Tyfoidfeber FIRM Okt 2006 Frank O. Pettersen Infeksjonsavdelingen Ullevål universitetssykehus

Tyfoidfeber - hovedpunkter Potensielt dødelig sykdom Få tilfeller importert til N per år Middels effektive vaksiner I Norge vanligst blant reisende på besøk hos slektninger i Pakistan og India (Punjab)

Tyfoidfeber i media 21.09.: ”….informasjonen fra saudiaraberne indikerer at bin Laden døde i Pakistan 23. august som følge av et alvorlig tilfelle av tyfoidfeber, som førte til en delvis lammelse av hans indre organer.” 24.09. ”En kilde i saudiarabisk etterretning sier i ettermiddag til CNN at Osama bin Laden slett ikke er død, ……….. Men den anonyme kilden sier det de siste ukene har kommet troverdige meldinger om at lederen for al-Qaida er syk, og at han skal lide av en vannbåren sykdom.”

Tyfoidfeber (TF) og paratyfoidfeber (PTF) (”enteric fever”) Salmonella typhi et paratyphi Forvekslet med flekktyfus inntil 1850 gresk: feber med stupor, sanskrit: røyk/os, overført: tåkete/redusert bevissthet, konfusjon Tyfus brukes fortsatt om TF på dansk Mat- og vannbåren smitte erkjent 1873 Salmonella typhi påvist 1884 Første vaksine 1896

TF-epidemiologi Endemisk ved dårlig hygieniske forhold uavhengig av klimasone Vanligst blant barn og unge voksne 16-20 mill. tilfeller og ~500.000 dødsfall/år Mortalitet inntil 20% ubehandlet, <1% med behandling 1:4 - paratyfoid:tyfoid

Tyfoidfeber i Norge Importsykdom Indiske subkontinent TF:PTF – 1:1 TF: 11-23 tilfeller/år ’00-’05 PTF: 11-24 tilfeller/år ’00-’05 Indiske subkontinent TF:PTF – 1:1 Spredning fra kroniske bærere innen familier Etterkontroll, jf MSIS 1999/52A Tyfoidfeber i Norge 1929-2004

Historikk Epidemier kjent fra 1700-tallet Eks. Gjøvik 1931 forråtnelsesfeber, landfarsott, nervefeber Eks. Gjøvik 1931 59 sjuke og 19 døde Epidemier tom. siste verdenskrig Ofte melkeepidemier før lovpålagt pasteurisering 1951 Påviste at marken som forårsaker schistosomiasis (bilharziose) i 1851. Døde av tyfoidfeber 1862.

TF som årsak til importfeber 1842 feberepisoder Belgia, 2000-05, reisende med feber innen 1 år etter hjemkomst fra tropene 39% tropiske vs 34% kosmopolitiske sykdommer Totalt 0,8% skyldtes TF/PTF 14/15 debuterte innen 1 mnd etter hjemkomst Ingen dødsfall Bottieau, E. et al. Arch Intern Med 2006;166:1642-1648.

Årsaker til importfeber etter kontinent Bottieau, E. et al. Arch Intern Med 2006;166:1642-1648. Copyright restrictions may apply.

Reisende på besøk til tidligere hjemland (VFR) USA 1/5 av innbyggerne VFR Foretar 44% av alle utenlands flyreiser utenom Canada og Mexico Høyere risiko for sjukdommer enn turister: Malariatilfeller – 10% turister vs 45% VFR Tyfoid feber-tilfeller – 4% turister vs 40% VFR Hepatitt A og B, tuberkulose Langvarige opphold, mer primitive boforhold, dårligere vannkvalitet Manglende kunnskap om og adgang til reiserådgivning (inkl. økonomiske barrierer) Angell, SY, Ann Intern Med 20005;142:67-72

Onkel Skrue i Pakistan? ”Forskjells-Norge” august 2006 ”Forskjells-Norge” ”Store villaer på rekke og rad bygd av norskpakistanere var hva Bjarne Håkon Hanssen fikk se da han spaserte rundt i Little Norway”

Smitteoverføring Mat- og vannbåren smitte Inkubasjonstid avh. av antall bakterier S. Typhi: 10-20 dgr (spredning: 3-56 dgr) S. Paratyphi: 1-10 dgr Magesyrehemmende tabletter gir økt risiko for sjukdom Personer svekket av sjukdom eller immunsvekkede medisiner blir letter sjuke (som alltid)

Klinikk Symptom-debut 1 uke 2 uker 3 uker 4 uker Bakteriene formeres i makrofager i lymfoid vev = tyfoide knuter Symptom-debut 1 uke 2 uker 3 uker 4 uker Økende, svingende FEBER, hodepine, sykd.følelse, obstipasjon, tørrhoste Høy, jevn FEBER, sepsis, hodepine, forstørret lever/milt, “rose spots”, relativ lav puls, utspilt buk Høy FEBER, alvorlig sepsis, konfusjon, utspilt buk, diaré, myokarditt, perforasjon, GI-blødning, pneumoni, død Langsom bedring, evt. senkomplik. (abscesser)

Diagnostikk DYRKNING: Serologi Blodkultur (80%), benmarg (90%), urin (<50%), rose spots (60%), abscesser, CNS. Avføringsprøver (<50%) pos tidlig og sent i sykdomsforløpet med et negativt intervall av varierende lengde Serologi Widal’s reaksjon (Vi-antistoff) – vanskelig å tolke, kan være til hjelp sent i forløpet

Kroniske bærere 10% pos feces etter 3 mnd. 1-3% pos feces etter 1 år = kronisk bærer Kvinner > menn Galleveispatologi, +/- gallestein Pos urin ved urinveispatologi (schistosomiasis, steinsykdom)

Forebygging Forsvant (N) med bedre sanitære forhold bedre boforhold pasteurisering av melk Vaksinering av nærkontakter til kroniske bærere Oppfølging av pas med yrker som inkluderer håndtering av mat og sårbare personer

Vaksinasjon Polysakkarid-Vi-antigen-vaksine (Typhim-Vi®, Typherix®) 1 dose im/sc > 2 uker før mulig eksposisjon, booster hvert 3. år Lavere effektivitet til barn < 2 år 55-75% beskyttelse mot S. Typhi (og Paratyphi C) Ikke den beste reisevaksinen Levende, svekket, oral vaksine (Vivotif®) ikke til barn < 5 år el. immunsvekkede 43-96% beskyttelse i endemiske områder, men ulike regimer Modifisert konjugat-Vi-vaksine (uregistrert i N.) barn < 2 år i endemisk område

Vaksinene Testet primært på befolkning i endemisk område Immunitet blant befolkningen i endemisk område => høyere vaksineeffektivitet enn hos reisende? Økende andel PTF vs TF fordi: vaksinene ikke beskytter mot S. Paratyphi A og B? eller pga. ulik geografisk utbredelse av mikrobene og endrede reisemønstre?

1999 UK: 23% av S. Typhi isolater redusert følsomhet for cipro (MIC 0,25-1), fra indiske subkontinent. 1996-2000 USA: Nalidixinsyre-resistente S. Typhi økte fra 7-23%.

Tyfoidfeber - hovedpunkter Potensielt dødelig sykdom Få tilfeller importert til N per år Middels effektive vaksiner I Norge vanligst blant reisende på besøk hos slektninger i Pakistan og India (Punjab) Ref: Mandell, Douglas and Bennett’s ”PRINCIPLES and PRACTICE of INFECTIOUS DISEASES, 6th edition, Elsevier Churchill Livingstone 2005 Manson’s TROPICAL DISEASES, 21st edition, Elsevier Saunders 2003

Salmonellae spp. (G-, -sporer, fak. anaerob, L-) Infeksjoner hos mennesker og (varmblodige) dyr => serotypen enetritica. S. enteritica subsp. enteritica (I) serovar Paratyphi A, B eller C S. enteritica subsp. enteritica (I) serovar Typhi S. Typhi og S. Paratyphi A og B kun menneske som vert