Samhandling og utvikling i helse og omsorg – kontinuerlig endring Anette Fosse Fastlege og sykehjemslege i Rana kommune Praksiskoordinator i Helgelandssykehuset Rana kommunestyre for SV Styremedlem i Universitetssykehuset i Nord-Norge Medlem i Samhandlings-Hanssens ekspertgruppe Innlegg på SVs folkevalgtsamling i Trondheim 2.november 2008

Helsereformer og lignende de siste årene Stortingsmelding 24 (1996-1997) Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste. Akuttmeldingen ”Hvis det haster” 1998 4 nye helselover vedtatt 1999 Spesialisthelsetjeneste-loven Helsepersonell-loven Pasientrettighets-loven Psykisk helsevern-loven Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006. Fastlegeordningen vedtatt 2000 Foretaksreformen vedtatt 2001 NOU 2003:1 Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten (Hagen-utvalget) Opptrappingsplanen for rusfeltet 2007-2010

Så hvorfor enda en reform?? Tidligere reformer og andre endringer har foregått i søyler uten å ta hensyn til helheten. Til dels motstridende effekter og mål. Muligens hensiktsmessige midler og mål internt i egen søyle, men uhensiktsmessige for øvrige søyler (og dels uhensiktsmessige også i egen søyle). Så lenge vi har en søyleorganisering, må søylene ha felles fundament, felles overbygning og mange nok broer.

Kjernen i samhandlingsproblemene Ingen systemer eller strukturer bærer ansvar for helheten eller understøtter det samlede forløpet Organisering, ansvar og virkemidler er knyttet til de ulike deltjenestene Uenighet om ”produktet” Ulik problemforståelse Asymmetri i finansiering av kommuner og spesialisthelsetjeneste IT-løsninger som ikke ”snakker sammen” Fragmentert IT-organisering gir ansvarsfraskrivelse og ansvarspulverisering

Samhandlingsreformen Virkemidler Lovverk Finansiering IT Kompetanse Ressursfordeling

Samhandlingsreformen på tegnebrettet Kartleggingsfase Pasientforløp, behandlingskjeder Finne humpene i veien Felles problemforståelse Bred kontaktflate Prosjektgruppe med både interne og eksterne folk Ekspertgruppe Dialogmøter Blogg Utradisjonell dep-jobbing! LEON

Helsepyramiden

Primærhelsetjenesten er grunnmuren…..

Barbara Starfield medisinprofessor ved Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health i Maryland, USA. Ledende innen primærhelsetjenesteforsking internasjonalt En altfor stor grad av spesialisering innen medisin og helsestell kan virke mot sin hensikt. Ikke bare er spesialistveldet kostnadsdrivende, det ser også ut til å være helsefarlig, i 28 av 35 regionale undersøkelser i USA har man observert en reduksjon i fem hovedtyper av dødelighetsrater (total-, hjerte-, kreft-, hjerneslag- og barnemortalitet) i regioner med økt tilgjengelighet til allmennleger og primærmedisinske tjenester. Omvendt stiger de samme mortalitetsratene i 25 av de 35 undersøkelsene i regioner med sterk bruk av spesialiserte helsetjenester.

Barbara Starfield forts. Studier fra industrialiserte land så vel som utvikingsland viser at bedre primærhelsetjeneste gir bedre helseindikatorer. Redusert total dødelighet Redusert dødelighet ved hjerte-kar-sykdommer Redusert spedbarnsdødelighet Tidligere påvisning av ulike krefttilfeller. På den annen side er helseindikatorene gjennomgående dårligere i regioner med ensidig satsing på spesialisttjenester

Helseskadelig ubalanse Dekker >95% av behovet Dekker<5% av behovet Sentral-sykehus Fastlege Sykehjem Sykestue Omsorgstjeneste DMS Lokalsykehus Universitets-sykehus Er tunge premiss-givere Bør bli grunnleggende premissgivere

Helsepyramiden Utsikt minus innsikt gir tilnærmet blindhet fra toppen av pyramiden Sitat: Halvdan Sivertsen

Utsiktspunktet har betydning Vektleggingen av de store, men sjeldne skadene blir utgangspunktet for dem som ser verden fra toppen. Hvis vi planlegger helsevesenet kun utfra den virkeligheten, risikerer vi hardhendt sentralisering og å skyte spurv med kanon. Det er ingen uenighet om at alvorlige skader er skal direkte til et traumesenter. Men det er ikke sikkert det blir bra dersom vi lager helsevesenet slik at også enklere skader og sykdommer skal inn til store sentrale mottak.

Utsiktspunktet har betydning Sett fra førstelinjen og lokalsykehusperspektiv er det de vanlige, enklere skadene og sykdommene som dominerer, og løsingsforslagene derfra blir preget av dette. Det er ikke nødvendigvis slik at den ene har mer rett enn den andre, det er utgangspunktet er ulikt (det var den historien om de blinde forskerne som skulle beskrive elefanten…). Hvis vi bare lytter til den ene siden, blir løsningene feil eller mangelfulle.

LavesteEffektiveOmsorgsNivå LEON Forebygging Primær Sekundær Nordland fylkeskommune Utredning Behandling

Lover og forskrifter Helseforetaksloven Kommunehelseloven Bidrar til søyletenkning, vanskeliggjør samhandling og reell innflytelse ISF/stykkpris er problematisk… Kommunehelseloven Samfunnsmedisinens plass er problematisk Sterk samfunnsmedisin gir forebygging og LEON-fokus Rammefinansiering er problematisk… Forskrift om fastlegeordning Løsriver fastlegene fra resten Stykkpris er problematisk…

Finansieringsordninger Helseforetakene 60% basis, 40% stykkpris, poliklinikk Kommunene Rammefinansiering Jo mer vi gjør, jo dyrere blir det… Egenandeler for noen tjenester Fastleger 30% basis, 70% stykkpris Fysioterapeuter Driftstilskudd, stykkpris, fast lønn

IKT Mange aktører, mye rot, lite samordning Norsk helsenett Mange ulike programleverandører IKT-avdelinger i foretakene IKT-avdelinger i kommunene Fastlegene NAV Apotekene Pasienter/brukere Datatilsynet Trenger samordnet målrettet plan og satsing

Samhandlingskompetanse - pasienten i sentrum Internt i førstelinjen Fastleger, omsorgstjeneste, rehabiliteringstjeneste, helsestasjon, psykiatrikontor, NAV, pasienter, pårørende, frivillige…. Interkommunalt Internt i sykehuset Fagområder, avdelinger, poliklinikker, støttetjenester, pasienter, pårørende.… Mellom sykehusene Arbeidsdeling, ambulering… Mellom sykehus og førstelinje Samarbeidsavtaler praksiskonsulentordning Mellom sykehus, førstelinje og avtalespesialister

Samarbeid i gråsonen Mange lokale blomster til tross for skrint jordsmonn og dårlig med vann og gjødsel Intermediæravdelinger Sykestuer DMS Mange visner pga krangel om penger Det er for dumt!

Løsningene må gjenspeile mangfoldet Pasienten er utgangspunktet og førstelinjen er grunnmuren Vi må lage eksempler på ulike løsningsforslag som kan gjelde for ulike typer geografi: Sentrale Østlandet, kanskje sentrale Stavangerområdet, Bergen, Trondheim, evt Tromsø. Mindre sentrale Østlandet/Sørlandet, store deler av Vestlandet, Trøndelag og Nord-Norge med lokalsykehus i rimelig nærhet Kanskje differensiere i forhold til store og små lokalsykehus Områder der det er langt til sykehustilbud uansett Sykestuer, DMS Løsningsforslagene må ikke bli brukt firkantet ovenfra, men omplantes og justeres til lokale forhold i samarbeid mellom alle impliserte parter. Jfr Lokalsykehusutvalgets prosessanbefalinger

Rett kompetanse på rett sted til rett tid Internasjonal pendelsving fra spiss til bredde, fra solojobbing til teamarbeid… Utviklingen utfordrer etablerte strukturer: Spesialistutdanningen Endring av roller og oppgaver Tilpasset videre- og etterutdanning Skreddersydd kompetansebygging

Kompetansekrav og forutsigbarhet Må vite hvilken kompetanse som finnes i de ulike leddene i behandlingskjeden til enhver tid. Denne kompetansen bør beskrives i form av hvilke diagnostiske og behandlingsmessige prosedyrer som kan utføres i hvert ledd til enhver tid. Tydelige kompetansekrav for hvert nivå i behandlingskjeden vil legge til rette for forutsigbare, faglig trygge og godt koordinerte behandlingskjeder.

Vi trenger: God og bred førstelinje Breddekompetent andrelinje Hovedsaklig individuell breddekompetanse Teamkompetanse i forebygging, akuttmedisin, trygdemedisin, eldremedisin, psykiatri m.m… Breddekompetent andrelinje Med enkeltspisser Breddekompetanse både individuelt og i team Funksjonsfordeling er et tve-egget sverd… Spiss- og breddekompetent tredjelinje Hovedsaklig spisser med teambasert breddekompetanse Samhandlingskompetanse, fleksibel kompetansebygging og overlappingssoner i alle nivåer Tid og ressurser til samhandling i alle nivåer

Kommunene kan helse og omsorg! Førstelinjen har vært sterk i Norge, men er på vikende front. Dette er skadelig og dyrt for folk og samfunn (jfr B.Starfield) Førstelinjen kan og vil gjøre mer, men mangler Fagfolk Kompetanse Ressurser Opptrappingsplan for førstelinjen? Mer forebygging Helsestasjon, FYSAK eller lignende Mer hjemmetjeneste/hjemmesykepleie Sterkere sykehjem – differensierte sykehjem/botilbud Bredere kompetanse hos leger og pleiere Flere fastleger

Kommuner, grip sjansen! Se mulighetene i samhandlingsreformen Vær tydelige og pågående premissgivere Krev åpen dialog og reell innflytelse i endringsprosesser Ikke la foretakene styre dagsorden og innhold alene Samarbeid er bedre en (bygde)krangel