Søvn og søvnsykdom og hjerneslag Avdelingssjef Guttorm Eldøen Nevrologisk avdeling Molde sjukehus

Søvn og alder

Søvnfaser

Søvnapnoe syndrom

Søvnapnoe

Definisjon OSA mild OSA AHI: 5-14/h moderate OSA AHI: 15-29/h severe OSA AHI: 30/h Oksygen < 90%

Jo mer alvorlig OSA , jo større risiko for hjerneslag Disordered breathing during sleep is associated with acute, unfavorable effects on cardiovascular physiology, but few studies have examined its postulated association with cardiovascular disease (CVD). We examined the cross-sectional association between sleep- disordered breathing and self-reported CVD in 6,424 free-living individuals who underwent overnight, unattended polysomnography at home. Sleep-disordered breathing was quantified by the apnea-hypopnea index (AHI)-the average number of apneas and hypopneas per hour of sleep. Mild to moderate disordered breathing during sleep was highly prevalent in the sample (median AHI: 4.4; interquartile range: 1.3 to 11.0). A total of 1,023 participants (16%) reported at least one manifestation of CVD (myocardial infarction, angina, coronary revascularization procedure, heart failure, or stroke). The multivariable-adjusted relative odds (95% CI) of prevalent CVD for the second, third, and fourth quartiles of the AHI (versus the first) were 0.98 (0.77-1.24), 1.28 (1.02-1.61), and 1.42 (1.13-1.78), respectively. Sleep-disordered breathing was associated more strongly with self-reported heart failure and stroke than with self-reported coronary heart disease: the relative odds (95% CI) of heart failure, stroke, and coronary heart disease (upper versus lower AHI quartile) were 2.38 (1.22-4.62), 1.58 (1.02- 2.46), and 1.27 (0.99-1.62), respectively. These findings are compatible with modest to moderate effects of sleep-disordered breathing on heterogeneous manifestations of CVD within a range of AHI values that are considered normal or only mildly elevated.

OSA og atrieflimmer Obstructive sleep apnea (OSA) is a sleep-related breathing disorder with important cardiovascular consequences, including arrhythmogenesis. The unique pathophysiology of OSA results in multiple intermediate mechanisms that may promote atrial fibrillation, ventricular arrhythmias, and sudden cardiac death. These mechanisms may act acutely to trigger nocturnal dysrhythmias, or chronically by affecting the electrical and myocardial substrates. Burgeoning epidemiological data have identified an increased risk for atrial fibrillation and sudden cardiac death related to OSA. Currently, few data exist to support the efficacy of OSA therapy, namely continuous positive airway pressure, as an adjunct for arrhythmia prevention or management.

2013 25% fikk trombolyse Nevrologisk avd i Molde

Thrombolysis within 1. 5 hours is twice as effective (Hacke et al

Akutt fokal ischemi ACM1O Nedsatt perfusjon Initial skade Totalt infarkt Penumbra

Er slaget tapt for 15- 30 % av hjerneslagspasientene? Trombolyse < 4, 5 timer

Time of onset of stroke and transient ischaemic attack in 110 consecutive patients. Bassetti C , and Aldrich M J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:463-467 ©1999 by BMJ Publishing Group Ltd 17

Circadian fordeling av hjerneslag Circadian patterns of onset of symptoms of stroke, subdivided by subtype of stroke, according to four 6-hour time periods. Dark bars (A) show the distribution of all types of stroke (n=11 816); diagonally-striped bars (B) correspond to ischemic stroke (n=8250); gray bars (C) represent hemorrhagic stroke (n=1801); and light bars (D) show the data for transient ischemic attacks (n=405). Circadian patterns of onset of symptoms of stroke, subdivided by subtype of stroke, according to four 6-hour time periods. Elliott W J Stroke 1998;29:992-996

Diffusjon/ FLAIR mismatch T2 sekvens som supprimerer CSF CSF blir svart. Ødem vil likevel bli hvitt Mer sensitiv enn vanlig T2 Vil få høyt signal i infarter mellom 6-12 timer etter ictus

Trombolyse - oppgaver og ansvarsfordeling ved akutt hjerneslag ved Molde sjukehus Versjon: 2.0 ID: 16608 Gyldig fra: 15.05.2013 Forfatter: Guttorm Eldøen (Avdelingssjef) Revisjonsfrist: 17.04.2015 Godkjent av: Guttorm Eldøen (Avdelingssjef) Prosedyren skal sikre en klar oppgave- og ansvarsfordeling blant involvert helsepersonell. En skal kunne diagnostisere og behandle kandidat for trombolyse med høy kvalitet og kortest mulig ”door to needle time”. Omfang Prosedyren gjelder for vaktteam ved Nevrologisk avdeling, Enhet for akuttmottak og AMK, Enhet for medisinsk overvåking, Radiologisk avdeling og Laboratorium for medisinsk biokjemi og omfatter oppgaver og ansvar i akuttsituasjonen.

Bakgrunn Akutt hjerneslag fører til progredierende skade av hjerneceller. Reperfusjon øker sjansen for å minimalisere skaden. Jo tidligere en starter behandling, jo større gevinst og mindre sjanse for komplikasjoner. Prosedyren skal sikre kvalitativ diagnostikk og oppstart av behandling på kortest mulig tid. Ca.30% av alle hjerneslag skjer om natten. Pasienter som våkner med hjerneslag har tidligere ikke vært aktuelle for vurdering av trombolyse, men en supplerende MR undersøkelse kan være med å aldersbestemme et eventuelt infarkt og dermed åpne for at også disse pasientene kan få trombolytisk behandling. MR Caput vil være tilgjengelig hverdager 08-15:30 og denne pasientgruppen skal håndteres som trombolysekandidater i dette tidsrommet. Denne pasientgruppen kalles ”wake up stroke”-pasienter. Ansvar Prosedyren avklarer ansvar og myndighet i akuttsituasjonen.

Handling Prehospitalt AMK sender lege/ambulansealarm i aktuell kommune med rød respons ved mistanke om akutt hjerneslag og ved ”wake up stroke”. AMK varsler vakthavende nevrolog,calling 4-20480 for konferering med legevaktslege/ambulansepersonell og beslutning om videre forløp etter prosedyre. Varsling Legevaktslege/ambulanspersonell melder til AMK etter konferering med nevrolog om pasienten er kandidat for trombolyse. Behov for annen ambulanseressurs/luftambulanse med tanke på tidsvindu må vurderes. Antatt ankomsttid på sykehus angis til AMK. AMK varsler Radiologisk avdeling (vakthavende radiograf,calling 4-22403). Enhet for medisinsk overvåkning (koordinator,calling 4-22186). Laboratorium for medisinsk biokjemi (bioingeniør på vakt,calling 4-22030). Akuttmottak. Pasienttransport Pasienten fraktes direkte via akuttmottak til CT-undersøkelse.

Etter diagnostisering: 1. Aktuell trombolysekandidat til medisinsk overvåkning. 2. Uavklart ”wake up stroke” pasient til MR-lab, og deretter til enten 1 eller 3. 3. Uaktuell for trombolyse, til akuttmottak, før nevrologisk avdeling. Trombolyse - oppgaver og ansvarsfordeling ved akutt hjerneslag ved Molde sjukehus 1/3

Oppgavefordeling og ansvar Nevrolog (vakthavende assistentlege) Nevrolog er medisinsk ansvarlig for pasienten. Nevrolog konfererer med Legevaktslege/ambulansepersonell. Nevrolog rekvirerer CT, MR og labprøver (slagpakke) før pasienten kommer. Nevrolog koordinerer gjennomføringen av trombolyse. Nevrolog bruker trombolyseskjema. Nevrolog stiller i akuttmottak og gjør en fortløpende vurdering av pasienten inkludert NIHSS og vurdering av kontraindikasjoner. (se akuttveileder) Nevrolog gir beskjed til Laboratorium for medisinsk biokjemi, calling 4-22030 dersom trombolyse er avhengig av prøvesvar (eks INR). Nevrolog vurderer sammen med radiolog etter CT undersøkelse om trombolyse skal utføres og gir beskjed til Enhet for medisinsk overvåkning,calling 4-22186 at pasienten er på vei.

Nevrolog varsler de aktuelle aktørene og AMK dersom trombolyse er uaktuelt. Nevrolog gir beskjed over tlf. om pasientens vekt, slik at trombolysemedikament kan tilberedes. Nevrolog vurderer sammen med radiolog etter CT undersøkelsen om det skal utføres MR. Nevrolog vurderer kontraindikasjoner. Nevrolog avgjør etter konferanse med radiolog om det skal utføres trombolyse. Nevrolog følger pasienten til bolusdose er satt. Radiolog/Radiograf Det taes først en CT undersøkelse uten kontrast. Radiograf varsler radiolog 20-30 minutter før forventet ankomst av trombolysekandidat til sykehuset. Radiolog/nevrolog vurderer behov for CT angio. Dette er aktuelt hvis NIHSS er over 11. (innbefatter også en vurdering av pasientens nyrefunksjon) Radiograf legger inn grønn veneflon ved behov og utfører CT angio. Radiolog vurderer sammen med nevrolog om det skal taes MR av ”wake up stroke”-pasient. Radiolog tolker CT-og MR-undersøkelsen fortløpende. MR-lab MR lab kjører to serier. Transversal Diffusjon og FLAIR.(se egen prosedyre).

Enhet for medisinsk overvåkning Enhet for medisinsk overvåkning oppbevarer trombolysemedikament.Sykepleier blander ut og setter medikamentet. (se doseringsskjema for Actilyse ) Tar EKG og kobler på overvåkningsutstyr. Kliniske data dokumenteres. Enhet for medisinsk overvåkning overvåker pasienten minimum en time. Avhengig av pasientens tilstand overflyttes pasienten til Nevrologisk avdeling for videre overvåkning. Laboratorium for medisinsk biokjemi Bioingeniør tar blodprøver (”slagpakke”) så fort som mulig, vanligvis i pauser på CT undersøkelsen. Prøvene besvares så fort som mulig. Beslutning om trombolyse kan avhenge av prøvesvar. Hastesvar er derfor nødvendig. Dette kommuniseres i dialog med Nevrolog. (INR- verdi er et slikt eksempel). Akuttmottaket Akuttmottaket sikrer pasientidentitet og pårørende. Fester armbånd med pasientopplysninger. Kommer med seng til CT. Trombolyse - oppgaver og ansvarsfordeling ved akutt hjerneslag ved Molde sjukehus 2/3 Forløp 1. Dersom trombolyse ikke er aktuelt, gir nevrolog beskjed til Enhet for medisinsk overvåkning,calling 4-22186. 2. Dersom trombolyse avblåses, transporteres pasienten i seng eventuelt til akuttmottaket for journalopptak, før overflytting til Nevrologisk avdeling. 3. Annen sykdom (eks høyt blodtrykk) må vurderes og behandles før trombolyse. Dette gjøres på Enhet for medisinsk overvåkning. (se akuttveileder) 4. En aktuell trombolysepasient har høyeste prioritet på CT,MR og Enhet for medisinsk overvåkning. Dersom overfylt overvåkning settes trombolysemedisin på CT-/MR lab eller i akuttmottaket. Dette endrer imidlertid ikke på oppgavefordeling og ansvar.