”Den ortogeriatriske pasienten” v/Birgit Gjerstad Riise Kongress for sykepleiere med interesse for ortopedi Kristiansund 09.04.11

Disposisjon Tall om eldre, eldre i sykehus Den geriatriske pasienten, ”the frail elderly patients”, = de ”skrøpelige” / skjøre gamle pasientene Fallpasienter (uten brudd) ”Den ortogeriatriske pasienten” En geriatrisk pasient med behov for ortopedisk behandling For eksempel lårhalsbrudd (ved lavenerigtraume) hos den geriatriske pasienten Delirium / forvirring / konfusjon

Tall om eldre i norske sykehus Ca 50 % av pas. innlagt i med. avd. er > 75 år Gjennomsnittsalder i med. avd.: 82 år 30 % av eldre som innlegges i med. avd. har behov for geriatrisk kompetanse 30 – 40 % av alle pasienten. som innl. i med./kirurgiske/ortopediske avd. er > 75 år 30 – 40 % av disse kan betraktes som geriatriske Geriatrien ”rår” over < 5 % av sengene

Trender i sykehusinnleggelser Flere eldre pasienter Mer alvorlig / kritisk syke Mer teknisk avansert behandling Kortere sykehusopphold

Tall om eldre Personer 65 år + utgjør ca 15 % av befolkningen Om få år vil andelen øke til 20 % Spesielt vil andelen > 80 år øke I.l.a. 30 år vil antall eldre > 67 år øke med 50 % > 80 år øke med 80 % > 90 år øke med 120 % ! Økende antall eldre vil leve med kroniske sykdommer, følgetilstander, funksjonshemming

Olav Sletvold, professor i geriatri v/St. Olavs Hospital: ”Geriatri er fremtidens medisinske hovedfag”.

Den geriatriske pasienten (I) - kjennetegn Langtkomne aldersforandringer Redusert reservekapasitet, svekkede likevektsopprettholdende mekanismer Mange kroniske sykdoms-/svikttilstander samtidig Sammensatte lidelser Funksjonssvikt fysisk og mentalt Stor andel eldre har psykiske lidelser Psykososiale problemer, sviktende egenomsorg Polyfarmasi Bruker mange legemidler og uhensiktsmessig  ekstra sårbare for akutt sykdom

Den geriatriske pasienten (II) - kjennetegn Endret / atypisk sykdomspresentasjon Annerledes symptomer (uspesifikke symptomer når akuttsykdom inntrer) Funksjonssvikt Fall Forvirring / konfusjon / delirium Andre uspesifikke sykdomstegn / -symptomer Urininkontinens, tretthet, generell svekkelse, appetittløshet, angst, dehydrering, gangproblematikk Manglende symptomer Ikke smerter med perforert magesår, hjerteinfarkt Manglende sykdomstegn Ikke feber ved alvorlig infeksjon Manglende økning av hvite blodlegemer ved infeksjon

Mye av det folk tar for å være alderssymptomer er egentlig sykdom Å skjelne mellom sykdom og normale aldersforandringer kan være vanskelig

Skrøpelig (”frail”) - ett eller flere av følgende kriterier Kronisk multifunksjonssvikt Akutt svikt i enkelt ADL (activity of daily living) Delirium Mild til moderat demens Depresjon Ustøhet Fall Urininkontinens Underernæring Polyfarmasi Alvorlig syns- eller hørselssvekkelse Familiekonflikter / pårørendestress Langvarig sykeleie (Winograd, Ann Intern med 153: 1993)

Skrøpelige eldre innlagt i sykehus har økt risiko for Under- eller feildiagnostisering Komplikasjoner Bivirkninger av behandling Økt funksjonstap Å bli sykehjemsbeboer Å dø

”Vi må bruke geriatrisk tilnærming i alle sammenhenger. Alle faggrupper må kunne ta på seg ”geriatriske briller” når det handler om skrøpelige eldre.” (Anette Fosse)

Meta-analyse 6 studier sammenlignet behandling av eldre i geriatriske spesialenheter med vanlig medisinsk behandling Resultat ved 6 mndr Redusert dødelighet Økt sjanse for å bo hjemme Bedret fysisk funksjon Bedret kognitiv funksjon Behandlingen var mest effektiv hvis man ekskluderte pasienter som var for friske

Eldre behandlet i geriatrisk sengepost har dobbelt så stor sjanse til å overleve og å gjenoppnå sitt funksjonsnivå enn de som behandles i en vanlig sykehusavdeling

Geriatri - arbeidsmetode Systematisk utredning Tverrfaglig vurdering og behandling Helhetlig tilnærming Funksjon og livskvalitet vektlegges = Comprehensive Geriatric Assessment - CGA

Geriatri - arbeidsmetode – forts. Få tekniske hjelpemidler Kommunikasjon Tid Fokus på funksjon vel så mye som diagnoser

Comprehensive geriatric assessment Aktuelle symptomer / sykdom og (disses / dennes) betydning for praktisk funksjon (ADL) Komorbiditet, interaksjon, alvorlighetsgrad, sanser Relevant tidl. sykdom Aktuell medikasjon, indikasjon, effekt, vurdere polyfarmasi, mulige interaksjoner Nylige / betydningsfulle livsendringer Kognitiv vurdering Psykisk helse Sosial funksjon, sosialt nettverk Bomiljø i forhold til funksjon og prognose Familiesituasjon, tilgjengelighet Mobilitet og balanse Rehabiliteringspotensiale, prognose for sykdom / funksjonshemming Ernæringsstatus og –behov Sykdomsrisikofaktorer, screeningstatus, helseforebyggende aktivitet Omsorgsnivå, hjelpetiltak

I geriatrien går Akuttmedisin, forebygging og rehabilitering side om side

Tverrfaglig samarbeid Ingen yrkesgruppe kan alene yte særlig god hjelp til gamle med sammensatte helseproblemer Man må arbeide sammen i et koordinert tverrfaglig team og aktivt utnytte hverandres kompetanse Et geriatrisk team består typisk av lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut, helst også sosionom og logoped Norsk geriatrisk forening

Atypisk sykdomspresentasjon hos eldre syke Akutt funksjonssvikt Fall / falltendens Delirium

Atypisk sykdomspresentasjon Kan betraktes som tegn på skrøpelighet (frailty) Hyppigheten av atypisk sykdomspresentasjon mer enn dobles hos skrøpelige eldre sammenlignet med funksjonsfriske på samme alder Delirium er vanligste (61%) atypiske symptom hos de skrøpeligste Atypisk sykdomspresentasjon er assosiert med dårlig prognose

Fall hos eldre - noen tall 30 % av hjemmeboende > 65 år har ett fall i.l.a. 1 år Halvparten av disse faller flere ganger Ett av ti fall fører til brudd/annen skade 25-30 % av fallhendelser trenger med. tilsyn Høy morbiditet og mortalitet Fall er hyppigste rapporterte uhell (skademeldinger) på sykehus Forlenget sykehusopphold Forsinket rehabilitering Utskrivelse til institusjon

Fall hos eldre - mekanismer 5% 15% 60% 20% Kopjar et al. TDNLF 1999

Postural kontroll Muskelaktivitet Sentral prosessering cortex lillehjerne basalganglier hjernestamme Sensorisk input - visuell - vestibulær - proprioceptiv

Hva betyr et fall hos gamle? ”Uhell” Indikator for kronisk funksjonssvikt Indikator for akutt sykdom Fare for alvorlig skade Frykt for flere fall Angst, depresjon Sosial tilbaketrekning Passivisering Svekkelse av mobilitet

Risikomarkører for fall (I) Alder > 80 år Tidligere fall Nedsatt mobilitet, men istand til å gå Sykdommer Akutte Kroniske Vertigo/balansesvikt Kognitiv svikt Nedsatt syn Urgency / nocturi Lav BMI Hvis >= 3 markører tilstede, indikasjon for kartlegging av fall

Risikomarkører for fall (II) > 3 kroniske lidelser > 4 medikamenter OFTE KOMBINASJONER av faktorer tilstede God anamnese er viktig - komparentopplysninger

Fall – legemidler under lupen Laxantia Diuretika Sedativa / hypnotika Antidepressiva Nevroleptika Antiepileptika NSAIDs Antihistaminer Antiarytmika Vasodilatatorer Antihypertensiva Andre hjertemed.

Fall hos eldre Er multifaktoriell / sammensatt problemstilling Løsningen krever tverrfaglig tilnærming

Ortogeriatri Antall hoftebrudd hos svært gamle mennesker øker raskt Meget gamle mennesker rammes av mange komplikasjoner etter hoftefraktur Fallrelaterte skader er årsak til 3 x flere dødsfall enn i trafikken (tall fra Sverige) Hoftebruddspasienter har 3 x øket risiko for å rammes av enda et hoftebrudd

Ortogeriatri Den gamle damen med hoftebrudd betraktes ofte som en vanlig og ukomplisert pasient utifra medisinsk synsvinkel Den måten å se pasienten på bidrar til dårlig behandlingsresultat Delirium hos et gammelt menneske (og spesielt hvis hun har demens) betraktes ofte som naturlig og uunngåelig

Ortogeriatri Den gamle hoftebruddspasienten Gjennomsnittsalder er 83 år 90 % har osteoporose 30 % har hatt slag 30 % har demens 25 % har delirium 25 % er deprimerte 70 % bor alene 70 % er under- / feilernærte 100 % har økt ernæringsbehov etter hoftebruddet

Ortogeriatri Den gamle hoftebruddspasienten 30 % har urinveisinfeksjon 50 % har dårlig munnhelse 25 % har diabetes mellitus 50 % har nedsatt syn 30 % har nedsatt hørsel 25 % er hypoksiske ved ankomst til sykehuset 40 % har søvapnoesyndrom 90 % har ramlet mange ganger før 80 % har vært fysisk aktive

Ortogeriatri Den gamle hoftebruddspasienten Tar 7 legemidler før frakturen og utskrives med 10 Antidepressiva Nevroleptika Benzodiazepiner Analgetika Laxantia Blodtrykkssenkende Diuretika Thyreoideahormon

Delirium – forvirring - konfusjon Er den største utfordring innen akuttmedisinen for gamle, (særlig i sykehus) Professor i geriatri Olav Sletvold v/ St. Olavs Hospital

Delirium Er et nevropsykiatrisk syndrom forårsaket av akutt somatisk sykdom eller skade Er tegn på overbelastning av hjernen = akutt hjernesvikt Et multidisiplinært team trengs for å forebygge, oppdage og behandle pas. med delirium

Delirium - definisjon ” er et transitorisk globalt hjernesyndrom kjennetegnet ved svikt av kognitiv funksjon med nedsatt oppmerksomhet og desorientering endret psykomotorisk atferd, forstyrret søvn-våkenhet rytme og fluktuerende forløp ”

Lira (lat): åkerfure, spor De lirium: fra sporene, avsporet

Delirium - forekomst Eldre i med. avd. 10 – 48 % Eldre i kir. avd. 7 – 52 % Eldre operert for hoftebrudd 30 – 60 % (Gustafson, Umeå) Eldre operert for hoftebrudd 46 % (Juliebø,Ullevål/Diakonhjemmet, JAGS 2009) Eldre med hjerneslag 13 – 50 % Eldre etter koronarkirurgi 23 – 34 % Pasienter på intensiv avd. (alle aldre) 40 % Eldre pasienter på intensiv avd. 70 % (McNicoll, JAGS 2003) Eldre i subintensiv enhet 30 % (Ranhoff, Age&Ageing 2006) Sykehjemspas. 20 – 40 %

Høyest prevalens Blant pasienter som har flere sykdommer Der blodgjennomstrømning i hjernen og/eller surstofftilgangen til hjernen er redusert

Gjenkjenne delirium Det er stor variasjon i symptomene ved delirium

Delirium - kjennetegn Forstyrret oppmerksomhet, bevissthet og våkenhet Forstyrret kognitiv funksjon; Svekket hukommelse og orienteringsevne for her-og-nå situasjonen, redusert forståelsesevne Endret psykomotorisk atferd: Økt psykomotorisk aktivitet (motorisk urolig, agitert) Minsket psykomotorisk aktivitet (altfor rolig, apatisk) Evt. veksling mellom hyper- og hypoaktivt delirium Forstyrret søvn-våken rytme Fluktuerende symptomer Endring i humør og emosjonell atferd Vrangforestillinger og hallusinasjoner kan opptre Kort varighet (få timer til uker / mndr) Men 25 % av de som har vært i delir (under sykehusopphold) er deliriøse etter 3 mndr, 20 % er deliriøse etter 6 mndr (Cole, Age and Ageing 2009)

Risikofaktorer / sårbarhet Utløsende faktorer

Sårbarhet / risikofaktorer Høy alder (over 80 – 85 år) Kronisk / alvorlig sykdom / komorbiditet (obs vekttap) Hjerneorganisk sykdom (kognitiv svikt, demens, hjerneslagsekvele, Parkinson) Sansesvikt (nedsatt syn, hørsel) Polyfarmasi Søvnapnoe

Utløsende årsaker Organisk sykdom (infeksjon / feber, hjerneslag, hjertesykdom (hjerteinfarkt / arytmi), urinretensjon, brudd / andre traumer, metabolsk forstyrrelse (hypoglykemi), elektrolyttforstyrrelser, prerenal nyresvikt / dehydrering, hypotensjon, hypoksi, blødningsanemi) Legemidler Kirurgi og en hvilken som helst iatrogen hendelse Psykiske faktorer (overstimulering, sansedeprivasjon) Oftest KOMBINASJON av flere faktorer

Risiko og utløsende hendelse - delirium

Delirium - patofysiologi Hovedteori Delir utløses av sykdommer, skader, inngrep eller legemidler som interfererer med nevrotransmittorfunksjoner eller med tilbud / forbruk av substrater for metabolismen Acetylcholin Dopamin , serotonin Katekolaminer, GABA, glutamat Cytokiner, cortisol, frie oksygenradikaler

Viktige faktorer i patofysiologien ved delirium Hjernevolum og –kapasitet Oksygenering og perfusjon Inflammatorisk respons (cytokiner) Stress og stresshormoner (smerte, ubehag, sosialt, miljø) Antikolinerg påvirkning Andre nevrotransmittorer Andre faktorer som forstyrrer hjernemetabolismen el. transmittorfunksjoner Og alle medikamenter som griper inn på disse områdene

Legemidler som særlig kan gi /opprettholde delirium Antikolinerge milder Tricykliske antidepressiver (TCA), allergimidler En rekke vanlige legemidler har mild antikolinerg effekt (se skjema senere) Alle midler som påvirker CNS Sederende Midler som virker via transmittorsubstanser Midler som kan gi hypotensjon og hypoksi Midler som kan gi elektrolyttforstyrrelse Midler som kan gi urinretensjon

OBS antikolinerge legemidler

Legemidler og risiko for delirium Høy Middels Lav Atropin, skopolamin + TCA SSRI Antipsykotika (levomepromazin, klorpromazin Antipsykotika (haloperidol, olanzapin, risperidone) Fenytoin Midler mot urininkontinens

Legemidler og risiko for delirium Høy Middels Lav Diazepam + Oxazepam Klometiazol Zopiklon / Zolpidem Indometacin Ibuprofen Kodein

Legemidler og risiko for delirium Høy Middels Lav Petidin + Betablokker Diuretika Ca-bl, ACE-h PC, ciproflox Cytostatika, forskj. Morfin Litium H2-blokkere Prednisolon Digitoxin

Delirium - prognose Delir medfører Økt dødelighet (20 – 30 % i akuttfase hvis ikke finner årsak) og lengre sykehusopphold – selv hos tidligere friske pasienter En del (mange ?) får persisterende kognitive defekter

Delirium ved lårhalsbrudd - dårlig prognose Økt mortalitet 72 % av pas. som utviklet delirium døde etter ett år, mot 35 % av pas. i gruppen som ikke utviklet delirium Økt risiko for å utvikle demens 69 % av pas. som utviklet delirium oppfylte kriteriene for demens etter 5 år, mot 20 % av de som ikke utviklet delirium Lundstrøm et al, Dementia after delirium in patients with femoral neck fractures, JAGS 2003

Delirium - diagnostisk utredning i sykehus (I) Anamnese, informant / pårørende Rask bred medisinsk utredning Grundig klinisk organstatus, inkl. orienterende nevrologi, mobiliseringsforsøk hvis mulig, ortostat. BT Bedømme mental funksjon og ADL-funksjon (komparentopplysninger) Vurd. ernæringsstatus (BMI, vekttap) Supplerende us.: bred blodprøvescreening, rtg thorax, EKG, urinus., cerebral CT ved cerebrale symptomer, blodkulturer / annen bakteriologi (v/feber, forhøyet CRP)

Delirium - diagnostisk utredning i sykehus(II) Grundig gjennomgang av legemiddel-listen Vurdere oksygenering til hjernen, hydreringsstatus Kontrollere elektrolytter, glukose, Hb Let etter infeksjonssykdommer Utelukk urinretensjon og andre smertefulle tilstander

Delirium – behandling (I) Oversikt Finne og behandle utløsende årsaker Husk at pasienten ikke nødvendigvis klarner raskt opp selv om riktig behandling er iverksatt Seponere alle legemidler som ikke er nødvendige her og nå Ta bort legemidler med antikolinerg effekt Reduser bruken av BZD, nevroleptika, antihistaminer Obs legemiddelinteraksjoner Optimalisere alle medisinske / fysiologiske forhold (medisinering, generell homeostase) Omsorgsfull sykepleie har god effekt ! Miljøtiltak Evt. medikamentell behandling

Seponer / begrens bruk av medikamenter med antikolinerg effekt: TCA (tricykliske antidepressiva) Cimetidine, ranitidin Digitoxin Teofyllin Litium Diazepam Hypnotika ACE-hemmere Furosemid Midler mot urininkontinens

Delirium – behandling (II) Adekvat oksygenering av hjernen O2 sat. > 90 – 95 % BT > 90 mmHg Hct > 30 %, evt blodtransfusjon ved anemi Evt. C-PAP Senke evt. feber Blodsukker-kontroll (spesielt unngå hypoglykemi) Væskebalanse (unngå dehydrering og overhydrering) Elektrolyttbalanse Aktiv forebygging og behandling av komplikasjoner (LVI, UVI, dekubitus, sårinfeksjon, tromboser, obs stressulcus, depresjon, liberal med EKG og infarktmarkører) Adekvat analgesi

Delirium – behandling (III) Tidlig mobilisering og rehabilitering Mobilisering i den grad smerter og almentilstand tillater Utnytte alle aktiviseringsmuligheter Bruke relevante hjelpemidler Obs tarm- og blærefunksjon (unngå urinretensjon, obstipasjon) Ernæring (godt munnstell, kostttilskudd, sonde) Syns- / hørselshjelp

Delirium – behandling (IV) Trygge, rolige omgivelser Briller / høreapparat Synlig klokke, kalender Regulert belysning, musikk, unngå TV Kontinuitet i pleien Pårørende ”passe” skjerming Informasjon, forutsigbarhet, rutine

Behandling av delirium Det optimale antidelirium-legemiddelet finnes ikke !

Indikasjoner for medikamentell behandling av delirium Når ikke-farmakologiske metoder er prøvd / gjennomført uten tilstrekkelig effekt Uro / agitasjon (hyperaktivt delirium) der pasienten står i fare for å skade eller utmatte seg selv eller er til fare for eller i høy grad sjenerer andre

Delirium – behandling (V) Medikamentell behandling Antipsykotisk strategi ved aggresjon, utagering, psykose, for eksempel ved skremmende hallusinering Haloperidol (Haldol®) Risperidon (Risperdal®) Olanzapin (Zyprexa ®) Sedativ strategi for hvile og helst søvn Klometiazol (Heminevrin) Acetylcholinesterasehemmere (demenslegemiddel) til personer med kjent demens og delir Fysiostigmin ved intoksikasjon med antikolonerge midler Benzodiazepiner når både ”pest og kolera” (kan øke forvirring agitasjon og forlenge delirium)

Antipsykotisk medikasjon ved delir Haloperidol – ”drug of choice” DA receptor antagonist Gir sedasjon og kan dempe på delirsymptomer Bivirkninger: Blodtrykksfall Ekstrapyramidale symptomer (parkinsonisme) Antikolinerge effekter Malign hypertermi Obs arytmi, forlenget QT (ved høy dose > 35 mg pr. døgn)

Forsiktighetsregler Ikke haloperidol (Haldol) og forsiktighet med andre nevroleptika til pasienter med Lewy body demens, Parkinson og parkinsonisme Ikke klometiazol (Heminevrin) til pasienter som er hemodynamisk eller respiratorisk ustabile Ikke bruke Nozinan Generell forsiktighet med sederende midler og midler som senker blodtrykket pga fallfare

Delirium Pasienter med delirium utgjør en heterogen gruppe både mht klinisk presentasjon (symptomer) og bakenforliggende årsak Delirium er uttrykk for somatisk sykdom eller skade, er assosiert med dårlig prognose, men kan (til en viss grad) forebygges Det trengs mer forskning på patofysiologiske mekanismer for å kunne forbedre forebygging og behandling

Prevention and treatment of postoperative delirium RCT Lundstrøm, Stenvall et. al (2007) >= 70 yrs, n= 97 (control) vs 102 (intervention) Delirious patients in orthopedic department vs deliriuos patients in geriatric department Postoperative intervention programme Comprehensive geriatric assessment Prevention and treatment of complications assosiated with delirium Teamwork

Prevention and treatment of postoperative delirium Deliriuos patients in orthopedic department: No assessment of underlying causes of delirium Treatment with morfine, sedatives, neuroleptics Resulted in delayed detection and treatment of complications

Prevention and treatment of postoperative delirium Delirious patients in geriatric department: Immediate and systematic asessment of underlying causes of delirium (a delirium check list) Treatment of underlying causes Three times more complications treated in the geriatric department compared to orthopedic department

Behandling av pasienter med hoftebrudd i en geriatrisk sengepost pre- og postoperativt Lundstrøm et al. A multifactorial intervention programme reduces the duration of delirium, length of hospitalisation and mortality, JAGS 2005

Ortogeriatri Postoperative delirium in patients with dementia The duration of postoperative delirium was shorter in the intervention ward 42 % of those with dementia were discharged deliriuos from the control ward compared to none from the intervention ward

Ortogeriatri Long term outcome: Conclusion: Odds Ratio (OR) to be an independent walker one year after the hip-fracture was 3.0 in favour of those treated in the geriatric department Conclusion: A geriatric team applying comprehensive assessment, management an rehabilitation reduces postoperative delirium and assosiated complications which also results in shorter hospitalisation and better long term outcome

Ortogeriatri Yngve Gustafson (Umeå): ”alle skrøpelig gamle mennesker og særlig de med demens bør alltid bli tatt hånd om av et geriatrisk team når de blir akutt syke”

Generelle konklusjoner Helhetlig tilnærming / oppfølging / rehabilitering er nødvendig for suksess i behandling av eldre skrøpelige mennesker Geriatrisk utredning og behandling Er komplisert, men effektivt når det utføres riktig gjennom teamarbeid Vil redusere unødvendig lidelse for en stor andel eldre skrøpelige mennesker Store økonomiske besparelser er mulig hvis ressurser for geriatrisk utredning, behandling og rehabilitering utvides

”Geriatrisk medisin er den eneste mulige løsningen for fremtiden” sier Y. Gustafson

Takk for oppmerksomheten