Individuell plan: ”Gjør det så enkelt som mulig”

Individuell plan for palliative pasienter I Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen blir det framhevet at individuell plan for palliative pasienter skal inneholde: • Pasienten sitt skriftlige samtykke • Koordinator, for eksempel hjemmesykepleier/kreftsykepleier • Pasientens mål • Ansvarlig tjenesteyter for hvert tjenesteområde • Kontaktoversikt og ansvarsfordeling inkludert natt, kveld og helg • Avtalt oppfølging • Klare retningslinjer ved eventuell innleggelse. Dersom åpen innleggelse/åpen kontakt blir brukt, skal dette være klart definert.

Mål: At pasienten får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tilbud Forskning og brukererfaring viser at pasienten blir lyttet til, møtt med respekt, tillit og oppmuntring, og får hjelp til å se muligheter Pasienten opplever forutsigbarhet og trygghet i møte med hjelpeapparatet IP: verktøy og prosess. Utfordrer tjenesteytere til å organisere, samarbeide, og samvirke på nye måter. Betinger en målrettet innsats om å løse felles utfordringer til beste for pasienten. Koordinator: Tjenesteyter som har hovedansvar for oppfølging av tjenestemottakeren. Naturlig forankring i kommunen, nærhetsprinsippet og omfanget tilsier koordinator fra kommunehelsetjenesten. 3 3

Individuell plan i palliasjon Eksempel Individuell plan i palliasjon

Individuell plan Samtykke til utarbeidelse av individuell plan Jeg vil at det utarbeides en individuell plan for meg. Jeg har forstått hva individuell plan er, og hva det innebærer å delta i ordningen. Jeg er klar over at jeg når som helst kan trekke mitt samtykke tilbake. Samtykket gjelder f.o.m, dato: Ny gjennomgang, dato: Jeg ønsker at en annen person skal delta sammen med meg, navn: Jeg samtykker at plandokumentet kan distribueres til de personer som skal yte bidrag ifølge planen. Det skal gis samtykke fra meg hvis andre personer enn de som er involvert i tjenestetilbudet har behov for plandokumentet. Underskrift av tjenestemottaker og koordinator

Mine ønsker og mål: Jeg ønsker å dø hjemme Jeg ønsker å ha færrest mulig personer inn i mitt eget hjem Jeg ønsker å sitte i ”førersete” så lenge som mulig

Mine behov for tjenester og assistanse: Dato Mine behov for tjenester og assistanse Mine ressurser Ansvarlig tjenesteyter Avslutt dato Pleie og tilsyn familie Hjemmesykepleie 4 x daglig /definere tjenester Hjemmesykepleie og kreft- /ressurssykepleier Hjemmesykepleie 1 x om natten /definere tjeneste Nattpatrulje Fysioterapi/hjelpemidl Fysioterapeut Fastlege hjemmebesøk ved behov Fastlege og ressurs spl. Samtale fastlege og hjemmesykepleie Fastlege og kreft- /ressurs sykepleier Medikamenter for døende

Mine pårørendes behov/ønsker: Dato Mine pårørendes behov/ønsker Ansvarlig tjenesteyter/ koordinator Avsluttet dato Støtte, informasjon og samtale Kreft-/ressurssykepleier Avlastning Hjemmesykepleie Annet:

Kontaktoversikt: Pårørende Telefon Tilgjengelighet kone ……. datter …… Koordinator Palliasjon - /kreft-/ressurs- sykepleier …….. Dagtid for alle Ettermiddag/kveld for helsepersonell til kl. 22.00 Bestillerkontor Dagtid

Kontaktoversikt: Primærhelsetjenesten Telefon Tilgjengelighet Fastlege: (navn) Kontor: Mobiltelefon: Dagtid Ettermiddag/kveld for helsepersonell til kl. 22.00 Kreft- /ressurssykepleier: (navn) Hjemmesykepleie vakttlf: …… Dag og kveld til kl. 22.00 Nattpatrulje: …. Fra kl. 22.00 – 08.00 Fysioterapeut: (navn) Lindrende Enhet: Døgnkontinuerlig Lege Lindrende Enhet: Mobiltelefon Tilgjengelig for helsepersonell (stort sett) døgnkontinuerlig. Ta kontakt med Lindrende Enhet når en ikke får svar Legevakt …

Kontaktoversikt: Sykehus Telefon Tilgjengelighet Kreftavdeling 1K ……. Hele døgnet Pas ansvarlig lege (navn) …… Dagtid Pas ansvarlig. sykepleier på pol. (navn) Mobilt palliativt team …..

Tilleggsark/vedlegg: ESAS /smertekart Ukeplan Skjema for behovsmedikasjon Kommunikasjonsark Aktuelle søknader og vedtak, planer og avtaler med ansvarspersoner

Mine ønsker og mål: Situasjon: Pasient med KOLS på langtidsavdeling. Har hatt hyppige innleggelser. Lite effekt av siste innleggelsene. Jeg ønsker å kunne få god hjelp på sykehjemmet Jeg ønsker ikke å bli innlagt igjen på sykehuset ( pga lungesykdommen)

Mine behov for tjenester og assistanse: Dato Mine behov for tjenester og assistanse Mine ressurser Ansvarlig tjenesteyter evaluerings dato vurdere behandlingsintensitet pasient Sykehjemslege og ansv. spl. Pleie og tilsyn pleiepersonalet Tilsyn om natten Tilsyn 4 ganger i løpet av vakten og ved behov Fysioterapi Fysioterapeut 3 dager i uken Avtalt evt. medikasjon God symptomlindring pleiepersonalet og sykehjemslege, legevakt når legen ikke er tilgjengelig BIPAP ktr.og hjelp ventilasjonsspl.- dagtid Samråd med lungelege Sykehjemslege – dagtid Samtaler med prest menighetspresten

Mine pårørendes behov/ønsker: Dato Mine pårørendes behov/ønsker Ansvarlig tjenesteyter/ koordinator evaluerings dato Støtte, informasjon og samtale primærkontakt informasjon Sykehjemslege og ansv. spl Annet:

Kontaktoversikt: Pårørende Telefon Tilgjengelighet kone ……. datter …… sønn Koordinator Primærkontakt …….. Innenfor arbeidstid. Bestillerkontor Dagtid Fysioterapeut (navn) ….. dagtid Menighetsprest ( navn) … Dag og kveld etter avtale

Kontaktoversikt: Primærhelsetjenesten Telefon Tilgjengelighet Sykehjemslege (navn): Kontor: Mobiltelefon: Dagtid Ettermiddag/kveld for helsepersonell til kl. 22.00 Primærkontakt (navn) Ansv. sykepleie ….. Dag og kveld sykehjemslegevakt: …… Ettermiddag 18-21, lø og sø 15-18 Nattevakt spl. …. Fra kl. 22.00 – 07.30 Fysioterapeut: (navn) Lindrende Enhet: Døgnkontinuerlig Legevakt …

Kontaktoversikt: Sykehus Telefon Tilgjengelighet lungeavdelingen ……. Hele døgnet Pas ansvarlig lege (navn) …… Dagtid Pas ansvarlig. sykepleier på pol. (navn) Ventilasjons spl. ….. dagtid

Tilleggsark/vedlegg: ESAS /smertekart Ukeplan Skjema for behovsmedikasjon Kommunikasjonsark Aktuelle søknader og vedtak, planer og avtaler med ansvarspersoner