Hvordan sikre nødvendig kontroll med legemiddelutgiftene dersom bruken av individuell refusjon reduseres? FFO-seminar 24. mai 2007 “Hvor står vi – hvor går vi? - legemiddelmeldingen to år etter” Pål Christian Roland, adm.direktør LMI

Om legemiddelmeldingen  St.meld.nr. 18 ( ) Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk  Meldingen skulle bidra til en mer langsiktig og forutsigbar legemiddelpolitikk  Sentrale temaer:  Opptak av legemidler i Blåreseptordningen og systemets dynamikk  Foretrukket legemiddel som politisk virkemiddel  Bruken av individuell vs. forhåndsgodkjent refusjon (§10a vs. §9)

Individuell og forhåndsgodkjent refusjon  Forhåndsgodkjent (generell) refusjon  Produsent av legemiddel søker om refusjon  SLV vurderer om søknaden oppfyller forskriftskrav  Legemidler godkjent for refusjon føres på listen over refusjonsberettigede legemidler (preparatlisten)  Legen vurderer om pasienten oppfyller vilkår for refusjon  Individuell refusjon  Dersom et legemiddel ikke er innvilget forhåndsgodkjent refusjon (normalt §9), kan legen søke NAV om individuell refusjon etter §2 eller §10a  Kontroll med forskrivning er lagt til NAV og ikke kun til den enkelte lege

Departementets vurdering av individuell refusjon ift. forhåndsgodkjent refusjon  I legemiddelmeldingen (2005):  Den individuelle refusjonsordningen har over tid utviklet seg til å bli en relativt omfattende ordning, noe som har virket begrensende på refusjon av legemidler og i enkelte perioder gitt lange behandlingstider for nye søknader  I statsbudsjettet for 2007:  Ift. regelverket innebærer ikke en overføring fra forhåndsgodkjent refusjon til individuell søknad noen innstramming med hensyn til hvilke pasienter som kan gis refusjon, men man vil bedre kunne målrette refusjon mot pasienter med tilfredsstillende effekt av behandlingen  Gjentagne uttalelser fra politisk ledelse:  Individuell refusjon er virkemiddelet for å sikre riktig legemiddelbruk

Stortinget om individuell refusjon  I komitéinnstilling ved behandling av legemiddelmeldingen:  Komiteen ber Regjeringen om at ordningen med individuell refusjon i størst mulig grad forbeholdes legemidler med små pasientgrupper.”  ”… ber Regjeringen prioritere arbeidet med å overføre legemidler fra individuell refusjon til forhåndsgodkjent refusjon og ber departementet vurdere at flere legemiddelgrupper overføres samtidig, slik at man får et bredest mulig erfaringsgrunnlag med skiftet fra individuell til forhåndsgodkjent refusjon.

Individuell vs. forhåndsgodkjent refusjon – hva har skjedd?  Antall søknader øker. Totalt i Økning med ca fra 2005  Overføringen fra §10a til §9 synes ikke å være prioritert. Foreligger innstilling fra arbeidsgruppe som i praksis bare åpner for en symbolsk overføring  Flere legemidler overført fra §9 til §10a  I statsbudsjettet er retorikken ”overføring fra §9 til §10a” – og følges med konkrete forslag til nye overføringer  I sum: Økt bruk av §10a og uløste opptaksproblemer gir svekket tilgang til moderne legemidler i Norge

Paradokser knyttet til ‘individuell’ refusjon  Betegnelsen individuell refusjon  Enhver innvilgelse av refusjon er individuell  Hvor – og av hvem – foretas en individuell vurdering?  Hvor – og av hvem – foretas en individuell medisinsk vurdering?  Påstander om at individuell refusjon er nødvendig når det ikke er mulig å definere klare nok kriterier på §9  Hvem trenger krystallklare kriterier, om ikke byråkratene i NAV som behandler søknader om individuell refusjon?  Er det mulig å definere kriterier til bruk for §10a, hvorfor kan ikke disse anvendes på §9?  Utviklingen i motsatt retning av hva ‘alle’ mener  Tverrpolitisk enighet og enighet blant ‘alle’ relevante aktører om at ordningen med individuell refusjon skal være et sikkerhetsnett og forbeholdt små pasientgrupper  Likevel øker bruken av individuell refusjon

LMI om individuell refusjon  Individuell refusjon bidrar ikke til riktigere legemiddelbruk (ift. bruk av §9 med klart definerte kriterier for refusjon), men innebærer en terskel som ikke alle klarer å forsere  Individuell refusjon fører til at pasientenes tilgang til legemidler begrenses  Klare indikasjoner på at individuell refusjon fører til sosiale og geografiske ulikheter i tilgang til legemidler  Rådende politikk underminerer legens rolle som behandler og er et uttrykk for grunnleggende mistillit til legenes medisinske vurderinger  Kontroll kan utøves på andre måter enn ved at endelig godkjennelse av refusjon tillegges byråkrater i NAV

Om kontroll med utgiftene  Hvordan sikre nødvendig kontroll med legemiddelutgiftene dersom bruken av individuell refusjon reduseres?  Dette er en diskusjon om virkemidler for å sikre riktig legemiddelbruk, ikke om nivået på legemiddelomsetningen / legemiddelforbruk  Er det mulig å definere kriterier for behandling av søknader om individuell refusjon, må de samme kriteriene kunne anvendes for forhåndsgodkjent refusjon  Som alternativt kontrollregime til §10a-apparatet, bør stikkprøver og ev. andre virkemidler ivareta tilliten til at legene forholder seg til kriteriene for forskrivning på §9

Avslutningsvis om ’riktig legemiddelbruk’  Legemiddelmeldingen: ”Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk”, men utelukkende fokus på overforbruk  Internasjonale sammenligninger viser at Norge ligger lavt i legemiddelforbruk pr. innbygger  LMI har tidligere lagt frem dokumentasjon som indikerer underforbruk på flere viktige terapiområder  Riktig legemiddelbruk dreier seg i en del tilfeller også om å bruke mer legemidler  Underforbruk er et like alvorlig problem for den det gjelder og for samfunnet som overforbruk og feilbruk  Viktig at underforbruk og tilgjengelighet til viktige legemidler blir satt på den politiske dagsorden