Norge i dag – fakta om sosial ulikhet i helse Bjørn Heine Strand, Nasjonalt Folkehelseinstitutt Folkehelsekonferanse Bodø tirsdag 1.november 2005 kl.13.15-14.00

Skisse over foredraget Innledning Historikk Fakta om sosial ulikhet i helse Ulikheter i helseadferd Forklaringsmodeller Litt om tiltak

Hva mener vi med sosioøkonomiske helseulikheter? Menn 45-59 år i 1990. Andel døde per år, f.eks blant de med ungdomsskole dør 1% hvert år, mens blant de med forskerutdanning dør bare 0.4%. Altså 2.5 ganger større sjanse for å dø blant de lavest utdannede. Noe annet man kan merke seg er at det er en gradient, nærmest trinnvis lavere dødelighet jo høyere man er på den sosiale rangstigen. (neste slide: er dette noe å bry seg om? Et regneeksempel) Kilde: ”Bedre helse – større forskjeller”, Rapport Folkehelseinstituttet 2003

Er dette noe å bry seg om? Om lag 313 000 menn i alderen 45-59 I perioden 1990-1997 døde 16 400 av disse Dersom alle hadde like lav dødelighet som de med forskerutdanning ville bare 8 400 vært døde (!) Dvs vi hadde ”spart” 8 000 dødsfall i løpet av 7 år. Stort potensiale til forebygging! I 1997 var populasjonen 52-66 år, fortsatt arbeidsfør alder – og dødsfallene må karakterieseres som premature dødsfall. Stor andel ulykker og selvmord i denne aldersgruppen (”unngåelige” dødsfall).

Litt historikk

Ian Kuijt fra Notre Dame-universitet i Indiana leder utgravingene ved Drah i Jordandalen, og han kommer med et helt annet perspektiv på de første bosetningene i neolittisk tid (yngre steinalder ca 11 500 år siden). Det ser ut til at folk kom ganske godt overens med hverandre. Utgravingene ved Dhra utfordrer rådende syn på grådighetens og maktens opprinnelse Kuijt mener det slett ikke er sikkert at de sterke undertrykte de svake da landsbyer ble formet for første gang Tvert i mot tror han det var mulig at de første 3 000 årene med fast bosetning gikk før man så tydelige tegn på økonomiske og sosiale ulikheter. Kom godt overens? .. Tradisjonelt har man trodd at jordbruksrevolusjonen - med matproduksjon i en viss skala og krav til lagring - ledet til faste bosetninger og andre organisasjonsformer. Og at dette skapte ulikheter i makt og muligheter for akkumulert velstand.

” society in England daily and hourly commits social murder… Friedrich Engels: ”The Condition of the Working Class in England”, 1845. ” society in England daily and hourly commits social murder… …it has placed workers under conditions in which they can neither retain health nor live long….so hurries them to the grave before their time.” England har lang tradisjon på å studere ulikheter i helse. Lungesykdommer pga dårlig luft, og sanitære forhold. Dårlig helse pga dårlig boforhold m.mer. 1844: Dr. P.H. Holland in Manchester undersøker Chorlton-on-Medlock (forstad til Manchester). Delte hus og gater i tre klasser hver og så på dødsratene, fant store systematisk forskjeller.

The Black report Black Rapporten i 1980: I Storbritannia har det i mange år vært en faglig debatt om sosioøkonomiske helseforskjeller, en debatt som startet med Black-rapporten i 1980. Regjeringsnedsatt arbeidsgruppe (Labour), og skaper stor interesse. Dårlig politisk timing - the report was presented to an incoming Conservative government rather than to the Labour government. Thatcher regjeringen ikke fornøyd med det ytterst sosialistiske budskapet i rapporten: Omfordeling av godene, skattlegging av de rike, og økt bruk av offentlige midler. Oppfølging i 1997: Handlingsplan om hvordan man kan bedre folkehelsen og redusere sosioøkonomiske helseforskjeller. Den vitenskapelige rapporten inneholder 39 hovedpunkter. Gruppen ble ledet av Sir Donald Acheson. Dr Elizabeth Shore, Professor Margaret Whitehead, Dr David Player, Jill Turner Professor John Fox, Professor Jerry Morris, Sir Douglas Black, Professor Peter Townsend and Professor Arthur Buller.

Hva med Norge? Likhetssamfunn? Lite interesse før 1980 (Noen unntak, bl.a Eilert Sundt 1870, så på forholdene i Christiania) En del studier på yrkesforskjeller i dødelighet på 1980 tallet, bl.a fra SSB. Andre studier dokumenterer forskjeller i selvopplevd helse, psykisk helse – og også geografiske forskjeller.

Artikkel som viste store forskjeller i Norge      1997: Stor internasjonal studie viste at helseforskjellene i Norge var større enn antatt. Myndighetene fikk opp øynene og ble interessert. Hva var dette? Velferdsstaten spilt fallitt? Enorm interesse og krisemøte i helsedepartementet. Resultatene

Stortingsmelding 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge: ”Rettferdighetsproblem når mennesker med lav sosial status, få goder og få ressurser i tillegg er mer belastet med smerte, sykdom, nedsatt funksjonsevne og forkortet levealder.” 2003: Rapporten ”Bedre helse – Større forskjeller” fra Folkehelseinstituttet 2003. Dagfinn Høybråten.

www.fhi.no www.shdir.no/gradienten 2004: ShDir ble i St.prp nr 1 (2003-2004) for Helsedep gitt oppdrag å bygge et kompetansemiljø på sosiale ulikheter i helse. 2005: Ekspertgruppe nedsatt 31. januar 2005 for å finne ut hvordan vi kan redusere ulikhetene i helse. (Les mer på http://www.shdir.no/gradienten/ ) 2005: Folkehelseinstituttet legger ut egne nettsider om sosial ulikhet i helse. (Les mer på www.fhi.no). www.fhi.no www.shdir.no/gradienten

Dette vet vi om sosial ulikhet i helse Barn/ungdom Voksne Helseadferd

1. Barn/ungdom

Spedbarnsdødelighet per 1000 levendefødte etter foreldrenes utdannelse (1967-98) Neonatal (første 0-27 dager) Mor mindre enn 10 års utdannelse 3.87 Mor mer enn 12 års utdannelse 3.02 Internasjonalt: Forskjellene i spedbarndød minker. Ikke så store sosioøkonomiske forskjeller i dødelighet blant barn og ungdom. Kilde: Annett Arntzen, 2004

Fødselsvekt etter mors utdannelse (1978-82) Mor mindre enn 10 års utdannelse 3 324 gram Mor mer enn 15 års utdannelse 3 500 gram Kilde: Annett Arntzen, 1994

Barn og ungdom Kilde: Grøholt EK, 2003

2. Voksne Oppsummering barn: Ikke lenger store forskjeller i spedbarnsdødelighet, eller dødelighet blant barn og ungdom. Små forskjeller i f.eks astma blant små barn – men som blir litt større for ungdom.

Inntektsfordeling, Rikeste 20% De rikeste 20% tar mer og mer av kaka – større forskjeller i inntekt i Norge i perioden 1991 – 2003. Kilde: SSB

Forventet levealder for menn i ulike yrker, 1996-2000 Mannlige høyere funksjonærer lever fem år lenger enn ufaglærte arbeidere og fiskere. Ved slutten av det 20. århundret var den forventede levealder blant menn 75-76 år. Menn som hadde eller hadde hatt et liv som ufaglært arbeider eller fisker kunne bare vente å leve i 74 år, mens tilsvarende levealder blant høyere funksjonærer var om lag 79 år (se tabell 1). Lavere funksjonærer hadde også en levealder klart under gjennomsnittet, mens midlere funksjonærer, andre selvstendige og gårdbrukere har en levealder over gjennomsnittet. Personer som var yrkespassive i alle tre folketellingene, eller var yrkespassive i 1980 og ikke bodde i Norge ved tidligere tellinger, hadde en forventet levealder på bare 67 år. Kilde: Borgan, 2004

Levealder i Oslo Ytre vest: 21 Grefsen Kjelsås 22 Sogn 23 Vinderen 24 Røa 25 Ullern Indre vest 1 BygdøyFrogner 2. UranienborgMajorstua 3 St Hanshaugen/Ullevål 7 Ekeberg Bekkelaget 8 Nordstrand Indre øst 4 Sagene Torshov 5 Grunerløkka, Sofienberg 6 Gamle Oslo Ytre øst: 9 Søndre Nordstrand 10 Lambertseter 11 Bøler 12 Manglerud 13 Østensjø 14 Helsfyr Sinsen 15 Hellerud 16 Furuset 17 Stovner 18 Romsås 19 Grorud 20 Bjerke

Dødelighet - trender Regionale heseforskjeller i Oslo omtrent samme nivå på 1970 og 1980 tallet (Gjestland & Moen 1988). Økte forskjeller i perioden 1960-85 blant yrkesaktive (Dahl & Kjærsgaard, 1993). Økte forskjeller i perioden 1970-97 etter inntektsnivå og stabile forskjeller etter utdaningsnivå (Zahl m.flere, 2003). Se figurer på de neste slides.

Dødelighet etter inntekt, menn 45-59 år Gradient, men de fattigste 25% skiller seg ut med høyere dødelighet – kurvlineær sammenheng. Laveste 25% har samme dødelighet i dag som i 1970. Mens resten av gruppene har gått ned i dødelighet. F.eks nest laveste inntektsgruppe i 1990 har laveste dødelighet enn de med høyest inntekt i 1970 og 1980. Kilde: ”Bedre helse – større forskjeller”, Rapport Folkehelseinstituttet 2003

Dødelighet etter inntekt, kvinner 45-59 år Kilde: ”Bedre helse – større forskjeller”, Rapport Folkehelseinstituttet 2003

Dødelighet etter utdanning, menn 45-59 år Kilde: ”Bedre helse – større forskjeller”, Rapport Folkehelseinstituttet 2003

Dødelighet etter utdanning, kvinner 45-59 år Kilde: ”Bedre helse – større forskjeller”, Rapport Folkehelseinstituttet 2003

Psykisk helse – samme mønster?

Psykisk helse og utdanning (1998) Mange studier som støtter disse funnene. Men få eller ingen studier som ser på trender innen sosial ulikhet i psykisk helse – dette blant annet pga manglende data. (Neste slide ser på selvmord, som jo er et mål på psykisk helse). Kilde: Rognerud, m.flere 2002. Data fra SSBs helseundersøkelse 1998

Utdanningsforskjeller i selvmord, 1990-2001, alder 25-35 i 1990 Gradient, mer selvmord i lavere utdanningsgrupper. Kilde: Strand & Kunst 2005, innsendt forskningsartikkel

Omvendt gradient for brystkreft For brystkreft er det en omvendt gradient – mer blant høyt utdannede. Dette forklares i stor grad av sene barnefødsler – men ikke blant de barnløse hvor vi fant en ikke bare like stor, men større gradient. Kan skyldes livsstilfaktorer, alkohol er foreslått. Andre sykdommer som følger denne gradienten er hudkreft, pga mer soling. Kilde: Strand, Tverdal, Claussen, Zahl, 2005

3. Helseadferd Oppsummering voksne: Store forskjeller i levelengde etter sosial klasse. Forskjellene ser ut til å øke. Det er også økende forskjeller i inntekt. Sosial klasse i barndom virker inn på levelengde, og er i særlig grad viktig for hjertekarsykdommer. Total dødelighet under ett er det en klar gradient med høyere dødelighet jo lavere på den sosiale rangstigen du befinner deg. MEN enkelte dødsårsaker skiller seg ut med omvendt gradient: Brystkreft og hudkreft.

Amming (1998, 3000 barn) Amming ved 6 mnd alder Mors utdanning <10 år 64% Mors utdanning >12 år 89% Kilde: Lande B m.flere, 2003

Røyking og sosial ulikhet i Norge, 1998 - 2002 Lavere sosioøkonomiske lag var kraftig overrepresentert blant røykerne. Røykere i lavere sosiale lag har i tillegg høyere røykeintensitet, forbruker oftere de farligste tobakksproduktene, har lavere gjennomsnittlig debutalder og større aksept for passiv røyking, færre har regler for å begrense røyking hjemme, og de er oftere feilinformert om helsefarene ved de ulike tobakkstypene. Kilde: Lund & Lund, 2005. Aldersjusterte tall

Røyking og geografi, 1998 - 2002 Menn i Østfold/Vestfold røyker 60% mer enn i Oslo/Akershus. Nord-Norge 50% mer enn i Oslo/Akershus. Kvinnene i Nord-Norge skiller seg ut med mange røykere. Kilde: Lund & Lund, 2005. Justerte tall

Alkoholbruk 1993-2000 Kilde: Strand & Steiro, 2003 1 liter 100% sprit tilsvarer 10 liter vin (14 vinflasker a 0.7 lit), eller 20 liter øl (=60 småflasker, eller 2.5 kasse). Dvs 4 liter tilsvarer 10 kasser øl, eller 56 flasker vin. Menn utd gradient: 4.1/3.3=1.24 Kvinner utd gradient 2.2/1.3=1.7 MEN dominerende mening er at moderat bruk (et glass vin til middag) ikke er noen betydelig risikofaktor. Mens risikofaktorer er mer knyttet til drikkevaner som er mer vanlig i lavere lag (helgefylla). Også kalt bingedrinking. Kilde: Strand & Steiro, 2003

Sosiale ulikheter og kosthold Ungkost-2000: Fireåringer og 4.- og 8.-klassinger viste høyere inntak fett og sukker blant barn av foreldre med lav versus høy utdanning. Voksne personer fra lavere sosiale klasser har et lavere inntak av frukt, grønnsaker, skummet melk, fisk, ost, olje og fiber og et høyere inntak av helmelk, lettmelk og poteter En rekke internasjonale og norske studier viser at kostholdet i grupper med lav sosial status er mindre gunstig helsemessig. Det er imidlertid behov for mer dokumentasjon om hvordan kosthold og matvarevalg varierer i ulike grupper. Videre vet vi lite om hva som kan forklare ulikheter i matvarevalg og matvaner, hvordan disse oppstår og vedlikeholdes. Denne type kunnskap er viktig spesielt med tanke på å utvikle effektive intervensjoner og forebyggende tiltak i arbeidet for å heve den ernæringsmessige kvaliteten i kostholdet til de mindre privilegerte gruppene. Funnet tilsvarende gradienter for BMI, kolesterol, og blodtrykk.

Forklaringer til hvorfor det finnes sosiøkonomiske ulikheter i helse Mobilitet/seleksjon Materialistisk forklaring Helseadferd Det psykososiale perspektivet Mobilitet: De syke ramler nedover hierarkiet (Uføretrygd). Materialistisk: 1800 tallet og første halvdel av 1900 tallet var denne forklaringen dominerende. Mangler og farer i det materielle miljøet. Det fysiske miljøet menneskene levde i. Undereræring, feilernæring, kalde og fuktige boliger, trangboddhet, urenslighet, forurenset arbeidsmiljø, forurenset drikkevann, dårlig luft, skiftarbeid, støy, og fravær av god helsetjeneste kunne føre til at sykdommer fikk fatale følger. Men denne forklaringen gjelder ikke like sterkt i dag i Norge hvor relativt få rammes av absolutte materielle mangler. Forskjell på å være fattig i dag og for 100 år siden.Også slående at de som har bachelor grad har høyere dødelighet enn de med master grad. Sosial gradient gjennom hele hierarkiet. Kan fortsatt bety litt, men nå er det andre teorier som er mer rådende. Helseadferd vokste fram på siste del av 1900 tallet som forklaring på sosial ulikhet i helse. Hjertekar sykdommer og kreft var nå de viktigste truslene mot befolkningens helse. Velstandssykdommer. Sammenhengen mellom røyking og lungekreft ble avdekket på 1950 tallet. Sannsynlig at livsstil og helseadferd kan forklare mye av sosial ulikhet i de største dødsårsakene. Men muskel og skjelettplager + psykiske plager faller ikke lett under denne forklaringsmodellen. Er det individets skyld at de velger dårlig helseadferd? Kan være at sunn og bra mat er dyrere, og at komersiell trening er dyrt. Psykososialt perspektiv. Mennesket i sosiale sammenhenger, og følelsesmessige reaksjoner kan ha konsekvenser for kroppslige prosesser. Kan dermed påvirke sykdomsprosessene. De ytre påkjenningene, såkalte stressorer kan utløse psykiske plager som depresjoner, nervøsitet etc. Stressorer kan også medføre helseskadelig adferd, f.eks drikke mye alkohol. Mer omdiskutert er det om stress kan utløse sykdom. Mye er fortsatt usikkert, og vanskelig å måle. Siste årene har denne modellen fått mye oppmerksomhet. Det er funnet at forekomsten av uheldig stress er mer utbredt i lavere klasser. En forklaring er at stressorer er mer utbredt i lavere klasser, f.eks uforutsette økonomiske problemer kan skape vanskelig stress for de lavest i hierarkiet. Andre stressorer kan være frykt for å miste jobben, vansker i samlivet, nedvurderinger fra overordnede, etc. En viktig faktor er at stress ikke utløses automatisk men at det er i forholdet mellom stress og de ressursene man har til rådighet når man møter stress. Kontroll eller mestring er viktige stikkord (Marmot). Andre knytter det psykososiale perspektivet til relativ depresjon (Wilkinson). Mestringsressurser kan også ha en psykologisk komponent som kan være grunnlagt fra barnsben av eller som bygges gjennom livsløpet. Det relative aspektet kan forklare hvorfor vi stadig ser en gradient til tross for at det absolutte velstandsnivået har steget kraftig. Men at denne forklaringsmodellen kan forklare gradienten er omstridt og på ingen måte avklart. Livsløp, programmering, akkumulering, kontekst, neo-materialistisk (kollektiv infrastruktur)

Tiltak mot sosiale helseulikheter Kunnskap om effektive tiltak mot sosiale ulikhter i helse er svært mangelfull i Norge (Dahl, 2000). Det samme er tilfellet internasjonalt. Men…eliminere fattigdom, redusere arbeidsledigheten, bedre levekår for utsatte grupper, universelle velferdsordninger, tiltak mot røyking etc, lik tilgang til helsetjenester (egenandeler fjernes).

Oppsummering Ulikheter i helse eksisterer i Norge Dødelighet, selvrapportert, mental helse Blant barn, ungdommer og voksne Ulikhetene øker Helseadferd: Sosial gradient i røyking, fet mat, sukker, fysisk aktivitet Potensiale til forebygging!

Takk for oppmerksomheten!