AKUTTE ØYELIDELSER Overlege Atle Einar Østern Øyeavdelingen Oslo universitetssykehus

AKUTTE ØYELIDELSER Smerter Inflammasjon Infeksjon Trykk Lysømfintlighet Kornea Uvea Synstap Uklarheter Netthinnesykdom Synsnerveaffeksjon Cerebral affeksjon

PRESEPTAL CELLULITT Infeksjon foran orbitas fremre septum Går fra periost til øyelokkets tarsalplate. Danner barriere mot dypere orbitale strukturer.

PRESEPTAL CELLULITT Funn: Rød, varm, palpasjonsøm hevelse over øyet, i øyelokk og periorbitalt. Staphylococcus aureus og epidermidis. Haemophilus influenzae. Behandling: Mild og moderat preseptal cellulitt, pasient  5 år: Diclocil el. Keflex tbl. i 7-10 dager. Moderat / alvorlig preseptal cellulitt, barn  5 år, forverring med peroral medikasjon, påvirket allmenntilstand og høy feber: Eksempelvis Keflin i.v. eller Pentrexyl / Ekvacillin i.v. (ev. ved barneavd.).

ORBITAL CELLULITT (Orbita-flegmone, postseptal cellulitt). Infeksjon bak orbitas fremre septum. Symptomer / anamnese: Rask utvikling. Dobbeltsyn. Smerter (ved øyebevegelser). Funn: Hevelse i øyelokk og rundt øye med rubor, varme og palpasjonsømhet. Proptose (øyet buler frem). Innskrenket øyebevegelse! Konjunktival injeksjon (rødt øye) og hevelse. Feber. Red. allmenntilstand. Komplikasjoner: Permanent synstap. Subperi-orbital/orbital absess. Meningitt. Hjerneabsess. Sinus cavernosus thrombose (svært alvorlig tilstand).

ORBITAL CELLULITT Etiologi: Lokal spredning fra annet infeksjonsfokus. Etmoiditt hos 90% (oftest barn/unge). Mediale orbitale vegg er tynn. Direkte spredning fra infeksjon i øyet og dets omgivelser. Direkte inokulasjon: Orbitalt traume. Post-operativt. Hematogen spredning pga bakteremi. Utredning: Innlegges sykehus som øyeblikkelig hjelp! CT-bilder tas. Visus-målinger. Behandling: Behandles med i.v. antibiotika, overgang dernest til peroral antibiotika. Ved absess-dannelse vurderes kirurgisk drenasje.

DAKRYOCYSTITT (Tåresekk-betennelse) Symptomer / anamnese: Smerter. Feber. Funn: Rubor / tumor ved nedre nasale øyelokk og videre nasalt periorbitalt. Eksprimering av puss fra tåreveis-punktet. Preseptal eller orbital cellulitt?

DAKRYOCYSTITT Behandling: Puss: Kloramfenikol profylaktisk. Systemiske antibiotika: Afebril: Diclocil el. Keflex tbl. i 7-10 dager. Feber: Innlegges. I.v. beh. som ved orbital cellulitt. Smertebehandling. Varme kompresser. Forsiktig massasje. Drenering ved spent, smertefull absess som ikke har spontant åpnet seg. Kirurgi: Indikasjon ved residiv er dacryocystorhinostomi (= Toti) eller dacryocystektomi.

BAKTERIELL KONJUNKTIVITT Symptomer / anamnese: Ensidig debut. Andre øyet affiseres ofte 1-2 dager senere. Ruskfølelse. Brenning. Gjenklistring om morgenen. Funn: Lett rødt, hovent øyelokk. Mukopurulent puss langs cilier. Konjunktival injeksjon. Etiologi: Stafylokokker, streptokokker, pneumokokker og haemophilus influenzae. Ev. chlamydia trachomatis, meningokokker eller neisseria gonorrhoeae.  

BAKTERIELL KONJUNKTIVITT Behandling: Spontan helbredelse (60% innen 5 dager). Håndvask. Seponere kontaktlinser til minimum 2 døgn etter fravær av symptomer. Ev. "Vent og se resept". Start gjerne behandling tidlig hos barn. Kan da vende tilbake til barnehage/skole. Retningslinjer fra 2009: Fravær ikke nødvendig ved mild konjunktivitt. Fjerne puss før drypping. Bruke sterile tupfere/kompresser. Vaske med øyebadevann/fysiologisk saltvann, særlig om morgenen. Antibiotika-dråper: Kloramfenikol øyedråper x 1-2 dråper hver 1.-2. timer (ev. x 4 i det andre øyet) i 2-3 dager. Dernest hver 4.-6. time inntil 2 dager etter symptomfrihet; Kloramfenikol øyesalve om kvelden (vesper) i samme tidsrom eller alene 3-4 ganger. Alternativ: Fucithalmic øyedråper x 4 første døgn, dernest x 2 o.u. Alternativ: Azyter x 2 i 3 dager. Bedring bør inntreffe etter 1-2 døgn (da ikke lenger smittefarlig). Kontroll? Fotofobi? Forverring?

VIRAL KONJUNKTIVITT (Adenoviral keratokonjunktivitt)   Symptomer / anamnese: Smitter lett: Hos familiemedlemmer? Epidemisk. Ensidig debut. Andre øyet involveres hos 60% Fremmedlegemefølelse. Svie. Kløe. Vandig sekresjon. Ved keratitt: Sterke smerter og lysømfintlighet.

VIRAL KONJUNKTIVITT Funn: Øvre luftveis-infeksjon. Rødt, hovent øyelokk. Rødt øye: Betydelig injisert. Subkonjunktivale blødninger. Chemose (konjunktival hevelse). Follikler ("ris-korn"-liknende flekker) i palpebrale konjunktiva. Membran-dannelser. Keratokonjunktivitt: Små sår på hornhinnen.

VIRAL KONJUNKTIVITT Etiologi (klassifikasjon): Ikke-spesifikk akutt follikulær konjunktivitt: Ofte mildere forløp. Sår hals og forkjølelse er vanlig. Faryngo-konjunktival feber (adenovirus type 3, 4 og 7): Ofte hos barn. Øvre luftveis-symptomer. Ofte mildere keratitt (30%). Epidemisk keratokonjunktivitt (adenovirus type 8, 19 og 37): Ofte keratitt (80%). Kronisk / residiverende adenoviral keratokonjunktivitt: Kan bestå over år.

VIRAL KONJUNKTIVITT Behandling: Smitte-hygiene: Smittes gjennom hender (inkl. indirekte) og dråpesmitte. Desinfisere utstyr på legekontor. Svært viktig med hyppig håndvask. Separate håndklær. Vurderes sykemelding (unngår å smitte kolleger). Spontan bedring etter dager til uker. Ingen kurativ terapi ("forkjølelses-virus"). Topikale antibiotika ved mistanke om sekundær bakteriell infeksjon. Kunstige tåresubstitutter uten konserveringsmiddel (lindrer). Smerte-behandling: Paracet eller Paralgin Forte. Aldri lokale anestetika. Korneale lesjoner forsvinner etter måneder og år.

EPISKLERITT Inflammasjon i skleras ytre lag. Symptomer / anamnese: Akutt debut. Mild smerte. Residiv. Mye vanligere enn skleritt. Funn: Sektoriell (eller sjeldnere diffus), rødfiolett misfarging av episklera.

EPISKLERITT Etiologi: Idiopatisk (vanligst). Behandling: Mild affeksjon: Ekspektans (ofte spontan remisjon). Tåresubstitutter. Moderat / alvorlig affeksjon: Steroider (eksempelvis Ultracortenol eller Spersadex øyedråper).

SKLERITT Diffus eller lokalisert inflammasjon av sklera. Symptomer / anamnese: Uttalte, borrende og utstrålende smerter. Gradvis forverret rødt øye og synssvekkelse. Funn: Injisert (rødt) øye. Sklera ev. blå-aktig, tynn og ødematøs.

SKLERITT Etiologi: 50% er assosiert med systemisk sykdom, oftest bindevevssykdommer (RA, Mb. Bechterew, Wegeners granulomatose, Reiters syndrom, polyarteritis nodosa, SLE). Infeksjoner (herpes zoster ophtalmicus, tuberkulose, borreliose, bakterie). Behandling: NSAIDS. Ev. perorale steroider eller også immunosuppressiv behandling. Ved perforasjonsfare: Beskyttende briller eller øyeskjold.

KORNEA Okulær barriere. Kroppens mest innerverte vev: Subepitelialt plexus Dypt stromalt plexus

INFEKSIØS KERATITT Bakterell keratitt. Herpes keratitt. Soppkeratitt. Akantamøbe-keratitt. Differensialdiagnose: Steril keratitt

BAKTERIELL KERATITT Anamnese: Kontaktlinsebruk (19-42%)? Refraktiv kirurgi? Traume? Steroid-bruk (som øyedråper)? Symptomer: Smerter. Fotofobi (lysømfintlighet). Redusert syn.

BAKTERIELL KERATITT Funn: Synsreduksjon, særlig ved sentral affeksjon. Øyelokkshevelse. Puss. Injisert (rødt) øye. Gråhvitt infiltrat med noe uklare kanter og epiteldefekt (gult fluorescein-opptak). Sårdannelse, fortynning og ev. perforasjon. Etter tilheling: Avgrenset arr (makel) i hornhinne. Karinnvekst.

BAKTERIELL KERATITT Etiologi: Pseudomonas aeruginosa vurderes ved rask utvikling og kontaktlinsebruk. Pneumokokker, stafylokokker og streptokokker. Superinfeksjon med bl.a. sopp. Utredning: Prøver fra hornhinne og konjunktiva.

BAKTERIELL KERATITT Behandling: Ikke kontaktlinser i akuttfasen! Lite (< 1/2 mm) perifert infiltrat: Kloramfenikol. Mindre infiltrat (< 1 mm) der pseudomonas ikke kan utelukkes: Cilox øyedråper. Alvorlig keratitt (mulig pseudomonas, sentralt infiltrat, diameter over 1,5 mm): Zinacef øyedråper (Cefuroxim) timesdrypp + Garamycin (aminoglykosid) forsterkete øyedråper timesdrypp. Manglende bedring: Herpes-keratitt? Fungal keratitt? Akantamøbe-keratitt?

HERPES SIMPLEX-KERATITT HSV type 1 (95%). 50-70% av befolkningen er infisert. Latent i n. trigeminus (sensoriske ganglia). Sannsynligvis også i hornhinne. Holdes i sjakk av immunforsvaret. Viktig årsak til blindhet (3. verden). Funn: Redusert hornhinnesensibilitet. Utredning: Positiv PCR (fra hornhinne-vev eller tårefilm).

EPITELIAL HERPES-KERATITT Infeksiøs tilstand med virus-replikasjon. Funn: Dendritika: Grenformete mønstere. Geografiske sår: Amøbe- eller kartformete. Behandling: Selvlimiterende. Zovirax øyesalve. Ikke steroid-dråper!

STROMAL HERPES-KERATITT Funn: Stromale inflammatoriske infiltrat. Sekundært fortynning, arrdannelse og karinnvekst. Behandling: Steroider (Spersadex). Zovirax øyesalve. Alvorlig nekrotiserende variant eller residiv-tendens: Valtrex tabletter.

HERPES-ENDOTELITT Behandling: Funn: Fokalt eller diffust stromalt ødem (uten infiltrat). Fremre uveitt ("iridocyclitt"). Behandling: Topikale steroider: Spersadex øyedråper over uker. Zovirax øyesalve. Ev. Valtrex tabletter ved manglende bedring og reaktivering.

HERPES ZOSTER OPHTHALMICUS Reaktivering av humant herpes virus 3 (HHV-3), dvs varicella-zoster virus (=vannkopper), i område til første trigeminus-gren (n. ophthalmicus). Funn: Halvsidige makler, papler, sår og kruster i ansiktet. Hevelse i øyelokk. Hutchinsons tegn: Lesjon på nesetupp er assosiert med øyeaffeksjon (ramus nasociliare fra oftalmiske gren).

HERPES ZOSTER OPHTHALMICUS Funn: Dendritika (a). Nummulær keratitt (b). Stromal keratitt (c). Behandling: Ved kortvarig sykehistorie (< 72 timer): Valaciclovir (Valtrex) tabl. 1000 mg x 3 i 7 dager. Ev. Zovirax øyesalve x 5 i 7 dager + ev. x 3 i 1 uke til.

KORNEA-EROSJON Symptomer / anamnese: Nylig skade mot øyet (finger, gjenstand). Akutt oppstått skarp smerte. Fotofobi. Residiv (gammel korneaskade/erosjon)? Funn: Konjunktival injeksjon. Avflakket epitel (transparent). Fluorescein-opptak. Behandling: Første episode: Tilheles etter timer eller dager. Kloramfenikol salve. Residiv: Kunstig øyesalve (Simplex) om kvelden. Ev. laser (PTK).

GLAUKOM Nervefiberskade med skotomer (blinde flekker i synsfeltet), endrete synsnerver og ofte forhøyet øyetrykk (over 21 mmHg). Glaukom-diagnose kan ofte først fastslås ved oppfølging over lengre tid. Klassifikasjon: Åpenvinklet glaukom (idiopatisk, steroider, uveitt, skader): Asymptomatisk i lang tid. Vinkelblokk = trangvinkelglaukom: Halo, hornhinneødem, smerter, rødt øye (sjeldent!). Behandling: Dråper (betablokkere, prostaglandiner, brimonidin, karbonanhydrase-hemmere, pilokarpin). Tablett (Diamox). Laserbehandling: YAG iridotomi (lage ekstra åpning i regnbuehinnen), LTP (mot kammervinkel for å øke drenasjen), Cyclodiodelaser (redusere væskeproduksjon). Operasjon: Filtrerende kirurgi (trabekulektomi) eller innsettelse av ventil.

IRIDOCYCLITT Fremre (og bakre) uveitt. Symptomer / anamnese: Pressende smerte. Fotofobi. Synssvekkelse. Tåresekresjon. Funn: Redusert visus. Ciliær injeksjon i konjunktiva. Presipitater ("hvitlige flekker") på endotelsiden av hornhinnen. Lysvei og korpuskler i fremre kammer. Miose (liten pupille). Ev. bakre synekier (uregelmessig pupille pga sammenvoksinger mellom iris og linsen).

IRIDOCYCLITT Etiologi: Idiopatisk. HLA-B27. Morbus Bechterew. Sarkoidose, ulcerøs colitt, Mb. Crohn, reiters syndrom, behçets sykdom, psoriasis-arthritt. Traume. Etter øyeoperasjoner (NB! endoftalmitt). Behandling: Steroider (kortison) som øyedråper (Spersadex), ev. timesdrypp og salve (Ultracortenol). Utvidende øyedråper (Cyclopentolat, Atropin). Ev. sprenge bakre synekier. Ev. perorale steroider (Prednisolon). Behandle bakenforliggende tilstand! Endoftalmitt: Øyeblikkelig hjelp!!!

AKUTTE NETTHINNETILSTANDER BAKRE CORPUSAVLØSNING (glasslegemeløsning med fortetninger) Symptomer / anamnese: Bevegelige flytere = mouches volantes ("rumpetroll", "fluer", "tråder", "flekker", "tåkedotter"). Lysglimt? Funn: Frisk rød refleks ved direkte oftalmoskopi Behandling: Ingen netthinnerift: Ekspektans. Kontroll. Netthinnerift: Laserbehandling ("lime" rundt riften / hullet).

AKUTTE NETTHINNETILSTANDER CORPUSBLØDNING (glasslegemeblødning) Symptomer / anamnese: Akutt eller subakutt visustap, gjerne først mørke eller røde fortetninger. Funn: Svekket rød refleks (mørke partier ev. i bevegelse). Synsreduksjon. Behandling: Rift eller bakenforliggende netthinneløsning som skal behandles? Fjerne glasslegemet (vitrektomi) ved manglende oppklarning etter 3 måneder.

AKUTTE NETTHINNETILSTANDER NETTHINNELØSNING (retinal detachment, amotio retinae) Symptomer / anamnese: Skader? Øyeoperasjoner? Nærsynthet? Flytere. Lysglimt. Skyggefelt fra periferien ("rullegardin" oppad, "mørk mur" nedad). Øker i omfang over timer eller dager. Synstap. Funn: Skygge i rød refleks ved direkte oftalmoskopi. Avløst netthinne sees ved indiekte (og direkte) oftalmoskopi. Behandling: Operasjon!

GRENVENE- OG SENTRALVENE-TROMBOSE Symtomer / anamnese: Synsfelt-utfall eller visustap. Raskt tilkommet over timer (”våknet om morgenen med det”). Oftest unilateralt. Hypertensjon, arteriosklerose, diabetes, vaskulitt? Funn: Redusert syn. Blødninger (flammeformete eller flekkvise) i sektor av eller hele netthinne langs forløp av retinal vene. Bløte eksudater (hvite flekker på netthinne). Dilaterte, slyngete vener. Behandling: Ev. laserbehandling ved senere nydannelse av blodkar (neovaskularisering). Makulaødem: Sprøyter intraokulært med Anti-VEGF (Avastin eller Lucentis). Albyl-E?

ARTERIE-OKKLUSJONER Symptomer / anamnese: Plutselig unilateralt smerteløst synsfeltutfall. Ev. tidl. episoder med amaurosis fugax. Funn: Hvitlig farging av retina med ødem langs arterie. Kirsebær-rød makula. Etiologi: Embolus fra a. carotis (ultralyd halskar) eller ev. hjerteklaff (ekko-kor). Kjempecelle-arteritt (vurder alltid arteritis temporalis, ta sekning og CRP)! Kronisk immunopati (SLE, polyarteritis nodosa, Behçet, takayasu). Behandling? Henvisning til øyelege og ev. nevrolog.

OPTIKUS-NEVRITT Betennelse i synsnerven (nervus opticus) som kan opptre ved papillen (papillitt) eller bak papillen (retrobulbær nevritt). Symptomer / anamnese: Alder gjerne 18-45 år. Oftere kvinner (2:1). Kjent MS? Tidligere episoder (residiv)? Subakutt synstap (over timer eller oftere dager) i lett eller uttalt grad. Oftest unilateralt (ev. bilateralt hos barn). Orbital eller retrobulbær smerte. Smerter ved øyebevegelser, særlig den første uken.

OPTIKUS-NEVRITT Funn: Redusert visus (fra 1,0 til ingen lyssans) og farvesyn. Synsfeltutfall. Relativ afferent pupilledefekt. Palpasjonsømt øyeeple. Papillitt: Synsnerve-ødem. Retrobulbær nevritt: Normal papille og netthinne. Etiologi: Demyeliniserende sykdom (MS)! Infeksjoner, inflammatorisk tilstand i nærliggende anatomisk område, kroniske immunopatier, toksisitet. Behandling: Ev. Solu-Medrol i.v. i 3 dager etterfulgt av Prednisolon i 11-14 dager. Ikke bedre sluttresultat!

TEMPORALIS-ARTERITT Andre navn: Arteritis temporalis, kjempecelle-arteritt, AION (AAION) = arteritic (anterior) ischemi opticus neuropathy. Temporalis-arteritt er en systemsykdom. Rammer arteria ophtalmica og derav visus hos 8-50%. Symptomer / anamnese: Generelt: Alder > 50 (60) år, proksimale muskel- og leddsmerter (polymyalgia rheumatica), sykdomsfølelse, tretthet, red. matlyst, feber, nattesvette, tinningsmerter, nyoppstått hodepine, ubehag ved hårkjemming, kjeveclaudicatio (økende tyggesmerter). Oftalmologiske: Episoder med: Diplopi (parese av nervus abducens). Forutgående sentral arterie-okklusjon eller episodisk synsreduksjon (amaurosis fugax)? Raskt avtakende visus over timer / dager (ev. til fingertelling). Uni- og etter hvert ev. bilaterale symptomer.

TEMPORALIS-ARTERITT Funn: Generelt: Palpasjonsøm hodebunn og tinninger. Hard, knudrete, slynget og pulsløs (el. pulssvak) a. temporalis. SR > 50. (Ev. forhøyet CRP og trombocytter). Positiv temporalis-biopsi. Oftalmologisk: Afferent pupilledefekt. Papilleødem (ev. i et segment). Sekvele: Papilleatrofi.

TEMPORALIS-ARTERITT Differensialdiagnose: NAION = nonarteritic ischemic optic neuropathy. Behandling: Ingen øyesymptomer: Oppfølging og behandling ved medisinsk avdeling. Øyesymptomer: Synstruende tilstand. Øyeblikkelig hjelp! Ved behandlingsstart innen 24 timer får 50% noe synsbedring. Hensikt med behandling er særlig å beskytte det andre øyet. Prednisolon 80-120 mg eller Solu-Medrol i.v. 250 mg x 4 i 3 dager initialt. Langsom nedtrapping av Prednisolon ut fra klinikk og CRP/SR. Langvarig behandling, ev. resten av livet. Justering til vedlikeholdsdose 2,5-10 mg. Ev. forsøksvis seponering årlig.

AKUTTE ØYELIDELSER Smerter Inflammasjon Infeksjon Trykk Lysømfintlighet Kornea Uvea Synstap Uklare media Netthinnesykdom Synsnerveaffeksjon Cerebral affeksjon → Henvis!