Raumergårder 1. november 2013 Effekt av tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern for voksne – resultat og metode Kristin Thuve Dahm, forsker

3. april 2017

Plan - Presentasjon Kunnskapssenterets oppdrag Bestillingen - Spørsmålene vi har utredet Metode - Hvordan gikk vi fram? Resultater - Hva fant vi ?

1. Kunnskapssenterets oppdrag

Avdeling for kunnskapsoppsummering God kunnskap bidrar til gode helsetjenester

Kunnskapssenterets oppdrag Oppsummere forskning om effekt av tiltak for å bidra til kunnskapsbasert praksis og politikkutforming

Kjernespørsmål i helsetjenesten Spørsmål om: Utbredelse: Hvor mange blir innlagt med tvang i Norge? Årsak/risiko: Hvorfor er det geografiske forskjeller i Norge når det gjelder bruk av tvang? Diagnose/screening: Hvordan kan vi avgjøre om en pasient bør tvangsinnlegges? Effekt av tiltak: Kan systematisk risikovurdering redusere bruk av tvangsmidler for pasienter som er innlagt på akutt- psykiatrisk avdeling? Prognose: Hvordan går det pasienter som har vært innlagt med tvang? Erfaringer: Hvordan opplever unge pasienter med Schizofrenia å bli utsatt for bruk av belter og remmer?

Spørsmål og design Utbredelse Tverrsnittsstudie Årsak/risiko Spørsmål om: Studiedesign Kjernespørsmål – svarer på Utbredelse Tverrsnittsstudie Hvor mange – prevalens /insidens Årsak/risiko Kohortstudie Kasus-kontrollstudie Hvorfor – assosiasjoner, sammenheng Diagnose/ screening Tverrsnittsstudie (med en gullstandard) Hvordan kan vi avgjøre – diagnostisk sikkerhet, sensitivitet, spesifisitet Effekt av tiltak Randomisert kontrollert studie Virker tiltaket/behandlingen? «Kan systematisk risikovurdering redusere bruk av tvangsmidler for pasienter som er innlagt på akutt- psykiatriskavdeling?» Prognose Kohortstudie – Prospektiv oppfølgingsstudie Hvordan går det over tid – langtidseffekter, skadevirkninger Erfaringer Kvalitative forskningsmetoder som fokusgrupper, dybdeintervjuer og deltakende observasjon Hvordan opplever – synspunkter, holdninger

Systematisk oversikt Ny analyse av resultater fra flere studier Resultater som kan sammenlignes Alle relevante enkeltstudier April 3, 2017

Systematiske oversikter er nyttige fordi Systematiske oversikter ”summerer” noe av litteraturflommen kan generere ny kunnskap klargjør hva vi vet og ikke vet avdekker kunnskapshull - vise vei for videre forskning

2. Bestillingen - Hvilke spørsmål ?

Vår bestilling Oppdrag fra Norsk Psykologforening om å lage en systematisk oversikt over effekt av tiltak som er ment å redusere bruk av tvang i psykisk helsevern. 3. april 2017

Formulerte forskningsspørsmål A) Hva er effekten av tiltak som er ment å forebygge tvangsinnleggelse for voksne pasienter med psykiske lidelser?   B) Hva er effekten av tiltak som er ment å redusere bruk av tvang for inneliggende pasienter med psykiske lidelser? C) Hva er effekten av tiltak som er ment å forebygge tvangsinnleggelser for utskrivningsklare pasienter? 3. april 2017

Spørsmål som ikke er besvart i denne rapporten Hvordan oppleves det …. Eksempler på ekskluderte studier: Tytlandsvik 2009. Erfaringar med brukarstyrt innlegging ved psykosepost - ein kvalitativ evalueringsstudie. Iversen 2010. Coercion and patient satisfaction on psychiatric acute wards. Svindseth 2007. Patients' experience of humiliation in the admission process to acute psychiatric wards 3. april 2017

3. Metode - hvordan gikk vi frem?

http://www. kunnskapssenteret http://www.kunnskapssenteret.no/verkt%C3%B8y/slik-oppsummerer-vi-forskning

Formulering av forskningsspørsmål - PICO P= Population (Utvalg – diagnose, alder) I= Intervention (Tiltak – behandlingen) C= Comparison (Sammenligning – kontrollgruppe) O= Outcome (Resultatmål – måleinstrumenter) 3. april 2017

PICO - oppsummering tiltak for å redusere bruk av tvang Voksne pasienter med «alvorlig psykisk lidelse» I Alle typer tiltak som skal redusere tvangs- innleggelse eller bruk av tvang når pasienten er innlagt C Standardtiltak som ikke inkluderer tiltak for å redusere bruk av tvang O Tvangsinnleggelser Tvangsbehandling/ tvangsmedisinering Tvangsmidler (mekaniske tvangs-midler, kortvarig fastholding, isolasjon og korttidsvirkende legemidler)

Inklusjon/eksklusjon Studiedesign – RCT, studier med kontrollgruppe Populasjon – voksne med «alvorlig psykisk lidelse» Tiltak Alle typer tiltak som skal redusere bruk av tvangsinnleggelse eller redusere bruk av tvang når pasienten er innlagt Sammenlikning Standard tiltak som ikke inkluderer tiltak for å redusere tvang Eksklusjon Studiedesign – kvalitative, ingen kontrollgruppe, retrospektive Populasjon – Demensomsorg, rus og avhengighet og kriminalomsorg Tiltak - Tiltak som ikke er relevante for norske forhold 3. april 2017

kritisk vurdere

Vurdering av studiebias - Hvor kan det gå galt? Ved utvelgelsen av personene (seleksjonsskjevhet) Randomisering (sikrer tilfeldig fordeling, randomiseringsprosedyre) Under gjennomføringen av tiltaket (intervensjonsskjevhet) Andre intervensjoner bør unngås eller fordeles likt mellom de gruppene man sammenlikner, blinding av behandler og deltakere/ pasienter Under målingene av variablene frafallsskjevhet evalueringsskjevhet observatør blindet

Vurdering av «Kvaliteten» av dokumentasjonen I hvilken grad vi kan stole på at tiltak effekten dvs estimatet (outcome målet) er “riktig” (ikke overestimert eller underestimert) To dimensjoner hva er effektestimatet? hvilken tillit har vi til estimatet?

GRADE «systemet» – vurderer kvalitet/tillit i fire kategorier Høy Middels Lav Svært lav 25

    Kvaliteten på dokumentasjonen Høy Vi har stor tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten  Middels Vi har middels tillit til effektestimatet: Effektestimatet ligger sannsynligvis nær den sanne effekten, men effektestimatet kan også være vesentlig ulik den sanne effekten  Lav Vi har begrenset tillit til effektestimatet: Den sanne effekten er muligens vesentlig ulik effektestimatet  Svært lav Vi har svært liten tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten  26

Kvaliteten av dokumentasjonen vurderes på grunnlag av studiedesign utførte RCT vurderes som HØY kvalitet Observasjonsstudier (kohortstudier og kasus-kontroll-studier) starter som LAV All annen dokumentasjon (inkludert ekspertrapporter om erfaring med en intervensjon): SVÆRT LAV

Expert Opinion Randomiserte kontrollerte studier Hierarki av evidence STUDIEDESIGN Randomiserte kontrollerte studier Cohort Studier og Case Control Studier Case Reports og Case Series, Ikke-systematiske observasjoner BIAS Expert Opinion 28

Gradering - Kvaliteten av dokumentasjonen kan graderes ned hvis problemer med Studiekvalitet Konsistens (samsvar) av resultater Direkthet av dokumentasjonen Sparsomme data – upresise estimater Formidlingsskjevhet

4. Resultater - Hva fant vi ?

126 studies evaluated in full text 3235 references excluded on the basis of title and abstract 100 studies excluded on the basis of design (82) population (4), intervention (8), other reasons (6) 13 studies included 13 studies excluded on the basis of quality evaluation 26 studies quality evaluated 3361 identified references from literature search

Vi gjorde et oppdateringssøk i mai 2013 To nye studier er inkludert: Putkonen 2013. Cluster-Randomized Controlled Trial of Reducing Seclusion and Restraint in Secured Care of Men With Schizophrenia. Thornicroft et al 2013. Clinical outcomes of Joint Crisis Plans to reduce compulsory treatment for people with psychosis: A randomized controlled trial. (*oppdatering av Rapporten under vurdering)

A) Effekt av tiltakene til polikliniske pasienter Inndeling A) Effekt av tiltakene til polikliniske pasienter 7 studier; 5 ulike organisatoriske tiltak B) Effekt av tiltak til inneliggende pasienter 4 studier, 3 ulike tiltak C)Effekt av tiltakene for utskrivningsklare pasienter 2 studier, 2 ulike tiltak

A) Polikliniske pasienter Land Design(n) Tiltak Sammenlikning England 2004 RCT (160) Kriseplan Informasjonsbrosjyre Nederland 2010 RCT (109) Behandlings-etterlevelse Standard behandling Danmark 2008 RCT (328) ACT- team Irland 2007 CBA (76) ACT-team Kommunalt team England 2005 Kontrollerte repeterte målinger (200) Akutt kriseteam Wales 2010 CBA Nederland 2007 Kommunalt nettverk Kriseplan: Pasient, pårørende og helsepersonell utarbeider en plan for hva som skal skje hvis det oppstår en krise. Patients had to be in contact with their local community mental health team; have been admitted to a psychiatric inpatient service at least once in the previous two years; Behandlingsetterlevelse: Pasientene (schizofreni eller schizoaffektiv lidelse delt i grupper: 1. benekter, 2. ikke tilfreds med medisiner Assertive community team aktivt oppsøkende behandlingsteam. Akutt kriseteam, kommunalt nettverk. Vi konsentrerer oss her om tvangsinnleggelse, men studien fra Danmark har også rapportert bruk av tvangsmidler (tvangsmedisinering, mekaniske tvangsmidler). 3. april 2017

Resultater A) for bruk av kriseplan Resultat fra Henderson 2004: RR 0,48 (0,24-0,95) Etter oppdateringssøk og at Thornicroft et al 2013 studien ble lagt til så endret hovedfunnet seg i retning av å ikke lenger være signifikant mht. effektestimatet Rapporten konklusjon med bakgrunn i dette ville endres til følgende: Det er usikkert om bruk av kan føre til en reduksjon av antall pasienter som blir tvangsinnlagt 3. april 2017

Resultater A): Behandlingsetterlevelse 3. april 2017

Resultat A) ACT- team 3. april 2017

Konklusjon for A) polikliniske pasienter Bruk av kriseplan kan føre til en reduksjon av antall pasienter som blir tvangsinnlagt (etter oppdateringssøk er dette noe mer usikkert) Det er usikkert om ACT -team for unge pasienter med debut av schizofreni reduserer tvangsinnleggelser, tvangsmedisinering og bruk av tvangsmidler. Basert på tilgjengelig forskning kan vi ikke konkludere om behandlings-etterlevelse, akutt-kriseteam og kommunale nettverk reduserer bruk av tvang i psykisk helsevern. 3. april 2017

B) Inneliggende pasienter Land Design (n) Populasjon Tiltak Sammenlikning Nederland 2011 Kluster –RCT (458) Pasienter på akutt psykiatrisk avdeling Systematisk risiko vurdering Standard behandling Sveits 2008 Kluster –RCT (973) Danmark 2007 RCT (94) Unge pasienter med debut av schizofreni Rehabilitering på sykehus ACT-team / Australia 2000 Ikke randomisert eksperiment (105) Pasienter som var tvangsinnlagt Personlig støtte (pasient) 3. april 2017

Resultat for B) inneliggende pasienter Systematisk risikovurdering (to kluster-RCT’ er) Bruk av tvang (p<0,001) Tiltak: Før/etter rate(95% CI) 2.40 (2.03, 2.83)/1.75 (1.47, 2.07) Endring -27 % Kontroll: Før/etter rate(95% CI) 1.09 (0.88 ,1.34)/ 1.20 (1.00, 1.43) Endring 10 % Isolasjon (p>0,05) Seclusion-restraint and room observation* 3. april 2017

Resultater B) for bruk av personlig støtte Grade: En kvasi-eksperimentell studie med 105 deltakere Resultat: 21 færre (fra 3 færre til 31 færre) 3. april 2017

Konklusjon for B) inneliggende pasienter Systematisk risikovurdering av pasienter som er innlagt på akutt psykiatrisk avdeling kan redusere bruk av tvangsmidler, men dokumentasjonene er av lav kvalitet. Det er usikkert om rehabilitering i sykehus sammenlignet med ACT-team og standard behandling reduserer antall tvangsinnleggelser, tvangsmedisinering og bruk av mekaniske tvangsmidler for unge pasienter med debut av schizofreni. Basert på tilgjengelig forskning kan vi ikke konkludere med om personlig støtte av en advokat for pasienter som er tvangsinnlagt reduserer bruk av tvang. NB. Det er mulig at unge pasienter med debut av schizofreni som får behandling av et ACT-team føler større velvære enn pasienter som får rehabilitering på sykehus, dokumentasjon av lav kvalitet 3. april 2017

C) Utskrivningsklare pasienter Land Design (n) Populasjon Tiltak Sammenligning England 2002 RCT (161) Pasienter som var tvangsinnlagt Behandlings-kontrakter Standard behandling USA 2005 Non equivalent controlled group design (290) Tvungent psykisk helsevern uten døgn- opphold (TUD) Ikke tvungent psykisk helsevern Behandlingskontraker: Gi pasienten mulighet til å påvirke fremtidig behandling for derigjennom å øke pasientens tillit og samtykke til behandling. 3. april 2017

Resultat C): Behandlingskontrakt Grade: en studie, stort frafall, bredt konfidensintervall. Resultat: ingen forskjell mellom gruppene, 2 færre (fra 11 færre til 15 flere) 3. april 2017

Resultat C) Tvungent psykisk ettervern Grade: en ikke randomisert studie med 290 deltakere 11 flere (fra 2 flere til 28 flere) 3. april 2017

Konklusjon for C) utskrivningsklare pasienter Det er usikkert om behandlingskontakter for utskrivningsklare pasienter som har vært tvangsinnlagt reduserer antall nye tvangsinnleggelser og reduserer antall innleggelser totalt. Basert på tilgjengelig forskning kan vi ikke konkludere om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold reduserer tvangsinnleggelser til sykehus. 3. april 2017

Arbeidsgruppe • Prosjektleder Forsker Kristin Thuve Dahm, Kunnskapssenteret • Seniorforsker Faglig leder Kari Ann Leiknes, Kunnskapssenteret • Forsker/psykolog Tonje Lossius Husum, SINTEF, Avd. helsetjenesteforskning • Bibliotekar Ingvild Kirkehei, Kunnskapssenteret • Professor Bjørn Hofmann, Senter for medisinsk etikk, UIO • Seniorrådgiver Hilde Tinderholt Myrhaug, Kunnskapssenteret • Forsker Kjetil Gundro Brurberg, Kunnskapssenteret • Seniorrådgiver, Therese Kristine Dalsbø, Kunnskapssenteret • Seksjonsleder Liv Merete Reinar, Kunnskapssenteret 3. april 2017

Takk for oppmerksomheten 3. april 2017