Samtalebehandling for personer med demens i tidlig fase Mirka Kraus Spesialist i klinisk gerontopsykologi Alderspsykiatrisk avdeling, OUS Privat praksis , Oslo

Demens & Kognitiv svikt APSD

Yngre personer med demens Demens hos personer før pensjonsalderen Demens i tidlig stadium av sykdommen Vaskulær demens , Alzheimers demens, Frontotemporal demens, Subkortikal demens Personer med MCI

Mild Cognitive Impairment MCI MCI - I Subiektiv opplevelse av hukommelsesproblemer bekreftet av pårørende Påvist reduksjon i hukommelse ved nevropsykologisk testing Ingen utfall på andre kognitive områder Normal fungering i dagliglivet Tilfredstiller ikke kriteriene for demens

Demens hos yngre fører til tap Tap av: Identitet, selvbilde og selvfølelse Funksjonsevner og Evner til å leve et autonomt liv Roller i familie og sosialt nettverk Arbeid og Status Framtidsplaner

Krise og sorg som naturlig psykologisk reaksjon på tap Krise er en spontan kortvarig reaksjon på tap Sorg er en spontan langvarig reaksjon på tap

Mål for samtalebehandling Bearbeide tapsopplevelse Redusere krise - og sorgreaksjon Redusere risiko for mer alvorlig psykisk forstyrrelse og suicidalitet Øke mestring kompetanse Øke selvfølelse og selvbilde, øke QOL Øke løsningsorientert instilling til framtiden

Faktorer som påvirker forløpet og effekten av samtalebehandlingen Grad av kognitiv svikt og sykdomsinnsikt Tidligere psykiatrisk og somatisk sykehistorie Personlighetsforstyrrelser Personlighet, mestringsstil, sårbarhet, motivasjon for samtalebehandling

Psykologiske og sosiale aspekter Premorbid personlighet: anamneseskjema Mestringsstrategier: komparente opplysninger med fokus på: 1. Hvordan pleide pasienten å takle stress/påkjenninger/ vanskelige situasjoner/konflikter? 2. Hvordan pleide pasienten å løse problemer/konflikter? Individuell sårbarhetsfaktor komparente opplysninger vedr. tapsopplevelser/traumer/fysiske og psykiske påkjenninger/stress hos pasienten. NB! Fokus på tidlig oppvekst. Expressed emotion pårørende stress-skala klinisk observasjon av familiens/personalets overinvolvering i pasienten klinisk observasjon av familiens/personalets kritiske kommentarer mot pasienten

Personlighet viktig aspekt ved motivasjonsarbeid Hoved personlighetstrekk Definisjon av personlighetstrekk forutsetter to ting: Mennesket reagerer relativt likt i ulike situasjoner Reaksjonsmåten er relativt konstant over tid Mestringsstrategier Hva er personens hovedmestringsstrategi som han/hun bruker i vanskelige situasjoner?

Pasienten, cont. Pasientens nettverk, sosiale og fysiske aktiviteter hjemme og ute Relasjoner i familie - Expressed emotion Behov for høyre omsorgsnivå, bistand fra helsetjenester i 1- linje Nivået av subiektiv livskvalitet – Quality of Life

Mestring Problemorientert eller instrumentell mestring: aktive forsøk for å forandre situasjonen Emosjonsorientert mestring: endring av opplevelsen av situasjonen

Faktorer som påvirker mestring Sosial og kulturell mestringstill Hendelses karakter Fysisk og psykisk helsetilstand Livsfase Personlighet og Personlig livshistorie

Postiv Mestring gir postiv motivasjon Faktorer som svekker mestring og virker negativt på motivasjon Svekket helsa med funksjonssvikt Svekkede intellektuelle evner Dårlig sosial nettverk, isolasjon En livsform preget av manglende fleksibilitet hvor tap av enkelt funksjon kan ha store konsekvenser Eksistensiell meningsløshet

Psykologisk sårbarhetsmodelen Stress og påkjenninger Grad av sårbarhet Grad av dekompansering

Sårbarhetsmodell Dekompansering Velfungerende Stress/påkjenning Grad av sårbarhet

Hva som er virksomt i terapi? Terapi hjelper for majoriteten av pasientene. Generelt ,alle terapi former har lik effekt. Terapieffekten er mest avhengig av behandlingsalliansen dvs. relasjonen mellom terapeut og klient. Behandlingsallianse predikerer utfall. 03.04.2017

Oppbygging av behandlingsallianse Empati Kjennskap til personlighetsstrukturr Kjennskap til mestringsstrategier Kjennskap til overførings- og motoverførings mekanismer Tilhørighet til relasjonen 03.04.2017

Relevante aspekter hos personalet Personlig egnethet Faglige teoretiske kunnskaper Evne til innlevelse og refleksjonen Kjennskap til egne overføring- og motoverføring mekanismer, ” smertegrenser” Individuelle behov for faglig veiledning, opplæring

fra pasienten til personalet fra personalet til pasienten Overføring Overføring skjer når man plasserer i en relasjon sine egne følelser og tanker, som opprinnelig ikke har noen ting med denne konkrete relasjonen å gjøre. Overføring i arbeidet med pasienter kan skje i to retninger: fra pasienten til personalet og fra personalet til pasienten

Motoverføring Motoverføring er en reaksjon på overføring, dvs. pasientens overføring fremkaller en motoverføringsreaksjon som ikke er en behandlingsmetode og har ingen relevant sammenheng med behandlingsmodellen.

”Expressed emotion” (høy/lav skår) 1. Kritiske kommentarer 2. Overinvolvering 3. Fiendtlighet 4. Varme/respekt

Overføring motoverføring Expressed emotion: over-involvering kritiske kommentarer fiendtlighet varme/respekt Tilbakefall av APSD symptomer

Krise og sorg som naturlig psykologisk reaksjon på tap Krise er en spontan kortvarig reaksjon på tap Sorg er en spontan langvarig reaksjon på tap

Kriseforløp Sjokkfasen preget av psykisk lammelse og en uvirkelighetsfølelse Reaksjonsfasen preget av fortvielse, maktesløshet og kaos Bearbeidingsfasen preget av mestring Ny-Orienteringsfasen preget av mestring, krise er tilbakelagt, innstillingen at livet går videre

Sorg Sorgensfunksjoner: Å erkjenne at tapet har skjedd Å akseptere at det er endelig Å gi slipp på det tapte Å tilpasse seg en tilværelse uten det tapte Å kunne gå videre med sitt liv

Sorgarbeid. Trinnene Trinn I Å utforske hendelsen, dvs.: å ”avlevere” Å ventilere og redusere skyldfølelse Å forbedre persepsjonen av hendelsen

Trinn II Å utforske forholdet til det tapte, dvs.: Å lokalisere og gi utrykk for positive sider ved forholdet Å lokalisere og gi utrykk for negative sider ved forholdet Å sette navn på og redusere skyldfølelse

Trinn III og Trinn IV Trinn III: Å normalisere sorgreaksjoner, både de følelsesmessige og sansemessige reaksjoner Trinn IV: Å skille mellom aktuell og aktualisert sorg

Konsekvenser av uberarbeidet krise og sorg Personen blir ikke ferdig med med det opprinelige tapet. Sorgprosessen blir ikke gjennomført og personen er fortsatt bunnet til det tapte og hemmet i å komme videre. Den utilfredstillende løsningsmåten som ble etablert blir implementert i personens problemløsningsrepertoar. Det er stor risiko for at den anvendes om igjen ved neste problem.

Konsekvenser, cont. Personen blir mindre i stand til å handskes med sine følelser Uforløst sorg forstyrrer vår evne til å stifte og utvikle nye kontaktforhold, og investere åpent i de forhold vi allerede har Irritabilitet, diffus angst, resignasjon og apati preger personen på en invalidiserende måte

Krise, sorg og psykiatriske lidelser DSM IV F.43 Tilpasningsforstyrrelser og reaksjon på alvorlig belastning Akutt belastningslidelse Posttraumatisk stresslidelse PTSD Tilpasningsforstyrrelse

Expressed emotion hos pårørende Fenomen som utrykker følelsesmessige atmosfæren i nære relasjoner 5 variabler: Høyt nivå av: kritikk, fiendtlighet, emosjonell overinvolvering. Øker risiko for tilbakefall ved flere psykiatriske sykdommer Lavt nivå av: varme, positive kommentarer. Har beskyttende effekt.

Høy EE hos pårørende Kritiske pårørende: dårligere sosial nettverk høyre grad av følelsesmessig stress flere destruktive mestringsstrategier mer depresjon, aggresjon økning av negativ atferd Overinvolverte pårørende: sliter seg ut klarer ikke sette grenser har urealistiske forventninger

INDIREKTE BEHANDLING av demens hos yngre HOLDNING OG RELASJON TIL PASIENTEN PÅRØRENDE PERSONALE PSYKOEDUKATIV BEHANDLING PSYKOEDUKATIV BEHANDLING PSYKOTERAPI HOLDNINGSRETTET VEILEDNING BISTAND/AVLASTNING EE EE OVERFØRING MOTOVERFØRING

Individuell og gruppepsykoterapi. Parterapi og familieterapi. Psykodynamiske innsiktsterapier Kognitiv terapi Eksponeringsterapi Kognitiv atferdsterapi (CBT) Interpersonlig psykoterapi (IPT)

Gruppebasert Miljøbehandling ved depresjon og angst Støtteterapi Psykoedukativ terapi Problemløsningsterapi ADL mestringsterapi Reminis Sosial rytme terapi

Gruppeterapi. Terapeutiske elementer. Trening i sosiale relasjoner Modellering av atferd Interpersonlig trening Identifikasjon og tilknytting til gruppen Egsistensjelle variabler

Gruppeterapi.Terapeutiske elementer. Opplevelse av det universale ved sykdom Formidling av kunnskap om sykdom Gjensidig omtanke, empati Korrigerte opplevelse av sosiale og familierelasjoner

CBT – Cognitive Behaviour Therapy Kombinert terapiform hvor man bruker elementer fra tradisjonell kognitiv terapi og eksponeringsterapi CBTmål: øke innsikt i årsaker for depresjon og angst og reduserer symptomer. 03.04.2017

Interpersonlig terapi IPT Manualisert individuell psykoterapiform utviklet av T. Klermann. IPT brukes i korttids- og langtidsbehandling Terapien tar utgangspunkt i sammenhengen mellom stemningsleie og mellommenneskelige relasjoner. Depresjonen vil ofte utløses og opprettholdes av negative livshendelser som kan beskrives i interpersonlige temaer som rolleforandring, rollekonflikt, tapsopplevelser eller manglende sosiale ferdigheter Praktisk problemløsning uten fokus på overførings- og motoverføringsmekanismer

Sosial rytme terapi Individuell eller gruppeterapi Terapien brukes ofte for pasienter med sterke krise- og sorgreaksjoner ved en påbegynt demens Målet: hjelpe pasienten til å opprettholde sine daglige rutiner og gjøremål slik at han både blir aktivisert og emosjonelt stabilisert Fokus på daglige rutiner rundt måltider og søvn og rundt faste sosiale aktiviteter

Problemløsningsterapi Individuell eller gruppeterapi Målet: øke følelsen av mestring i dagligliv og sosiale relasjoner Tema i terapien er å finne frem til tilfredsstillende løsninger gjennom å løse konkrete vanskeligheter og aktivisere sosialt nettverk Terapien fokuserer på å finne frem til tiltak der omgivelsene tilpasses det aktuelle stressnivået Tiltak tar hensyn til pasientens ADL- status og kognitive og psykologiske ressurser 03.04.2017

Reminiscens Gruppeterapi for pasienter med demens Målet: få frem opplevelse av egen verdi samt kontinuitet og integritet i eget liv Form: samtale om skolegang, tidligere klesmoter, møbleringsstil, matlagingstradisjoner etc. Terapeuten bruker gamle bilder, klær, menyer, gamle hverdagslige gjenstander

Life Review Teknikk Individuell reminisensterapi Målet: få frem opplevelse av egen verdi, integritet og kontinuitet i eget liv Form: aktivisering av gamle minner gjennom familiebilder, dagbøker, personlige gjenstander etc.

Psykoedukativ terapi Gruppebehandling. Pasientgrupper treffes regelmessig og hyppig, et par ganger i måneden i ca. to timer. Metoden består av både undervisning og diskusjon i gruppen rundt temaene demens symptomer, årsaker og behandlingsmetoder for sykdom, og omkring temaene mestrings prosesser og kommunikasjon. 03.04.2017

Selvmord

Risikofaktorer for selvmord Sosialt: Kjønn: menn begår selvmord hyppigere enn kvinner, spesielt eldre menn over 80 år er utsatt. Større beslutsomhet hos eldre, 1:1, hos yngre 10:1 Alder: hyppigst hos meget unge og meget gamle mennesker Geografi: forskjeller i ulike land, hyppigere i store byer Partner: hypigere hos skilte, enke(mann)

Risikofaktorer, cont. Psykologisk: Alvorlige tap Familiær ustabilitet Familiær historie på suicid Sosial isolasjon – manglende nettverk Skam, nedrelag

Risikofaktorer, cont. Psykiatrisk: Depresjon er den viktigste årsaken! Depresjon – opptil 50% av alle suicid Schizofreni – 10% vil begå suicid Alkoholavhengighet – 25% dør i suicid Personlighetsforstyrrelse- ustabil PF Tidligere suicidforsøk Personlighetsstruktur er ikke relevant men mestringsstill og evner til å tilpasse seg flere tap og endringer i alderdommen

Helsedirektoratest anbefaling Kartlegging: Alle pasienter som tas imot i psykisk helsevern bør spørres om selvmordstanker, planer og tidligere selvmordsforsøk. Kompetansekrav: Alle yrkesgrupper bør forhøre seg om det i kontakt med nye pasienter i psykisk helsevern

Selvmordsrisikovurdering Bør fortrinnsvis utføres av lege, psykolog men også av andre med tilstrekkelig kvalifikasjoner. Rammer for utredningssamtalen: Uforstyrret, interessert,forståelsesfull, hjelporientert, pasienter er følsomme for avvisning, vær varsom med konfrontasjoner og påpekninger, fokus på det aktuelle, fokus på å bringe håp

viktige spørsmal under samtalen Er det ønske om å dø? I tilfelle hvordan Har pasienten en konkret plan Rusbruk Tidligere forsøk eller familehistorien Impulshandling Er det skrevet testamente, ”gjørt opp”, praktiske ting eller tatt avskjed Nylige tap, forhold til tidligere tap Hvilke planer har pasienten for fremtiden

Tiltak Direkte undersøkelse av pasienten og samtale med pårørende Selvmordsvurderingskjema eller strukturert intervju, samtale som konkluderer med antatt risiko for selvmord. Risiko kan være høy, middels og lav. Tiltak skal stå i et logisk forhold til vurderingen : Medisiner, nettverk, riktig omsorgsnivå, oppfølging etc Vurdere innleggelse ved alvorlig tvil om suicidalfaren og ved alvorlig suicidalforsøk

Mål for samtalebehandling Bearbeide tapsopplevelse Redusere krise - og sorgreaksjon Redusere risiko for mer alvorlig psykisk forstyrrelse og suicidalitet Øke mestring kompetanse Øke selvfølelse og selvbilde, øke QOL Øke løsningsorientert instilling til framtiden

Takk for oppmerksomheten! Ta med deg hjem Samtaleterapi virker Terapi kan gjenomføres av alle helsepersonell Terapi forebygger alvorlig psykisk lidelse og selvmord Takk for oppmerksomheten!