Bakteppe. Definisjon av rehabilitering Tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjon og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Utdypet videre: Individuell prosess hvor bruker har ansvaret, en prosess hvor ulike aktører er inne i en tidsavgrenset periode, men prosessen for bruker er kontinuerlig og aktørene må derfor tenke samhandling - at en ser prosessen som medisinsk, sosial og psykososial rehabilitering. Det vil si at en ikke har syn bare for sitt eget felt. ARR – arbeids retta rehabilitering - deltakelse i arbeidslivet som overordnet mål. Funksjonsvurdering og handlingsplan mot deltakelse i arbeidslivet som forankres lokalt. Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Samhandlingsprosjekt 2008-2014 Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet Delprosjekt 1 Utvikling av en modell for samhandling mellom lokale NAV kontor, kommunehelsetjeneste og rehabiliteringsinstitusjon. hovedmål Skape en modell der pasienten møter en sammenhengende og helhetlig rehabiliteringstjeneste gjennom å bedre koordineringen mellom aktuelle aktører. Delmål Øke kompetansen om hverandres kompetanse Integrere behandlingstilbudet ved rehabiliteringsinstitusjonen inn i det lokale rehabiliteringsforløpet for å øke effekten. Skape møteplasser. Helsedirektoratet lyst i 2008 ut midler til omstilling og utvikling av private rehabiliteringsinstitusjoner - Før samhandlingsreformen som kom 1.1 12. Fire kommuner deltok: Askvoll, Fjaler, Høyanger og Naustdal. Gruppen her Eirik Linda Meier og NAV Fjaler – Annbjørg Eikenes. De fire kommunene var representert med fastleger, rehabiliteringskoordinator og fysioterapeuter. I noen tilfeller også andre i førstelinjetjenesten. Det ble gjennomført 2 møter med de fleste kommunene. Eirik var også ute i praksisbesøk og hadde konsultasjoner med pasienter med kommunehelsetjeneste og NAV tilstede. Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet Konklusjon Rom for bedre samhandling både internt i den enkelte kommune og mellom kommunehelsetjeneste og spesialistinstitusjon. Skape nye og bedre samhandlingsmønstre mellom ulike aktører er nødvendig for å sikre bedre måloppnåelse. Økt kompetanse om hverandre sin kompetanse og forslag til modell for samhandling mellom ulike aktører for å skape en sammenhengende og helhetlig rehabiliteringsforløp. «Spreng oppholdet» samhandling før, under og etter Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet Delprosjekt 2 Utvida samhandling i form av felles utskrivningssamtale etter tverrfaglig institusjonsbasert rehabilitering på spesialisthelsetjenestenivå. Hovedmål: Prøve ut felles utskrivningssamtale ved videokonferanse som samhandlingsarena. Tverrfaglig, tverretatlig og tverrsektorielt samarbeid. økt samhandling for å oppnå kontinuitet og konsensus i veiledning og rehabiliteringsforløp for pasienten. Pasienten i sentrum Fremme ressursfokus. Arbeidsmåte: Felles utskrivningssamtale – mellom RKHR, fastlege og NAV – eventuelt andre. Pasienten legg fram sin plan i fellesmøte og en diskuterer den – enighet/støtte i veien videre. LOKAL FORANKRING, pasient ansvarlig gjøres og forberedes på at man skal legge frem sin plan. Forplikter aller parter mer når man har sittet sammen for å støtte opp om planen. Trygger pasient ved hjemkomst. 38 samtaler ble utført fra 11 februar til 26 april 2013. Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet Konklusjon Aktørene trur på at utvida samhandlingsdimensjon i form av felles utskrivningssamtale vil ha effekt på pasienten si måloppnåing. økt samhandling i form av felles utskrivningssamtale nådde målet om enighet rundt pasienten sin plan. Utfordring: Tidsperspektivet – må være «på» med en gang for koordinering. Bevisstgjøre fastleger og pasienter på denne muligheten – før pasienten kommer til senteret. Videokonferanse er en god samhandlingsarena – slik vi så behovet i prosjekt 1. Det hever kvalitet og bygger opp under samhandlingsreformen – blir mer sømløst og kontinuitet for pasient. Ny teknologi via helsenett vil bare øke muligheter og gjøre dette formen for samhandling enklere. Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet Delprosjekt 3 Evaluering av en modell for samhandling i praksis mellom NAV, kommunehelsetjeneste og rehabiliteringsinstitusjon. Hovedmål: Å betra koordineringa mellom dei ulike involverte aktørane for å skapa eit samanhengande og helselag rehabiliteringsforløp. FØR-UNDER-ETTER. Begrenset antall pasienter – 10 stk. Prosjekt 2 - siste del av samhandlingskjeden – etter. Samhandling før – under og etter er helheten Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet vurdert: Utprøving av modell gjennom heile rehabiliteringsprosessen Hvordan oppleves tett samhandling – opp mot «vanlig prosedyre» Hvordan fungerer bruk av videokonferanse og telefonmøter. Hvordan fungerer det i praksis å være i dialog etter strukturert mønster. Avdekke forbedringsmuligheter og utfordringer. Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet Arbeidsmetode Rehabiliteringssenteret har dialog med pasient og fastlege før pasienten kommer til senteret Uke 2 av opphold: Dialog mellom senteret, pasient og fastlege i form av telefonmøte. Felles utskrivningssamtale ved utreise. «Spreng oppholdet» Før – sikre at vi jobber hensiktsmessig ut fra pasientens ståsted og mål. Innhente pasientens oppfølgingsplan – mellom NAV og arbeidsgiver. Uke 2 – forberede «apparatet» hjemme. Legge opp en strategi for oppfølging lokalt. Videokonferanse hvor pasienten presenterer sin plan og konkretisering av arbeidet med oppfølging blir også gjort i denne fasen for å sikre at de forslagene til tiltak som blir utarbeidet faktisk bidrar til at pasienten kan komme tilbake til arbeid. Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Evaluering/utfordringer så langt.. Fokusgruppeintervju av pasienter og fastleger som har deltatt i prosjektet. Utfordringer: Rammer for samhandling før opphold. Koordinering – arbeidskrevende Også fokusgruppeintervju av kontaktperson. Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet Delprosjekt 4 Utprøving og evaluering av samhandling med pasientens arbeidsgiver og Nav som en del av arbeids retta rehabilitering. Hovedmål: Betre kartleggingsarbeidet vi gjør. Utvidelse av samhandlingsfeltet ved inkludering av arbeidsgiver for å støtte opp under pasienten sin vei videre og få arbeidsgiver med på lag – så pasienten også der opplever støtte. Arbeidsmetode: SK og attføringskonsulent får en oversikt over aktuelle pasienter fra sykepleier etter inntaksmøte. Deltar også på rødt gruppemøte hvor arbeidsdimmensjonen drøftes tverrfaglig. Er med i legetime – før prosessen videreføres ved en samtale som går på arbeid – og muligheter for tilrettelegging osv. Kontakt med arbeidsgiver – med eller uten pasient. Møte 2 - med plan for videre arbeid – Dette forankres ved kontakt med NAV i hjemkommune. Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Registrerte svar fra spørreskjema 25/28 pasient og 18/28 arbeidsgivere Mye som tyder på at pasientene har nytte av denne utvida samhandlinga og at det har betydning for måloppnåelse, og for videre dialog lokalt. Arbeidsgiver ser ut til å ha nytte av samhandling med andre aktører i rehabiliteringsprosessen til sin arbeidstaker. Arbeidsgiver og pasient gir uttrykk for at dialog mellom helsetjeneste og arbeidsplass har stor betydning for om tilbakeføring til arbeid skal lykkas. Samhandling mellom arbeidsgiver og fastlege har forbedringspotensialer. Endelig rapport ferdig i mars 2014 Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Veien vider i samhandling…. Verktøykasse Individuell tilpassing «Raskere tilbake» - og alle de andre…. Gode samhandlingsarenaer – viktig for å lykkes i praksis Individuell plan .handlingsplan NAV, oppfølgingsplan fra arbeidsgiver. Fremtiden gir økte muligheter - telemedisin. . Pasientens forventing til om han kommer i arbeid. Samhandling. Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet

Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet Takk for meg! Prosjektet er støttet av Helsedirektoratet