuleres (Spjelkevik et al., 2004). Som studenter opplever vi at vi dokumenterer det vi blir veiledet til av den operasjonssykepleieren vi går sammen med. Den rutinen for dokumentasjon som ligger til grunn i avdelingen blir videreført til oss. Dermed blir utfyllingen av operasjonsskjemaet kanskje utført slik ”man alltid har gjort det”. Skjemaet er som tidligere nevnt ikke revidert etter at Lov om helsepersonell trådte i kraft i 2001. Dette kan også være en mulig årsak til at det vi anser som nødvendige og relevante opplysninger ikke blir dokumentert. 14.09.2007

Konsekvenser Hvilke konsekvenser kan det få dersom vi lar være å handle? Har ikke bare ansvar for det vi velger å gjøre, men også for det vi unnlater å gjøre Pasientjournalen skal kunne tjene som dokumentasjon/ bevismateriell i forbindelse med erstatningssaker/ klagesaker Det som ikke er dokumentert anses som ikke utført   Operasjonssykepleieren har et faglig ansvar som innebærer å ha kunnskap om den situasjon som operasjonspasienten befinner seg i. Vi som operasjonssykepleiere må ikke bare vurdere de tiltak som iverksettes, men må også forstå hva som kan skje dersom sykepleiertiltak ikke iverksettes. Vi må altså se hvilke konsekvenser det kan få dersom vi lar være å handle. Pasientjournalen skal blant annet gi en oversikt over hvilke tiltak som er iverksatt, og hvilke observasjoner og vurderinger som er gjort i forhold til disse. Når man vurderer hva som skal stå i journalen må man ta hensyn til hvilke opplysninger som på et senere tidspunkt vil kunne være nødvendig å hente fram. Opplysninger som er skrevet i journalen kan senere være aktuelle å benytte enten i forbindelse med en ny undersøkelse/ behandling eller som dokumentasjon på hva som ble undersøkt/ behandlet på et gitt tidspunkt. Pasientjournalen skal kunne gi pasienten opplysninger om hans helsetilstand og om den helsehjelpen som er gitt, men den skal også tjene som dokumentasjon i forbindelse med erstatningssaker eller ved administrativ behandling av klagesaker. Pasientjournalen kan også brukes som grunnlag for rettsmedisinske undersøkelser.  Pasientjournalen kan altså benyttes som bevismateriale ved en eventuell rettssak, derfor er det meget viktig at vi som helsepersonell nedtegner de handlingene vi utfører – dokumentasjonen skal gjenspeile det som faktisk skjer i praksis. Det som ikke er dokumentert kan anses som ikke utført. 14.09.2007

Hvordan få bedre rutiner? Prosedyre Klare retningslinjer Oppdatert operasjonsskjema   Ved de operasjonsavdelinger vi har hatt praksis finnes det ingen egen prosedyre vedrørende telling og kontroll av suturnåler. Mangel på klare retningslinjer medfører at hva som anses å være nødvendige og relevante opplysninger blir opp til den enkelte operasjonssykepleier. Operasjonssykepleieren må bruke eget skjønn når det gjelder hva som skal dokumenteres. Vi mener at en innføring av prosedyrer for dokumentasjon og telling og kontroll av nåler vil gi operasjonssykepleieren klare retningslinjer. Dette vil gi bedre rutiner og føre til at dokumentasjonen blir mer entydig og mindre personavhengig. AORN har utarbeidet anbefalte retningslinjer for hvordan operasjonssykepleieren skal utføre telling og kontroll av suturnåler. For å kvalitetssikre tellingen er det nødvendig at det telles høyt og at nålene blir sett av både koordinerende og sterilt utøvende operasjonssykepleier. Nøyaktige tellerutiner er med på å gi pasienten god operasjonssykepleie. Det arbeides med å utvikle elektroniske operasjonsskjema. 14.09.2007

Konklusjon Vår påstand er at nødvendige og relevante opplysninger ikke blir dokumentert. Lov om helsepersonell sier at dette skal nedtegnes. Det er operasjonssykepleierens ansvar å holde kontroll på alt utstyr som brukes under et inngrep. Telling og kontroll av nåler er forebyggende tiltak som er med på å forhindre skade. Altså relevante og nødvendige opplysninger som SKAL dokumenteres. Slik praksis er i dag mener vi at dette IKKE dokumenteres tilfredsstillende.  I vår påstand hevder vi at nødvendige og relevante opplysninger ikke blir dokumentert av operasjonssykepleieren. I lov om helsepersonell står det at dette skal nedtegnes. Under kirurgiske inngrep blir det benyttet suturnåler. Det er operasjonssykepleierens ansvar å holde kontroll på alt utstyr som brukes under inngrepet. Telling og kontroll av nåler vil være et forebyggende operasjonssykepleiertiltak, da det er med på å forhindre skade på pasienten. Vi mener derfor at dette er relevante og nødvendige opplysninger som skal dokumenteres. Slik praksis er i dag mener vi at dette IKKE dokumenteres tilfredsstillende.  14.09.2007

Tusen takk for oss! 14.09.2007