Dagkirurgi under pres: hvad der sker, når læger og politikere ruller dagkirurgi tilbage. Relevante eksempler fra Norge? Jørgen Nordentoft Styreleder NORDAF Specialeansvarlig overlæge Frederikshavn Sygehus

AGENDA NORDAF Barrierer – dagkirurgi Det norske experiment – halver DRG… NORDAF vs politisk beslutning Nogen betragtninger

Barrierer – dagkirurgi Hospitaler er bygget til indlagte patienter Læger (især kirurger..) er konservative Seler og livrem (defensiv medicin) Politikere / administratorer Organisation – ledelse – fysiske rammer Store patient-forventninger Negative incitamenter – financiering DRG-takster - gråzone

Barrierer - 2 Tradition Især kirurger (anæstesilæger / sygeplejersker ?) er meget konservative – Det er ledere og patienter også.. Kultur ´Sådan har vi altid gjort det…´ Opdateret medicinsk evidens… Indsigt / erfaring med konceptet? Finansiering – Er der et økonomisk incitament til forandringer? – Eller måske tværtimod? Er det hovedsageligt offentlig eller privat service ? I de private enheder er der mere fokus på effektivitet og lønsomhed

Hvad skal der til for at skabe politisk interesse? Økonomi Presse Fagpolitisk pression Patient ønsker / patient tilfredshed Dokumentation Nødvendighed

- Og fagpolitisk interesse? Faglig profilering Incitamenter (økonomiske og andre) Dokumentation Økonomisk pression / sengelukning Høj faglig aktivitet / kvalitet Patient tilfredshed

NORGE: Officiel politisk strategi Fra ´DØGN´ til ´DAG´… 2010: Ændrede DRG satser (snit: 50 %?) Riksrevisjonens rapport 2013: Kostnadseffektivt, sikkert, bedre kvalitet enn innleggelse* * forutsatt riktig pasientutvelgelse og gjennomføring 2013: ISF stykpris refusionen øger fra 40% til 50%  bliver det negative incentiv endnu større!!  + 20% mere end i 2012 ved indlæggelse ift dagkir..

Trender og utviking i dagkirurgi i Norge: – Hvorfor øker ikke andelen dagkirurgi? Johan Ræder & Berit Karin Helland Norsk dagkirurgisk forum www.nordaf.org johan.rader@medisin.uio.no

Skal min avdeling lægge om til dagkirurgiske rygoperationer? DRG HDG DRG-navn Vekt Trimpkt 4 1 Op på kolumna/spinalkanal/ryggmarg/nerverøtter 4,459 34 4O Op på kolumna/spinalkanal/ryggmarg/nerverøtter, dagkirurgisk behandling 2,536 1 DRG = 39 447, jeg får 50% Ved dagkirurgi: Jeg mister 1,923 DRG poeng, dvs 37 928.- (50 % av 75 856.-) for hver pasient For 4 pasienter i uken, 40 uker  6,1 mill tapt inntekt i året Jeg sparer 160 liggedøgn a 4.000  640 000 sparte utgifter Netto: Min avdeling vil tape 5,5 mill/år ved å legge om til dagkirurgisk ryggop! Kompenseres dette??

Er alle indgrebene helt korrekt prissat?  Indlæggelse over natten vs Dagkirurgi: Inngrep Differanse DRG vekt (innlagt ÷ DK) Trimpunkt Mandel operasjon 0,29 4 Åreknute operasjon 0,38 Lyskebrokk operasjon 0,44 6 Enkel galle operasjon 0,55 8 Uterus op. godartet 0,76 5 ≈ 0,3 – 0,8 DRG poeng, dvs (50% ISF) dvs 5900 - 15 780 kr, per pasient Inneliggende kostnader beregnet ut fra 4-8 dagers liggetid  Blir ikke riktig for å ligge over en natt!! Trimpunkt Antall liggedager innenfor aktuell DRG som er grunnlag for kostnadsvektberegninger. .  

Konklusion: Dagkirurgi andel i Norge synker Fra 2010 -2012: Ca. 2 %

Dagkirurgi viser en nedgang på 1,8* prosentpoeng fra 2010….. ……….mens planlagt kirurgisk behandling med én liggedag økte med 7,6 prosent… * Minst 6000** inngrep per år unødig innlagt ** i forhold til stabilt nivå – enda flere i forhold til ønsket økning! SAMDATA - 2012

NORDAF med venner… Brug af medier Formelle / uformelle kontakter politik- adm NORDAF møder – VIP-gæster… Initiativ AHUS – Helse-Sør-Øst

Dagens Næringsliv, 27/1-2012: J.Ræder, M.Lieng, B Busund « Endret takstpolitikk gir en utilsiktet pengesløsing med flere innleggelser og mindre dagkirurgi: Fra «vinn-vinn» til «tap-tap» .....vi mener det allerede nå er god dokumentasjon på at takstendringer for dagkirurgisk behandling som ble gjort i 2010 var et alvorlig feilgrep som må reverseres snarest mulig……

? ? ? Helsedirektørens svar: (DN 2/2-12) ..vi ønsker at finansieringen skal være nøytral…derfor ble finansieringen av dagkirurgi tilpasset de faktiske kostnadene…… ….feilaktige registreringer er lovstridig og uakseptabelt… ….at pasienter legges inn unødvendig, kan i tillegg være brudd på helsepersonelloven…… ….vi har sett økt bruk av dagkirurgi over flere år……. …..vi følger med på utviklingen…. ? ? ?

Svar til helsedirektøren, DN 9/2-12 Ræder, Lieng, Busund …Helsedirektøren uttrykker stor tro på at holdninger og sanksjoner skal rette opp for et uheldig finansieringssystem for dagkirurgi… ….dette kan ikke gjøres til et enkelt spørsmål om lovbrudd, ut fra absolutte og objektive kriterier….. ….overfor den enkelte pasient vil det svært ofte utøves skjønn med avveining av mange faktorer. Hensynet til avdelingens trange økonomi kan tippe skjønnet i «feil» retning… ….Helsemyndigheten kan ha nytte av en dialog med grasrota fremfor å rasle med rettsapparatet……. . ..Det bør være relativt enkelt å rydde opp i disse forholdene.

Finansavisen, 30/1-2012

…………….Undersøkelsen viser at sykehus som utfører dagkirurgisk behandling ikke har dårligere kvalitet på behandlingen enn andre sykehus.

Det er muligt med mere dagkirurgi i Norge Konklusion: Det er muligt med mere dagkirurgi i Norge Norge ligger trolig* lavere end en del andre lande i andel dagkirurgi * usikkert talmateriale: skille dagkirurgi vs ambulante Selv med vanskelig geografi bor de aller fleste rimeligt nær et sygehus, med god kommunikasjon Sygehoteller er i brug, kan brukes mere Det er store forskelle i andel dagkirurgi mellem sygehus og regioner Trenden med øgende andel dagkirurgi har vendt, uden helsefaglige årsaker

Løsning: a) Samme takst for innleggelse og dagkirurgi - komplikasjonskoder skal dekke innleggelse for ekstra syke pasienter og inngrep med komplikasjoner  Evt. Justere disse/ Utvide grunnlaget? b) Lavere takst for indlæggelse 1 (1-2?) nat end i dag. Eks: dagkir takst + 0,1 DRG poeng (= 4000 kr) c) Gråzonetakster..? Hoved problemet er IKKE at dagkirurgi taksterne er for lave, men at der er altfor god takst ved indlæggelse 1-2 døgn !!!

Strategi in action.. Fokus fra alle sider – især politikere og ledere Udnytte de incitamenter som findes Uddanne kirurgerne (og anæstesiologerne) Informere patienterne Bruge de påvirkningsmetoder, der findes (medier, EU, osv)

Udfordringer - muligheder Ændret takstsystem / takster…Se til DK? Networking - internationalt samarbejde Tilpasse modellen til nye tider Udnytte tankegods (BHL) i det dagkirurgiske koncept (!!) til indlagte / short-stay operationer Kodeord: Behandlingslinjer – pakkeforløb fast-track – fysiologiske forløb

Velkommen til NORDAF vintermøde Januar 2015 Oslo

KONKLUSION Fokus fra alle sider – især politikere og ledere Udnytte de incitamenter som findes Uddanne kirurgerne (og anæstesilæger / spl…) Informere patienterne Bruge de påvirkningsmetoder, der findes (medier,, formelle/uformelle kontakter, EU)

Noen misforståelser: For enhver pasient vil det være en entydig, objektivt riktig beslutning i forhold til å bli sendt hjem eller lagt inn Aktørene i Helsevesenet skjeler ikke til økonomi i sine avgjørelser

Noen misforståelser: For enhver pasient vil det være en entydig, objektivt riktig beslutning i forhold til å bli sendt hjem eller lagt inn Hansen, 50 år, har fått operert sin gallestenssykdom, ukomplisert (ca 90% KAN gjøre dette dagkirurgisk): Det er gjort på en dagkirurgi enhet som stenger kl 18 - mulighet for innleggelse, kun medisinsk indikasjon, ca 1-5% Det er gjort inne på hovedsykehuset, visitt kl 17, dr X: Du kan godt få dra hjem (vi har bare korridor plass?) Vi har ledig kapasitet, dra hjem etter frokost i morgen Du kan få permisjon til i morgen, evt bare ringe hvis OK (juks??)

Noen misforståelser: For enhver pasient vil det være en entydig, objektivt riktig beslutning i forhold til å bli sendt hjem eller lagt inn Hansen, 50 år, har fått operert sin gallestenssykdom, ukomplisert (ca 90% KAN gjøre dette dagkirurgisk): Det er gjort på en dagkirurgi enhet som stenger kl 18 - mulighet for innleggelse, kun medisinsk indikasjon, ca 1-5% b) Det er gjort inne på hovedsykehuset, visitt kl 17, dr X: b1) Du kan godt få dra hjem (vi har bare korridor plass?) b2) Vi har ledig kapasitet, dra hjem etter frokost i morgen b3) Du kan få permisjon til i morgen, evt bare ringe hvis OK (juks??) Dr X vet at b2 el. b3 vil gi 15 000 kr ekstra inntekt til avdelingen!

Problem Trimpunkt for innleggelse er et ut-regnet gjennomsnitt av liggetid for pasienter: Som ligger inne 1-? dager uten medisinsk behov + Som ligger inne 1-14 dager ut fra ekstra medisinske/sosiale behov, som ikke kommer inn under eget kodeverk for komplikasjoner

ISF/DRG systemet: skal ikke gjøre at noe er mer lønnsomt enn annet Forudsætter: Helt korrekt prisning af alle indgreb 2) At indgreb som gøres ekstra (= økning) med «grensekostnader» betales med aktuelle kostnader 3) At aktørene handler «ideelt» uten å skjele til økonomi for egen enhet