Delirium og valg av medikamenter på sykehjem Februar 2012 Bettina.Husebo@isf.uib.no bettina.husebo@isf.uib.no

Definisjon Delir er en av de hyppigste og alvorligste komplikasjoner hos pasienter med alvorlig sykdom, kjentegnet av akutt begynnelse og svingende forløp ut over dagen. Det er en kompleks hjerneorganisk syndrom, basert på reduserte kolinerge aktiviteter, økte dopaminerge transmitter og ubalanse av andre nevrotransmitter. Delir er ikke en sykdom, og mer enn 50% er reversible. Del Fabbro E, et al. 2006

Akutt: forvirring, agitasjon, angst, søvnproblemer, uro, irritabilitet Delir Demens Depresjon Psykose Start Akutt: forvirring, agitasjon, angst, søvnproblemer, uro, irritabilitet Langsomt Variabelt Forløp Korte perioder, rask, svingende Reversibilitet 50% Ikke Reversibelt Bevissthet Redusert Til stede Intakt Oppmerksomhet og hukommelse Redusert og kortvarig Redusert oppmerksomhet, Intakt hukommelse Cognisjon Språkproblemer Kognitiv redusert Psykiatriske symptomer Hyppige, korte Mindre grad Sjeldent Hyppig, kompleks, paranoid Behandling Årsak? Medikamenter? Kronisk oppfølging Psykoterapi medisin Psykiatrisk evaluering og behandling Caraceni A, et al. Oxford Textbook Pall Care, 2004. Diagnostic Statistical Manual Mental Disorders – DSM-IV

5. Pasinentens historie Per Jørgensen, 61 år, pasient på palliativavdeling Morphin s.c. 440mg Ketamin s.c. 100mg Amitriptylin ret 100mg Amitriptylin 25mg Paracetamol 4g Zopiklone 15mg Ved behov: Oxicodonhydrocloride 4x100mg Cancer prostate med skjelett metastaser Verrst tenkbare smerter Nakke og skulder Low back pain COLDs, dyspnø Nyresvikt, hallusinasjoner, delir om natten

Forekomsten av delir Setting Referanse Frekvens Kreft pasienter Derogatis LR 1983 4% Eldre post-operative Francis J 1990 Økt dødelighet hos hospitaliserte eldre Akutt mottak Levkoff SE 1992 11% initial, 30% etter innkomst Akutt palliative care avdelinger Lawlor PG 2000 42% Reversibel delir 46% Visuelle hallusinasjoner - hospice pasienter Fountain A 2001 47% Terminal delir 88%

Search www.pubmed.org (05.09.2009) Delirium + dementia 9414 Delirium + cancer 959 Delirium + pain 590 Delirium + palliative care 249 Delirium + nursing home + Europe 25 The scientific focus on PC and cancer has developed into impressing number of publications worldwide, more than 20 fold the publications on long-term care, dementia and NHs. It will take hard work and several decades to change this gap. 6

Etiologiske faktorer hos kreft pasienter DIREKT EFFEKT Primær/sekondær - CNS tumor (hjerne metastaser) INDIREKT EFFEKT Ikke-metastatiske komplikasjoner ved kreft Metabolske hjerneforandringer: lever, nyrene, lunge Electrolyter, hæmatologi, ernæring, dehydrering Terapi toksisitet Sellegift, stråling

Multifaktoriell risko modell ved delir Medikamenter (opioide, antikolinergika, TCA, neuroleptika, hypnotika, steroide, H2 blokker, antiemetika, NSAIDs etc. Demens Postoperativ Sepsis, infeksjon Alkohol- medikamentmissbruk Døende pasienter Smerte Median nummer av mulige faktorer er 3/pas

Etter tre uker... Morphin s.c. 240mg Novalminsulfon s.c. 4 g Mirtazapin 45mg On demand Oxycodonhydrocloride 3x60mg Valium 2 x10mg Fysioterapi, kommunikasjon, fremtidsplaner Mindre smerte, ingen hallusinasjoner Tidlig pensjonert Sosial isolert Medikamentbruk i mange år Vårt problem: Missinterpretasjon av smerte Kun fokus på smertemedisin

1. Supportiv behandling Forklar delir, kommunikasjon med pårørende og personale Tenk: Rolig omgivelse Tydelig og enkel kommunikasjon Reorientering Briller, høreapparat, tenner God belysning Synlig klokke Uforstyrret søvn Presens av familie

2. Identifiser og behandle underliggende årsak Observer og vurder delir Stop unødvendig behandling og poly-farmasy Trøv smertemedisin, ikke placebo! Opioid indusert: dosisreduksjon, opioid rotasjon Dehydrering: assistert hydrering? Screening: Infeksjon, blodprøver, hyperkalsæmi, urin retensjon, nyre/leversvikt? Vær ledet av pasientens tidligere ønsker, kliniske fakta, og mylige konsekvenser av en terapeutisk behandling! Caused by the fact that these patients may react with adverse drug reactions we need a plan for pain treatment to find the ballance between effect and side effects. 11

3. Symptom management Typiske antipsykotika Effektiv ved hyper- og hypoaktiv delir Haloperidol (drug of choice) 1mg hver 6 time / 1mg hver time as needed Atypiske antipsychotika Risperidon Mindre extrapyramidale bivirkninger Dyrere, ikke s.c. Benzodiazepine Midazolam 2-5mg sc. Co-treatment, kramper og alkoholmissbruk/seponering av medisin

Hvorfor legemiddelsanering? Bivirkninger årsak til hver 10. innleggelse og hvert 6. dødsfall 50% risiko for interaksjon ved 5 100% risiko ved 8 medikamenter Bivirkninger eller demensutvikling? Få ”protektive” medisiner testet på eldre Reduserer risikoen for fall

Strategi Prioriter etter viktighet Fortsatt indikasjon? Nytte kontra risiko Interaksjonsmuligheter Sviktende helse pga. bivirkninger? Krever symptomene annen behandling? Trapp ned/seponer minst viktige medisiner først Orienter pårørende!

Kari Hansen 84 år Simvastatin Albyl-E Moduretic Mite Selo-Zok Mobic Aricept Zyloric Cipralex Apodorm Lactulose

Kolesterol- og triglyseridsenkende midler Simvastatin, Zocor, Lipitor, Pravachol, Questran Statinbehandling: Indikasjon: Hyperkolesterolemi, profylakse mangler dokumentasjon >75-80 år Muskelsvakhet Diare, forstoppelse, hudutslett, svimmelhet farlige interaksjoner m/grapefruktjuice, erytro- og claritromycin Strategi: Seponer v/forventet levetid < 3år Dyr medisin

Albyl-E Profylakse v/hjerte- og hjerneinfarkt Forhindrer bare 15-18% av hjerneslag Farlig ved falltendens, består lenestoltesten? Kvalme, red. appetitt, diare, uvelhet Thrombocytopeni, blødninger Transaminaseøkning Farlig sammen med SSRI, NSAIDs Tretthet, svimmel Strategi: Seponere ved moderat demens, redusert allmenntilstand og falltendens

Marevan - Vit K-antagonist Indikasjon: Trombose, emboli, hjerteinfarkt, karprotese, kronisk atrieflimmer Dosering: Intens antikoagulasjon: INR 2,5-3,5 Moderat: INR 2-3 Kontroll hver 4-8 uke Kontraindikasjon: alvorlig hypertensjon, leversykdom CAVE: blødninger – Kombi m/NSAIDs, Albyl E, Cipralex, antibiotika, barbiturate, antidiabetika Alkohol, ulcus, tumor

Selo-Zok ß-blokker: Metoprolol (Uniloc, Seloken, Tenormin, Atenolol) Hypertensjonsmedisiner: Stop-studien 70-84 år NNT= 67 MRC-studien 65-74 år NNT= 111 menn og NNT= 500 for kvinner Lang liste av bivirkninger Kvalme, diare, forstoppelse Dyspnø!! Broncospasme Bradykardi, tretthet, svimmel Depresjon Strategi: Kun 1x i døgnet!! Reduser og seponer! Behandle kun ved symptomer

NSAIDs/COX2 Ibux, Voltaren, Mobic, Celebra NSAID/COX2: Akutt nyresvikt, hjertesvikt Ulcerogent, blødninger Kvalme, red appetitt Væskeretensjon Cox2 ikke bedre, trombogene Farlig kombinasjon med SSRI CAVE: Kombi med Albyl E, Marevan, SSRI Paracetamol/Novalgin et bra alternativ

Demens - klassifikasjon 1. Degenerative hjernesykdommer Alzheimers Typ (AD) Tidlig/sent start Frontotemporallappsdemens (Picks/ikke Picks sykdom) Demens med Lewylegemer (ICD-10) M. Parkinson, Chorea Huntington 2. Vaskulær demens (VaD) Småkar (Status lakunaris/Binswangers) Enkeltinfarkt/multiinfarkt (Apoleks, TIA, hjerteinfarkt) Hypoxi Blanding ADVaD 3. Sekunder demens Tumor, trauma, vitaminmangel, alkohol, infeksjon

Transmitter Dorsale raphe kjerner: Serotonin Nucleus basalis Meynert: Acetylcholin produksjon Loecus coeruleus: Noradrenalin Substantia nigra, nucleus ruber: Dopamin V/AD: økning av monoaminooksodase (MAO-B) Reduksjon av somatostatin

Mulig behandling av Alzheimers sykdom I Antidemens legemidler Forhindrer/ reduserer strukturelle skader (ikke mulig) Stopper progresjon (ikke mulig) Lindrer symptomer (eventuell) Øker transmitter Ach (mulig) Øker reseptorrespons for Ach (ikke mulig)

Mulig behandling av Alzheimers sykdom II INDIKASJON? AD, VaD, AD/VaD Lewylegemer (DLL) Frontotemporallappsdemens (FTLD) Parkinson sykdom Anticholinesterasehemmer (Ach-E hemmere) V/AD er Acetylkolin (Ach) produksjon redusert i nucleus basalis Meynert Muscarin og nikotin reseptorene i frontal, temporal, parietal korteks er også skadete

Mulig behandling av Alzheimers sykdom III Ach-økning: Aricept, Exelon, Remenyl Kun v/mild og moderat demens Effekt? Varighet? MMSE > 11 Bedre hukommelse, humør, oppmerksomhet, aktivitet, interesse Kolinerge bivirkninger: økt spytt, diare, kvalme, brekning, red appetitt, hyppig urin, kardiovaskulære bivirkninger

Mulig behandling av Alzheimers IV - Memantin (Ebixa) Skal virke positiv på celledød v/AD og VaD Lite erfaring Ebixa forsøkes ved agitasjon, agresjon Strategi: fortsett v/pos effekt, seponer ved sykdomsprogresjon/ manglende effekt

Moduretic mite Indikasjon: Hypertensjon, ascites, ødemer Bivirkninger: Hyperkaliemi Hodepine, svimmel Kvalme, red appetitt Depresjon, tretthet Utslett

Zyloric - Allupur Urinsyresenkende medisiner: Unødvendig for mange Sjekk urinsyrenivå og siste podagraanfall Stategi: Seponer, ved residiv overvei pånytt. Unntak ved strålebehandling eller cytostatikakur.

Cipralex Serotonin-reuptake-hemmer (SSRI): Effekt??? mindre bivirkninger en TCA Blødningsrisiko Ulcerogene Falltendens, inkontinens, forvirring, manisk uro, hyponatriemi Strategi: Mangler indikasjon - trapp ned og seponer.

Apodorm Benzodiazepine: Mogadon, Rohypnol, Vival, Sobril Sovemedisin: Unngå langtidsvirkende Obs ved nattlige toalettbesøk Alle gir lårhalsbrudd Zopiklone og erytromycin: Obs. Reboundeffekt: svimmel, hodepine, angst Toleranzeffekt etter 1-2 uker Ikke > 4uker! Abstinenssymptomer! Honning med melk, placebo?

Alle har behov for alt! Østrogene Aldersgrense? Calcium/Fosamax Magesmerte, obstipasjon, diare, utsett Vitaminer Kun v/påvist folsyremangel, B12-mangel Profylakse mot UVI Kun v/gjentatte kurer Hiprex, Vit C, tranebærsaft...? Lactulose

Pasienter skal spise seg mett på sunn mat – ikke på legemidler Risikosport å gi medisiner Risikosport å fjerne medisiner Pårørende og personalet trenger innsikt Ikke alt kan behandles – men alt som behandles trengs våre refleksjoner Spørr v/hver visitt: trengs denne medisinen m/denne doseringen også i dag?