Organisasjon og ledelse - en undervurdert sykepleierkompetanse? Rokkansenteret/Høgskolen i Bergen, 29.09.05 Arne Orvik, Høgskolen i Ålesund Lars Jørgen Vik foto

Sykepleie kan være både vakkert og høyverdig … Pasienten først (NOU 1997:2) – ” et medmenneske som skal behandles med takt og diskresjon slik at dets verdighet ivaretas, angst møtes og integritet respekteres.» ”Å dra omsorg for syke mennesker er det ypperste av all menneskelig gjerning.” fritt etter Katie Eriksson ”Prinsippet om at kvar einskild person har ein ukrenkjeleg verdi skal leggjast til grunn for arbeidet.” St. meld. 26, 1999-2000 Pasientuttalelse, fritt etter Dagfinn Nåden ”Hennes sykepleie var som en fullkommen symfoni.”

Tydelig, modig og stolt … Klinisk kompetanse nødvendig, men ikke tilstrekkelig ….

Hvordan kategorisere området? Ledelse? Administrasjon? Organisatorisk kompetanse? ”Organisatorisk kompetanse er en mangel ved dagens sykepleierutdanning.” Reidun Norvoll (2001) ”Framtidens sykepleiere trenger organisatorisk kompetanse.” Vibeke Krøll & Hanne Hansen 2000

Organisasjons- og ledelsesteori Inntak Realitets-sjokket Fagperspektiv - sykepleie Kompetanse-begrepet Organisasjons- og ledelsesteori Organisatorisk kompetanse

Realitetssjokket (1) – en kulturkollisjon ”Den nyutdannede sykepleier” Høgskolens verdier og forventninger Arbeidsplassens verdier og forventninger Rollen som leder Rollen som organisasjons- medlem Omsette faglige idealer til praksis Organisatoriske roller

Realitetssjokket (2) - individuelle løsninger Løsningsstrategi Konsekvenser for sykepleieren Konsekvenser for sykepleietjenesten ’Skitt-la-gå’ (gi opp) negativ /positiv Negativ ’Bli en av dem’ (tilpasse seg de andre) Positiv negativ/positiv ’Jobb-hopper’ ’Utbrent’ ’Forlate det hele’ (alternativt yrke) positiv (?) negativ (?) ’Vende hjem igjen’ (tilbake til studentrollen) positiv/negativ ’Bli bi-kulturell’ (kombinere kulturer)

Fagperspektiv (1) En misforstått dikotomisering? . Arbeidsorganisering (indre) Sykepleiens kjerne Sykepleiens rammer - organisasjonskonteksten Helseorganisasjon (ytre) En misforstått dikotomisering?

Fagperspektiv (2) Sykepleiens rammer (organisasjonskonteksten) er en del av sykepleiens innhold Sykepleien trenger perspektiver, språk og metoder som kan fange organisasjonskonteksten. Dekontekstualisering innebærer en romantisering av sykepleiefaget.

Fagperspektiv (3) Husholdningsarbeid eller hundreårsutfordring? Ole Berg - sykepleiernes arbeid i sengeposter i sykehus er ’husholdningspreget’. Organisasjonsforskerne Sveiby og Risling, - kunnskapsorganisasjoner som sykehus er avhengig av at fagpersonalet også tar ansvar for arbeidsorganisering; daglig drift og utvikling, fordi den pasientopplevde kvaliteten er avhengig av en slik dobbeltkompetanse. Husholdningsarbeid eller hundreårsutfordring? Rammefaktorperspektivet: Katie Eriksson Patricia Benner Hesook Suzie Kim

Kompetansebegrepet (1) Kompetanse, eller yrkeskunnskap, utvikles gjennom, og må forstås som, individets møte med en organisasjon, en tradisjon eller en kultur Torunn Hamran 1992 Å være en dyktig praktiker innebærer å beherske en kulturell, materiell og økonomisk helhet. Bengt Molander 1993

Kompetansebegrepet (2) knyttet til en kontekst oppstår i sosiale relasjoner forankret i noe overindividuelt resultat av synergieffekter inneholder en handlingskomponent inkluderer et kritisk, refleksivt perspektiv Den snevre og den brede sykepleierkompetansen Krøll & Hansen 2000 Kontekstavhengige kompetansebeskrivelser i sykepleien (EU).

Organisasjons- og ledelsesteori (1) Organisasjons-struktur Organisasjons-kultur Organisasjons-prosesser Sykepleie foregår i (og mellom) organisasjoner  systemforståelse og prosessforståelse

Organisasjons- og ledelsesteori (2) Organisasjons-struktur Organisasjons-kultur Organisasjons- kompetanse Organisatorisk kompetanse Organiserings- kompetanse Organisasjons-prosesser

Organisatorisk kompetanse fremmer faglig forsvarlighet Klinisk kompetanse Faglig forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp b) a) c) Organisatorisk kompetanse

Den dobbelte sykepleierkompetanse (1) ”Den dobbelte kompetanse” Sveiby & Risling (1987) ”Det dobbelte grepet” Molander (1993)

Den dobbelte sykepleierkompetanse (1) Organisatorisk kompetanse Klinisk kompetanse Klinisk kompetanse og organisatorisk kompetanse er ikke motsetninger, men gjensidig utfyllende og avhengige kompetanser Fag Org. Tett grenseflate mellom fag og organisering (Shortell & Kaluzny 1997).

To former for organisatorisk kompetanse Klinisk kompetanse Organisatorisk kompetanse Organisasjons- kompetanse Organiserings- kompetanse ”Organisasjon og organisering i helsetjenesten.” NTNU

Organisasjonskompetansen Organisatorisk kompetanse Klinisk kompetanse Organisasjons- kompetansen Pasient Profesjon Produksjon Organiserings- kompetansen Samhandling Ledelse Endring Fokus: verdikonflikter Refleksiv Handlingsrettet Trikulturelle, politiserte sykepleiere?

Helseorganisasjon – interessentanalyse Pårørende Pasient Person Prestasjon Profesjon Produksjon Konfliktfelt Harmonifelt Interessenter: pasient og pårørende profesjon og person produksjon og prestasjon Organisasjonsformer er ikke nøytrale, men bærere av verdier.

Helseorganisasjoners Janus-ansikt Økonomisme Humanitet Humanistisk institusjon Effektivitet Økonomisk bedrift Biologisme Økonomismen og biologismen finner hverandre, og truer mennesket i helsetjenesten Maj Len Sundin 2002

Pasienten først? Den normative verdipyramiden Helseorganisasjonens verdikonflikter Sykepleieres rollekonflikter Harmoni eller konflikt ? Profesjon Produksjon

 konsekvenser av tilsløring? ”Utvalget mener imidlertid at det er lite hensiktsmessig å legge til grunn en oppfatning om en slik motsetning i analysen. Tvert imot er det utvalgets oppfatning at et mest mulig konsekvent fokus på pasientens behov ofte også vil utløse gode effektiviseringstiltak eller arbeidsmiljøfremmende tiltak. Effektiv drift virker naturligvis til pasientens beste ved at det frigjøres midler som kan brukes til ytterligere pasienttiltak. Hvis sykehusets ressurser brukes på en planmessig måte for best mulig å dekke pasientbehov, vil dette normalt også virke positivt for medarbeiderne og arbeidsmiljøet. Ved at medarbeiderne får utviklet og brukt sin kompetanse og får gleden av å se at det gjennom samarbeid skapes resultater til beste for pasientene, vil også arbeidsmiljøet bedres.” NOU 1997: 2:42.  konsekvenser av tilsløring?

Pasientbegrepet under press Bruker Beboer Borger Klient Kunde Tjenestemottaker  pasientverdier er under press?

En verdikamp om tid … Langsom tid eller kort tid? Syklisk tid lineær tid?

Produksjonen først? Den bedriftsøkonomiske verdipyramide Helseorganisasjonen som BEDRIFT Organisasjonseffektivitet Pasient Profesjon

”Språkbruken knytt til bruken av økonomiske verkemiddel i helsetenesta kan også verke framandgjerande og lett leie tankane over på industriell produksjon. Det er viktig at ein prøver å unngå ei teknokratisk prega språkføring, fordi språkbruken lett kan smitte over på måten vi til sist behandlar einskildmennesket på.”

Produksjonstenkning  entydiggjøring Økonomismen Biologismen Produksjonstankegangen er ikke gal i seg selv, men kan bli gal når den brukes på områder der den har lite gyldighet, som omsorg (Rønning 2004) og helse (Lian 2001)  varifisering Tendensen til å avgrense omfattende helse- og omsorgsoppgaver til bare å gjelde den medisinske behandlingen  entydiggjøring Økonomismen Biologismen

Profesjonen og pasienten først? Den omvendte verdipyramide Helseorganisasjonen som INSTITUSJON Organisasjonshelse Helseorganisasjonen som BEDRIFT Organisasjonseffektivitet Produksjon ”Helsepersonell bærer organisasjonens grenser i sine kropper.” H. Vike

Arbeid - verdighet og integritet Integritet innebærer: en kognitiv og moralsk helhetlig fungering som muliggjør innflytelse og kontroll over eget virke og omgivelsene å leve i en overkommelig virkelighet noe som understøtter helse og velvære å være villig til å gjøre det vi gjør at det vi gjør ikke går imot våre overbevisninger og verdier Sørensen/Grimsmo 2004 Schabracq 2003 Tidligere AML § 12: ”Arbeidet må tilrettelegges på en slik måte at den ansattes verdighet ikke krenkes.” Ny lov § 4-3: ”Arbeidet skal legges til rette slik at arbeidstakerens integritet og verdighet ivaretas.”

Organiserings- kompetanse Organiseringskompetansen Organisatorisk kompetanse Klinisk kompetanse Organisasjons- kompetanse Pasient Profesjon Produksjon Organiserings- kompetanse Samhandling Ledelse Endring Samhandling basisferdigheten i organiseringskompetansen Ledelse er en av avansert form for samhandling, Endring er en avansert form for ledelse. Handlingsrettet Refleksiv

Begrepet organisering. Prosessuell organisasjonsforståelse  Organisering Karl Weick ”Prosessutvikler.” ”Åpen retur” til sykehuset. ”Organisatorisk omsorgssvikt.” ”Pasientforløp” og ”pasientflyt” ”Å lose pasienten gjennom helseløypa.” ”Individuell plan: tiltak og tjenester henger sammen.”

Samhandling – intraorganisatorisk. Sekvensiell avhengighet Preoperativ forberedelse Operativt inngrep Postoperativ pasienttilstand og sykepleie Pasientforløp: ”vandring i pasientens fotspor”

Samhandling – interorganisatorisk. Hjemme- sykepleie Mot- takelse Akutt- avdeling Rehabilitering Sykehjem Hjemme- sykepleie Bakgrunnsenighet? ”Tjenesteproduksjon i form av prosesser på tvers av ansvarsområder utgjør en konstant utfordring med hensyn til kvalitet.” Asbjørn Aune 2001

Fra samhandling til ledelse. ‘Ledet’ Leder ‘Ledet’ ”Ledet” Felles forståelse kultur kultur Ledelse som delkompetanse Ledelse som delkompetanse Semiotikk – kommunikasjon som kulturelle møter Kommunikativ (sam)handlings-rasjonalitet.

Prosessforståelse påvirker ledelsesformen. Arbeidsprosesser Kjerneprosess Profesjonsutøvelse Støtteprosess Kyndighet mot myndighet. (Strand). Helseledelse

”Walk away or walk around?”*) Samfunnsforskeren Bente Rasmussen: Desentralisering av ansvar et gode Arbeidspsykologiske jobbkrav MEN: Fagpersonalet ivaretar faglig kvalitet Ansvar større enn myndighet Ansvarsoversvømmelse Styring av ressursene er lederansvar Ledere redusert til budsjetteknikere ”dobbeltprosessen av demokratisering og effektivisering” E.O. Eriksen Lederutvikler Anne Grethe Solberg: Relasjonskompetanse er gammeldags Framtidas leder bør være usynlig: Oversikt over kunnskap Evne til å tenke strategisk Lav profil innad, store nettverk utad  Respekt for ansattes kunnskap Evne til å få fram faglig uenighet Evne til å delegere La de ansatte ta beslutninger Lederen er tilrettelegger http://www.dagbladet.no/nyheter/2004/07/08/402603.html Selvledelse - moderne, men ikke nytt *)Helge Hernes 2001

summen av lederatferd (”samspill”) i organisasjonen Ledelse – en allmenn kompetanse Ledelsesprosessen = summen av lederatferd (”samspill”) i organisasjonen

Ledelse – å la medarbeidere fylle lederroller Endring i form av Ønsket utvikling Endring i form av Nødvendig tilpasning Mål Daglig drift Samhandle Analysere Eksperimentere Problemløsningsmetoder

Ledelse på ulike nivåer organisasjonsnivå Institusjonell ledelse Ledelse på avdelings-/enhetsnivå Administrativ ledelse Ledelse på gruppenivå Faglig ledelse Faglig ledelse = Arbeidsledelse + Teamledelse (instrumentell) (ekspressiv)

Ledelse av eget fag eller: ledelse - et eget fag? Ledelse som strategi i profesjonalisering: Management-ledelse Faglig ledelse Wenche Sommervold New Public Management Managerialismen Mer ledelse, mindre profesjon

Prosessforbedring - endringskompetanse http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/utredningsserien/prosessforbedring_klinisk_virksomhet_kvalitetsforbedring_psykisk_helsevern_ik-2756.pdf

Organisatorisk kompetanse - i profesjonsutøvelse og ledelse KRITISK REFLEKTERENDE  Perspektiver, språk HANDLINGSORIENTERT  Metoder Organisasjons-forståelse Organisasjonsrettet atferd ”Ledelse er å produsere handlingsrettet mening.” Torodd Strand (2001)

”Mange sykepleiere har ønsket at deres yrkesgruppe skal frigjøres fra oppgaver som ikke er direkte pleie eller ikke har nær sammenheng med pasienten. Det mange ikke har sett, er at en rekke funksjoner har direkte innflytelse på hvordan sykepleien kan utføres. Ledelse og organisering av sykepleien og deltakelse i driften av hele institusjonen/enheten, legger forholdene til rette for god, direkte sykepleie til den enkelte pasient. Direkte sykepleie alene har ikke denne muligheten.” Elisabeth Holter 1995:13 Organisatorisk kompetanse  Inkludere organisasjonskonteksten i sykepleiefaget  Erkjennelse av at sykepleie er et ”organisasjonstungt” område  Tydeliggjøring av sykepleien og av sykepleiens rammebetingelser.

Rammeplankrav (2004) ”Organisasjon og ledelse, politikk og lovverk” (s.7): organisere, administrere og lede samarbeide på alle nivåer i helsetjenesten saksbehandling forståelse for rammebetingelser forståelse for helsetjenestens oppbygging kritisk-analytisk holdning til helsetjenesten bidra til at faglige normer (verdier) legges til grunn i helsepolitiske beslutninger Handlingsdyktige, men også politiserte sykepleiere Handling Refleksjon

Organisatorisk kompetanse – en framtidsrettet kompetanse? ”Framtidens sykepleiere trenger organisatorisk kompetanse.” Vibeke Krøll & Hanne Hansen 2000 ”Organisatorisk kompetanse skal inn i sykepleierutdanningen.” fritt etter Bente GH Slaatten, Sykepleierkongressen, 2002 ”Sykepleien trenger et nytt organisasjonsfag, som kan støtte overgangen til en mer profesjonell, klinisk yrkesrolle i nye organisasjonsformer.” fritt etter Nina Olsvold og Reidun Norvoll ( 2000)

En farbar vei? Kan organisatorisk kompetanse være en gyldig kategorisering for å fange den organisasjonsvirkeligheten som sykepleie og helsefaglig samarbeid foregår i? Inngår organisatorisk kompetanse i selve sykepleiefaget, eller er tverrfaglighet en konsekvens av denne kompetansens egenart? I hvilken grad kan organisatorisk kompetanse bidra til økt fellesforståelse på tvers av fag- og organisasjonsgrenser?