ASVL Fagkonferansen 2012 Gardermoen 9.februar Motivasjons- og veiledningssamtaler Motivational Interviewing/MI Endringsfokusert rådgivning ASVL Fagkonferansen 2012 Gardermoen 9.februar Anne Høiby

Historikk Sokrates Reaksjon på amerikansk konfrontativ misbruksbehandling William Miller i Bergen 1982 Anne Høiby

Idègrunnlaget i MI Enkeltmennesket har selv “svarene” eller kan finne dem, men kan trenge hjelp til å aktivere dem i form av nye tenke- og handlemåter MI-samtaler er en prosess for å frigjøre og utvikle menneskers ressurser og styrke deres selvbestemmelse og autonomi MI setter fokus på nåtid og fremtid og er løsnings- og mulighetsorientert Hjelp til mestring av livet og livsutfordringer Anne Høiby

Perspektiver på forandringsarbeid En god arbeidsrelasjon er en forutsetning for at den andre skal være villig til å forandre seg Sannsynligheten for forandring øker dersom den det gjelder deltar aktivt og konstruktivt i samtalen De fleste personer hører mer på hva de selv sier enn hvilke råd de får fra andre (venner, foreldre, hjelpere, behandlere) Øvelse: MI-melogi To og to: 1 – 2 – 3 Knips – klapp - tramp Anne Høiby

Lytteøvelse – for tilstedeværelse To og to – en lytter og en forteller – bytte roller Fortelleren forteller om en opplevelse eller noe han/hun er opptatt av Lytteren lytter interessert, men vender seg etter en stund vekk, for så å vende seg interessert tilbake mot fortelleren etter 1-2 min Anne Høiby

Lytting på tre nivåer Nivå 1: Indre lytting Nivå 2: Fokusert lytting Lytter utfra oss selv Nivå 2: Fokusert lytting Det fulle og hele fokus er på den andre Nivå 3: Global lytting Lytter til mer enn ordene Nivå 1: Vi lytter med utgpkt i oss selv. Det den andre sier minner oss om noe vi selv har opplevd, og bare venter på et innsmett til å fortelle vår historie. Eller vi bli i vårt indre opptatt av våre egen historie, og tenker på den. I begge tilfeller faller vi ut av lyttingen, og hører bare bruddstykker av en historie. Også vanlig å se oss selv i den historien som blir fortalt. Hva ville jeg gjort i samme situasjon? Vi gjør evalueringer og vurderinger underveis, og stiller spørsmål som er relevante for oss aelv. Vår selektive oppmerksomhet filtrerer ut informasjon mens vi leter etter bekreftelse på egne tanker. Elementer som ikke passer inn blir overhørt, og vi hører det vi vil høre eller tror den andre sier. Vi lar våre mentale modeller styre hva vi hører, vektlegger og tror vedkommende ønsker å si. Det handler om hva lytteren mener fungerer, og han kommer med velmenende råd som kan få den som blir lyttet til å oppleve bagalellisering av egen opplevelse. Dette er ikke coaching, men private samtaler hvor begge parter skal ha utbytte av samtalen, og premissene er helt like. Coaching handler ikke om oss, men om den andre, og at du skal få den andre til å reflektere og selv komme med egne svar. Nivå 2: Nivå 2 er mer fordomsfri lytting. Vi er oppriktig interessert i hva ordene betyr for den som uttaler dem, og lytter utenfor dine egne mentale modeller. Vi er ikke interessert på egne vegne, men på den andres vegne. Vi lurer på hva fortelleren er i ferd med å gjøre, og hva som hindrer han eller hva som kan få frem hans hele potensiale. Vi lurer på hva ordene betyr for den som uttaler dem. Ordene vi hører er verken riktige eller gale for oss. De bare er. Vi plukker dem opp uten egen evaluering, og speiler dem tilbake til utøver. På denne måten vil den som blir lyttet til oppleve å bli hørt, og får mulighet til å gå dypere inn i sine refleksjoner. Det er når vi lytter på nivå 2 og 3 coaching foregår. Nivå 3: Vi lytter med alle våre sanser på en konstruktiv og bevisst måte. I tillegg til hørsel bruker vi syn, lukt, smak, taktile sanaser og den sjette sansen, intuisjonen (eller følelsene). Empatibegrepet som ble lansert under nivå 2, gjelder også her.. Vi lytter også til det usagte, følelser, kroppsspråk og tonefall. Vi bruker vår fininnstilte radar til å fange opp stemningsskifter, bilder, følelser og ord – som ikke blir uttalt. For at den vi lytter til skal dra nytte av vår globale lytting, er det viktig at vi setter ord på den vi ser, hører eller føler. Utfordringern når vi lytter på nivå 3, er 1: Bevisst gå inn for å bruke flere av våre sanser når vi lytter, og 2: sette ord på (speile) det vi hører slik at utøver kan få tilgang til det. Dette er for mange en uvant eksersis, for vi er ikke vant til sette ord på stemninger og følelser. Siste del 3: er å plukke opp reaksjonen hos den andre når vil vi speiler, og så bruke det videre. NB!! Dette er hypoteser som vi prøver ut om stemmer for den andre, ikke bastante sannheter. Lytting på nivå 2 og 3 vise klare fellestrekk med det Carl Rogers refererte til som empati. Rogers definerte empati som å entre en annens verden, være sensitiv, fra øyeblikk til øyeblikk til personens opplevelser, og kommunisere sin oppfattelse av hans verden. Rogers fant at hvis man lyttet for forsøkte å forstå klientens perspektiv, så responderte klienten positivt. Rogers var spesielt opptatt av å kommunisere tilbake til klienten det han hørte han fortelle. Anne Høiby

Bli bevisst dine lytteferdigheter Øvelse: Hvordan lytter du? Mest på nivå 1, 2 eller 3? Snakk sammen to og to – nye par Anne Høiby

Grunnleggende prinsipper i MI R – Resist the righting reflex U – Understand the clients motivation L – Listen to your client E – Empower your client Unngå argumentering, overtalelse og forslag og råd -Forstå den andres motivasjon -Lytt og aksepter det den andre sier og mener -Styrk den andres autonomi og selvstendighet Anne Høiby Anne Høiby

MI=Holdning og ferdigheter MI er en grunnholdning Respekt / ta på alvor den andres perspektiv, for å skape grunnlag for vekst, utvikling, læring, endring Enhver må eie sitt prosjekt og sin utvikling MI er et sett strategier, prinsipper og kommunikasjonsferdigheter: Åpne spørsmål, speilinger og oppsummeringer/verbalt bekreftende ferdigheter Grunnholdning – MI er en grunnholdning i møte med klienter som ligger nært opp til Rogers klientorienterte perspektiv. En optimistisk, humanistisk grunnholdning som er opptatt av klientens meninger,holdninger og klientens egen stemme, og av å skape forutsetninger for vekst, selvrealisering og utviklingslyst/læringslyst Samtidig er MI en metodikk på flere nivåer, med et sett teknikker Anne Høiby 2012

Aktiv lytting/nøyaktig empati Lytte på en slik måte at den andre får en klarere forståelse av sin egen situasjon, slik at han/hun kan handle mer hensiktsmessig Nøyaktig empati Innsikt, forståelse, innlevelse i det den andre forteller Utsagn som forsterker, klargjør og utdyper den andres indre opplevelse eller mening Underliggende budskap: Du er viktig Jeg respekterer deg Jeg ønsker å forstå Du er en person som kan finne løsninger på dine problemer selv Snakk videre Anne Høiby

Definisjon av MI MI er en personsentrert og guidet metode for kommunikasjon – med mål om å tydeliggjøre og forsterke personens egen motivasjon til en (positiv) forandring (Miller og Rollnick 2009) Anne Høiby

Utfordringer i arbeid med å fremme motivasjon for endring Vil bestemme selv Usikkerhet Usikkerhet om aksept Usikkerhet om behov for endring Usikkerhet om mestring Empati som svar på utfordringen Anne Høiby

Forandringens paradoks Det kan oppleves som et paradoks at man, hvis man skal kunne hjelpe et menneske til forandring, først må akseptere det slik det er, før eventuelle forandringer kan finne sted (Carl Rogers 1957) Aktelse Empati Ekthet Anne Høiby

Utfordringer/feller for hjelpere Argumentering Konfrontasjon Ekspertfellen For tidlig fokus Ensidig fokus Egne følelser og holdninger Over-/underinvolvering Anne Høiby

MI i veiledningsarbeid? Empatisk og respektfull samtaleform Ivaretar brukermedvirkning Brukerne deltar aktivt i eget endringsarbeid Mobiliserer ressurser Hjelp til selvhjelp Ansvar for eget liv Anne Høiby

Lytteøvelse – for å oppsummere To roller; lytter og forteller Tenk på en forandring du kanskje skulle ha gjort med deg selv. Fortell hva forandringen handler om og hvorfor du tenker å gjøre dette, hvordan du vil gå frem og hva som vil bli annerledes, til den som sitter ved siden av. Sidemannen skal lytte, og bare lytte til det du sier. Etter to minutter skal sidemannen sammenfatte det du har sagt. Anne Høiby

Effekter av oppsummering Forutsetter lytting Holde fokus Sjekke om du har forstått Tydeliggjøring Forståelse og empati Korrigering Binde sammen Anne Høiby

Assistere den andre i å organisere sine erfaringer (forts) Assistere den andre i å organisere sine erfaringer Kortfattete oppsummeringer Ta med det som beveger fremover Oppsummer forandrings-prat En del av hjelpeprosessen er å assistere den andre i å organisere sine erfaringer Lik ideene i narrativ terapi, men de krever mer enn å gi tilbake hva den andre har sagt Skal også gi tilbake elementer som er mindre klart artikulert og implisitt, men ikke uttrykt i budskapet Lange oppsummeringer hjelper ikke den andre til å organisere sine erfaringer, og slike monologer mister den andre og derfor mister de sin kraft På den ene side vil ensidig oppsummering av fordeler med forandring øke motstand, samtidig som forsterking av change.talk er viktig Du vil ikke være her… Du har noen bekymringer…. ….og vi deler et felles mål at du skal lykkes Anne Høiby

Gjenta og reformulere Tilnærmet gjentagelse eller synonym av det den andre sier Reformulerer og har hypoteser om hva den andre vil fortelle oss (usagte tanker og følelser) Anne Høiby 2.2.2012

øvelse Gjentagelse: Papegøye eller synonym Nivåer Eks: ”Jeg kunne godt tenke meg å begynne å jobbe, men jeg tror ikke jeg kommer til å klare det…” Gjentagelse: Papegøye eller synonym Reformulere: underliggende mening eller følelse Gripe fatt i ”men” Hva sier dette utsagnet? Dobbeltsidige speilinger/reformuleringer Du kan tenke deg å jobbe, samtidig som du er usikker på hvordan det vil påvirke helsen din/du vil klare det Du er usikker på hvordan det vil gå, samtidig som du gjerne vil jobbe Du er ute av trening, samtidig som du vil prøve deg i jobb Du tror det vil bli en utfordring, samtidig som du vil prøve deg i jobb Sjølv om det vil bli en kneik for deg, så vil du komme deg i jobb Du bekymrer deg for om du vil klare å jobbe, samtidig som du tror det vil være bra for deg Anne Høiby 2.2.2012

Ved speiling/oppsummering Tonefallet DU-språk Og samtidig/ samtidig som Anne Høiby

Åpne og lukkete spørsmål Åpne spørsmål starter oftest med spørreord Hva…? Hvordan…? Hvorfor…? Gir mest fyldige svar Understreker klientsentrert perspektiv Lukkete spørsmål starter oftest med verb Har du..? Vil du…? Tenker du…? Gir lite å oppsummere Har ofte hjelperens perspektiv Anne Høiby

Spørsmålsøvelse To og to: Den ene stiller et lukket spørsmål, den andre omgjør det til åpnet Den andre stiller et lukket spørsmål, den første omgjør til åpent Anne Høiby

O(E)ARS Open-ended questions/Evocing Affirmations Reflective listening Summeries OARS – microferdighter er basisferdigheter som sosialarbeidere allerede har i sitt kliniske repertoire. Åpne eller utløsende spørsmål Bekreftelser Speilinger, refleksjoner oppsummeringer Anne Høiby

Affirmations/Bekreftelser Gi oppmerksomhet til de indre ressurser «Du er en person som har ærlighet som verdi» Ankre den andres styrker og ressurser Oppmerksomhet til ikke-problemområder Bekreftelser er ikke komplimenter «Jeg tenker på deg som en ærlig person» Rosengren: Affirmations=bekreftelser, stadfesting, forsikring For å gi håp og tro til at klienten kan forandre Bekreftelser er en måte å reorientere klienten til de ressurser de har tilgjengelig for denne bestrebelse Affirmations=statements og appreciation=utsagn som verdsetter klientens utsagn Bekreftelser er mer enn speilinger, det er utsagn som er strategisk designet for å ankre klientens styrker og ressurser Eks: Du er en som bryr deg enormt om barna dine, og vil kjempe for å beholde dem Du har stor egenvilje, til tross for noen glipper, til å gjøre livet ditt annerledes. Til tross for sterke reservasjoner, har du bestemt deg for å komme hit. Hvordan gikk det til? Hva gjorde du? NB!! Bekreftelser kan være tricky, for de kan oppleves negativt, som å bli dømt,vurdert eller patronisert. Fokus på spesifikke handlinger, fremfor holdninger, bestemmelser eller mål Unngå å bruke «jeg» Fokus på beskrivelser ikke vurderinger Gi oppmerksomhet til ikke-problemområder Bekreftelser er å attribuere interessante kvaliteter til klienten Gi næring til kompetanse fremfor et underskuddsperspektiv hos den andre. Reformuler neg atferd til noe pos hos den andre NB!! Komplimenter er ikke bekreftelser Komplimenter har en implisitt vurderende bedømmelse Komplimenter innebærer ofte «jeg syns…… MI bruker «du» som er mer kraftfull metode for å orientere den andre om deres indre styrker og ressurser «Jeg» er mer ytre synspunkt «I love you» Anne Høiby

Strategier Forståelse av og arbeid med endringsprosesser Betydningen av mål og struktur Ambivalensutforskning Lokke frem selvmotiverende utstagn Informasjonsutveksling Håndtering av motstand Anne Høiby

Prochaska og DiClementes modell for endringsprosessen Liten glipp, større glipp……. Tilbakefall Føroverveielse Vedlikehold Overveielse/ ambivalens Handling Forberedelse Anne Høiby

Elementer i endringsprosess D – Desire A – Ability R – Reason N – Need C – Commitment A – Activity T – Take steps Anne Høiby

Fire fundamentale prosesser 1 Engaging 1: Kontakt- og relasjonsskapende 2 Focusing 2: Nøytralt utforskende fase 3 Evocing 3: Perspektivutvidende fase 4: Motivasjonsbyggende fase 4 Planning 5:Beslutnings- og forpliktelsesfasen 1 Vekke interesse 2 kartlegge nå-situasjon 3 hva kan bli bedre? Hva vil du oppnå? Hvordan vil du ha det? Hva er dine mål? Definere retning 4 Anne Høiby

Mål Retningen du vil Resultatmål Atferdsmål Hva er behovet, målet, ønsket, drømmen? Resultatmål Hva vil du oppnå? Atferdsmål Hva må du gjøre? Når skal du begynne? Hva er første skritt? NB!!! Handling skaper motivasjon Resultatmål Sykefravær, turnover, kostnader, inntekter, jobbglede, kundetilfredshet, innovasjon Atferdsmål Hva må du gjøre? Kjøreregler, konfliktløsning, beslutningslojalitet

Motivasjon Årsaker til menneskelig handling All atferd kan ses på som motivert Motivasjon = faktorer som setter i gang, gir retning og intensitet til og opprettholder atferd (tanker, følelser, motiver, ønsker, frykt, beslutninger, intensjoner, bekymringer mv) Anne Høiby

Motivasjon og ambivalens Ambivalens = motivasjonskonflikter Ambivalens = dynamisk Motivasjon og ambivalens er påvirkelig Anne Høiby

Endringsprat Erkjenner at det er et problem Er emosjonelt bekymret Ønsker en forandring, evt tidfester når Tiltro til å mestre endringen Endringsprat versus fortsette-som-nå-prat Anne Høiby

Informasjonsutveksling Utforske Hva vet du om …? Tilby Er du interessert i at jeg sier litt (mer) om…? Hva tenker du om dette? Hva var det i dette som har relevans for deg? Anne Høiby

Motstand I forhold til å være i behandling I forhold til endring Både pasient og behandler bidrar Fare for selvforsterkende negative sirkler Mye motstand Ubehag hos begge Mer drop out Mindre effekt av behandling Anne Høiby

Motstand Behandlers bidrag For sterk påvirkningsforsøk Ligger for langt foran pasienten – God intervensjon, feil tidspunkt Ensidig fokus på det negative Ensidig fokus på behov for endring Feil ord – stigmatisering Egne følelser, holdninger Anne Høiby