Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland Pasientsikkerhet i Innlandet 10.05 2012

Pasient- og brukerombudet er et uavhengig, statlig organ finnes i alle fylker gir gratis tjenester Tilknyttet Helsedirektoratet, men faglig uavhengig Alle fylker: Hedmark/Oppland – Helse- og sosialombudet i Oslo Hedmark/Oppland oppretta 1997 2

Formål Lov om pasient- og brukerrettigheter 8-1: Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet -- og bedre kvaliteten i tjenestene pbrl: § 8-1. Formål        Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet overfor den statlige spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og for å bedre kvaliteten i disse tjenestene. 3

Arbeidsområde spesialisthelsetjenesten kommunale helse- og omsorgstjenester enhver kan ta opp enkeltsaker eller saker av generell karakter Spes.hls.tj.: somatikk, psykisk helsevern, tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige (TSB) Private med avtale, for eksempel Revmatismesykehuset på Lillehammer og Feiringklinikken. Andre private sjukehus og klinikker, for eksempel Aleris, Volvat og Colosseumklinikken. m.fl.) Privatpraktiserende spesialister. Rundt 1 000 innen Helse Sør-Øst, for eksempel øye, psykologer og psykiatere. Mange institusjoner for behandling av rusmiddelavhengige er private, for eksempel Tyrilikollektivet, Blå Kors og Kirkens bymisjon. Komm.helse- og omsorgstj.: fastlege, legevakt, fysioterapi, psykisk helseteam, hjemmetjenester, institusjon (sjukehjem), fengselshelsetj., BPA, avlastning, omsorgslønn, hab. og rehab., m.m. Økonomisk sosialhjelp og kvalifiseringsstønad er unntatt. Statlige tjenester i NAV er også unntatt. Gjelder gamle Aetat og trygdekontoret. Tannhelsetjeneste er foreløpig utenfor. Er under vurdering med henblikk på å skulle legges inn under ombudets arbeidsområde. 4

Ombudets arbeidsmåte gi råd og veiledning informere om rettigheter bistå med å formulere og formidle spørsmål og klager bistå med søknad om pasientskadeerstatning bistå i kontakt med tjenestetilbud Om lag 14 000 henvendelser i landet. Med få unntak kommer henvendelsene på telefon. Mange henvendelser gjelder konkrete spørsmål om rettigheter og ikke ønske om bistand til klager. Ombudet kan bistå når det er brudd på rettsregler det er gitt for dårlig sørvis det har oppstått konflikter mellom bruker og tjenestetilbud Ombudet kan opptre etter fullmakt. Det er ombudets oppgave å skaffe seg oversikt og bistå når det gjelder videre saksgang. Ombudet kan ta kontakt med aktuelle tjenestetilbud, for eksempel for å å klarlegge hvilke tjenestetilbud bruker mottar, hvor langt saksbehandlingen er kommet eller planer for videre tiltak. Telefon, brev, møte eller delta i ansvarsgruppe i spesielle tilfelle. Mange henvendelser løses uten formell klage 5

Ombudets bidrag til kvalitetsarbeid kontakt med kommune, sykehus, fylkesmann osv media årsmelding ta opp generelle saker med Helsedirektoratet, departement og Stortinget Kontakt med tjenester – brev, møter Ombudet i fylket og/eller POBO-kollegiet på vegne av alle ombud i saker av generell karakter. Møter med brukerorganisasjoner Vi håper årsmeldinga kan være et av bidragene Vi er opptatt av at klagesaker, møter og tilbakemeldinger kan brukes til å lære – HVORDAN? i klinikken, på avdelingen Ingen er så gode (el. dårlige) at en ikke kan bli bedre! 6

Ombudets myndighet ikke klageorgan uttalerett om forhold under arbeidsområdet kan foreslå tiltak til forbedringer underrette tilsynsmyndigheten om forhold som det er påkrevd at de følger opp POBO ikke formell myndighet til å pålegge endringer § 8-4. Behandling av henvendelser Pasient- og brukerombudet avgjør selv om en henvendelse gir tilstrekkelig grunn til å ta en sak opp til behandling. Dersom pasient- og brukerombudet ikke tar saken opp til behandling, skal den som har henvendt seg gis underretning og en kort begrunnelse for dette. § 8-5. Pasient- og brukerombudets rett til å få opplysninger Offentlige myndigheter og andre organer som utfører tjenester for forvaltningen, skal gi ombudet de opplysninger som trengs for å utføre ombudets oppgaver. § 8-6. Pasient- og brukerombudets adgang til helse- og omsorgstjenestens lokaler Pasient- og brukerombudet skal ha fri adgang til alle lokaler hvor det ytes statlige spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester. § 8-7. Pasient- og brukerombudets oppgaver Pasient- og brukerombudet har rett til å uttale sin mening om forhold som hører under ombudets arbeidsområde, og til å foreslå konkrete tiltak til forbedringer. Pasient- og brukerombudet bestemmer selv hvem uttalelsene skal rettes til. Uttalelsene er ikke bindende. Pasient- og brukerombudet skal underrette tilsynsmyndighetene om tilstander som det er påkrevet at disse følger opp. 7

Om Pasient- og brukerombudet Tilknyttet Helsedirektoratet, men faglig uavhengig Alle fylker: Hedmark/Oppland – Helse- og sosialombudet i Oslo Hedmark/Oppland oppretta 1997 Fra venstre: Svein Hanssen, Ingrid Petronille Røe, Jørn Vegar Jensbak, May Britt Solhøi, Lisabeth Bakke, Bente Korneliussen, Sandra Fahre. Ikke tilstede: Mari Sataslaatten-Slåttsveen

Nye henvendelser i 2011 2011: Ombudet mottok 1005 nye henvendelser

Spesialisthelsetjenesten Totalt 1005 nye henvendelser i 2011 655 av henvendelsene gjaldt spesialisthelsetjenester 438 av disse gjaldt Sykehuset Innlandet: Henvendelser fordelt på enheter i Sykehuset Innlandet 2011 Sykehuset Innlandet Lillehammer 51 Sykehuset Innlandet Gjøvik 90 Sykehuset Innlandet Kongsvinger 27 Sykehuset Innlandet Tynset 9 Sykehuset Innlandet Elverum-Hamar 155 Sykehuset Innlandet div. Prehospitale tjenester 18 Sykehuset Innlandet div. Psykisk helsevern 82 2/ 3 (67 %) av sjukehusklagen gjelder SI OUS : 87 saker (13 %)

Spesialisthelsetjenesten 4 fagområder på topp: Kirurgi 123 Medisin 122 Psykisk helsevern voksne 80 Ortopedi 73 11

Spesialisthelsetjenesten Det var flest henvender seg om: Henvendelsesgrunner 2011 Pasientskade, komplikasjon 142 Forsinket/feil diagnose/behandling 140 Omsorgsfull hjelp 76 Ventetid 70 Oppførsel 66 Informasjon 55 Samarbeid 41 12

ALTSÅ: grovt sagt gjelder . . 65 % kvalitet på behandling 15 % gjelder pasientskade/komplikasjon 15 % rett til helsehjelp 20 % andre forhold informasjon, medvirkning, journal, taushetsplikt.. De 30 som gjelder pasientskade/komplikasjon inngår i all hovedsak i de 78 som gjelder kvalitet på behandling. 13

Pasientsikkerhet er: Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. Cand.med. Ellen Tveter Deilkås, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

For at det ikke skal skje igjen… Pasientens ønske er nesten alltid å bidra til at det samme ikke skjer med andre. Pasienten ønsker å få vite hva som har skjedd. Pasienten forutsetter at det nytter å klage. Så å si alle pas som kommer til med for å få hjelp til å klage, har et ønske om å bidra til at det ikke skjer igjen. I tillegg til å få vite sannheten om det som gikk galt. Lite hevntrang Bruker tid og krefter på å gjennomgå det onde på nytt forde de tror at det nytter å klage, stiller sjelden spørsmål ved det. Tar for gitt at klagen blir lest av alle de involverte. Tatt alvorlig. Det blir gjort forandringer, selvfølgelig, endring i rutiner, POBO må føye til : - spørre om saken fører til endring av rutiner, - «vi har gode rutiner» - men er rutinen fulgt? Opplæring om at klagen blir lagt fram for dem den gjelder . Hvordan er klagen tatt opp? «stopper den på toppen?» ” det er for sent for meg, men det gir meg trøst at det ikke har vært forgjeves”

Det selvsagte… Å snakke om at feil skjer, er nødvendig for å unngå nye feil. Å gjøre en alvorlig feil er normalt en stor personlig belastning. Feil håndteres best i en åpen og støttende kultur

Legekunstens far Hippocrates erkjente at å hjelpe syke mennesker innebærer en risiko for å skade “Primum non nocere” 470 BC

Risiko ved behandling Medisinsk behandling i sykehus er… effektiv komplisert - og potensielt farlig FANTASTISKE MULIGJHETER. GJØR MEDISINSKE FRAMSKRITT at vi vil snakke om risiko og begrensninger. Alle vil jo jobbe i en suksessbedrift Spørsmålet er om opplæring og organisering henger med? Struktur og funksjonsfordeling?

Informasjon om risiko – hvorfor så vanskelig? Pasientrettighetsloven gir rett til informasjon om risiko – plikt til å informere. Betydning for pasientens mulighet til erstatning «Informerer om inngrepets art og mulige komplikasjoner» - sier ikke noe om hvilken informasjon som er gitt Det er ÅPENBARE GRUNNER til at informasjon om risiko er så vanskelig. Vi ønsker å BEROLIGE, ikke skremme. VELGE TID OG STED, POSJONERE SKILLE mellom de tilfeller pasienten har ET VALG og oprasjoner som er tvingende nødvendig EKS: HOFTEPASIENT kan ikke huske- at noe kunne gå galt EKS : Forståelse for at det kan oppstå ting underveis. Ikke alltid praktisk mulig. Rekonstruksjon av korsbånd, men våknet opp med sår på hælene osv . Hadde vært mulig å informere bedre på forhånd. Der vi KJENNER RISIKOEN plikter vi å informere. Når det ikke går bra. Jf det jeg har sagt om å TA MED I BEREGNINGA AT DET AV OG TIL GÅR GALT.

Et hendelig uhell.. alle gjorde så godt de kunne i en presset situasjon et samvirke mellom uheldige omstendigheter påregnelig komplikasjon vil ikke henge ut noen som syndebukk liten tid og informasjon til rådighet Og de som gransker oss står fjernt fra hverdagen i norske sykehus .. Uhell og feil kan forklares på mange måter , alle disse forklaringene er gyldige De forklarer utgangspunktet uhellet på individnivå.

Forsinket diagnose Sak 2009/62 - celle prøve fra livmor i juni 06 viste celleforandringer koloskopi og biopsi ble anbefalt fra laboratoriet anbefalt å vente til etter graviditet etter graviditet ba igjen om undersøkelse – det ble igjen bare tatt celleprøve, en lapp om at den var i orden ett år senere mottok legen som tok en siste prøven en purring fra laboratoriet. to år etter første celleprøven hadde celleforandringene utviklet seg til kreft, livmoren ble fjernet. Erstatning fra NPE, legen fikk en advarsel (en fra før)

Å stille diagnose – en risikosport 4 /2010 Statens helsetilsyn om risikobilde av norsk kreftbehandling: : «risikonivået i norsk kreftbehandling er for høyt» Sen diagnose Pasienten ble ikke fulgt opp med nødvendige undersøkelser Norsk Pasientskadeerstatning: 57 % gjelder svikt i diagnose Flere uheldige omstendigheter virker sammen For mange kreftpasienter opplever lange behandlingsforløp «Behandlingsgaranti» uten penger eller lovendring! Får ikke nødvendigvis medhold i NPE, sjelden kreftform, utviklet seg til kreft. Det avgjørende var om vanlige normer er fulgt. Sett i ettertid hadde det vært ønskelig at noe hadde skjedd før, det går mange år

Feil skjer nesten alltid i en sammenheng… en presset arbeidssituasjon mangel på opplæring manglende fagutvikling Eller kanskje Et for komplisert pasientforløp? Henger struktur og organisering med? FANGE OPP feilen før den får fatale konsekvenser. Når det er mulig. SYSTEM – MER ENN INDIVID KVALITETSARBEIDET MÅ SKJE SYSTEMATISK Jf det jeg har sagt om å regne med at feil skjer, vi vet det! 1. Lederfokus: GTT – kunnskap om hvor går det galt. 7000 dødsfall ved norske sykehus burde ha vært gransket nærmere

Reaksjoner mot den enkelte Tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter for oppgaven? Omplassering Begrensninger i oppgaver Oppsigelse Reaksjoner mot helsepersonell - ikke nok For langsomt Endrer ikke systemet Jf eks celleforandringer. Gjentagende faglig svikt over tid.

Pasientsikkerhetskultur.. Ledelsens ansvar? GTT og annet systemarbeid? Pasientsikkerhetsvisitter? Etterspør handling! 2. Også ansatte: Etterspør hva som skjer med etter en uønsket hendelse. Risikoinformasjon Pasientsikkerhetsvisitter? - Holdes feil skjult for ledelsen?

Nytter det å klage? Ikke uforsvarlig – men optimalt..? Kunnskapsbasert behandling Systematisk kvalitetsarbeid SE NØYE ETTER – KAN VI LÆRE NOE? KLAGESVAR: HVOR MANGE HAR EGENTLIG LÆRT NOE? «vi beklager pasientens opplevelse.. « Avdeligsleder som setter «de riktige tingene « på papiret? FORTELL HVA DERE GJØR MED KLAGEN. Tillit VÆR KONKRET! Ikke være redde, men våkne! Krever mot og vilje å lære. EKS ønsket møte om hva som hadde skjedd. Ble svart at hun måtte ha EN HENVSINING! – Lager skriftlig klage

Det nytter å klage.. Sak 2011/0417 Legevakten på SI Lillehammer Ble lagt på akuttmottaket på sykehuset. Først etter 7 timer ble han tatt hånd om og lagt inn på sykehuset. Klagesvar med konkret beskrivelse av de kvalitetsforbedringstiltak sykehuset hadde iverksatt: fysiske endringer ved akuttmottaket endring av legevaktordning for å sikre at erfaren lege er tilgjengelig på mottaket større vektlegging av opplæring av nyansatte og vikarer dokumentasjon saken ble forelagt kommunelegen Legevakten forutsettes å kommunisere pasientens behov tydelig til sykehusets personale ved innleggelse Tilknyttet Helsedirektoratet, men faglig uavhengig Alle fylker: Hedmark/Oppland – Helse- og sosialombudet i Oslo Hedmark/Oppland oppretta 1997

Mangel på fagfolk.. Spesialisten er ikke her… Kontinuitet, oppfølging, kontroller Flere fagmiljøer er små og sårbare Særlig utfordringer knyttet til utenlandske leger andre holdninger til pasientrettigheter og pasientens medvirkning strever med å oppfatte de ”kulturelle kodene” som gjelder i Norge til tross for at de har lært seg norsk Tilknyttet Helsedirektoratet, men faglig uavhengig Alle fylker: Hedmark/Oppland – Helse- og sosialombudet i Oslo Hedmark/Oppland oppretta 1997

Beredskap og kapasitet.. 2011/0256 SI Gjøvik med lårhalsbrudd en fredag kveld etter å ha falt. Uten mat og drikke i et døgn i påvente av operasjonen. Helsetilsynet i Oppland fant ikke grunnlag for å slå fast at den medisinske behandlingen var uforsvarlig. Journalen var ført lovstridig: ingen innføringer mellom innkomst og operasjonsbeskrivelse – en periode på nesten to døgn. Retten til informasjon og medvirkning var ikke oppfylt. Pasienten hadde ikke språk, kommunikasjonen ble ikke sikret. Konvensjonen Artikkel 25: Mennesker med nedsatt funksjonsevne skal tilbys helsetjenester som ”holder den samme kvalitet og standard som hva som tilbys andre” Manglende helgeberedskap, ønske om flere ressurser Ikke forsøkt overført til annet sykehus Tilknyttet Helsedirektoratet, men faglig uavhengig Alle fylker: Hedmark/Oppland – Helse- og sosialombudet i Oslo Hedmark/Oppland oppretta 1997 29

Epikriserot Sak 2011/0435 Hvordan skal epikriser følges opp? Pasienten døde etter å ha blitt forsinket diagnostisert med kreft. Ombudet fikk tilsendt kopi av journalen , oppdaget at en epikrise fra sykehuset som sa at fastlegen måtte ta en viktig prøve, var sendt til feil fastlege. Helsetilsynet påpekte pliktbrudd hos Sykehuset Innlandet som ikke hadde fulgt sine egne rutiner og notert ned hvem som var pasientens fastlege. Hvordan skal epikriser følges opp? Epikriser inneholder svært mye informasjon Hvordan ivareta pasientens sikkerhet med hensyn til viktig oppfølging? Bør sykehusene ringe fastlegen i tilllegg til å sende epikrise? Bør sykehuset følge opp selv? Ulike oppfatninger ved sykehusene og hos mange allmennleger

Store systemer – små pasienter.. Svikt i bruken av pasientadministrative systemer … henvisninger som er blitt borte prøvesvar som ikke er fulgt opp innkallinger til kontroller som har uteblitt epikrise som ikke er sendt i tide eller til rett adressat Viktige beskjeder når ikke fram til fastlegen Ulike oppfatninger ved sykehusene og hos mange allmennleger Tilknyttet Helsedirektoratet, men faglig uavhengig Alle fylker: Hedmark/Oppland – Helse- og sosialombudet i Oslo Hedmark/Oppland oppretta 1997 31

Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland Postadresse Postboks 4326 2308 Hamar Besøksadresser Gjøvik Hamar Storgata 8 Statens hus, Parkgata 36 telefon 61 13 29 44 telefon 62 55 14 90 Pasient- og brukerombud Sandra Fahre www.pasientogbrukerombudet.no 32