Behandling av hjerneslag Hva har vi oppnådd? 4. LNV 6. november 2013 #pasientsikkerhet Takk for invitasjonen til fylkemannen i aust-agder sitt høstmøte i Telemark! Og takk for at vi ikke er i dyreparken! Behandling av hjerneslag Hva har vi oppnådd? 4. LNV 6. november 2013 17. Januar 2013 - Ledersamling i pasientsikkerhetskampanjen

Definisjon pasientsikkerhet Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser Med andre ord: Å forhindre pasientskader som kan unngås Omfatter ikke: skade som følge av sykdom konsekvens av at behandling ikke virker forutsigbar komplikasjon 24.12.2018 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Hvordan redusere pasientskader? Osteskiverne er sikkerhedssystemer eller barrierer, der skal forhindre utilsigtede hændelser. Opstår der huller, bliver vejen banet for, at der sker skade.

3 hovedmål Redusere pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten 24.12.2018 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Som å invitere jonas

Hvordan redusere pasientskader? Kampanjen har hatt 11 kunnskapsbaserte tiltakspakker

Start Overdose Selvmord Trykksår Legemiddelbruk (HT) SVK-infeksjoner Urinveisinfeksjoner Fall Hjerneslag Start Legemiddelbruk (SH) Legemiddelsamstemming Trygg kirurgi 2011 2012 2013

For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff

Forbedrings- modellen Mål Målinger Pasient- og brukersikkerhet Erfaringer fra I trygge hender Viktigheten av forbedringskompetanse Viktigheten av ledelsesforankring/forventninger/oppfølging Viktigheten av samhandling Refleksjoner rundt pasientsikkerhetskultur (Everyone has two jobs in healthcare, do the job AND improve the system…) Hvem kan lage og hvordan lage kultur? Hva kommer først av system og kultur? Jfr Herlofs betraktninger fra pasientsikkerhetskonferansen Program 2014-2018 Tiltak Gjennomføring

14 % av pasientene fikk en pasientskade før eller under sykehusoppholdet i 2012 Mot 16 % i 2010-2011 Suksessfaktorene Følgemåling for pasientsikkerhetskampanjen, årlig befolkningsundersøkelse 2012:

Hva har vi oppnådd i dette læringsnettverket?

Hva har dere lært i læringsnettverkene? Tiltakspakken Målingene Forbedringsmetodikk Veiledning Erfaringsutveksling Der skal ikke stor skarpsindighet til for å innse, at når to mennesker drøfter en ting sammen, må der komme mer ut derav enn om hver tenkte alene for seg Alexander Kielland

Sette sammen et godt team Pasient- og brukersikkerhet Erfaringer fra I trygge hender Viktigheten av forbedringskompetanse Viktigheten av ledelsesforankring/forventninger/oppfølging Viktigheten av samhandling Refleksjoner rundt pasientsikkerhetskultur (Everyone has two jobs in healthcare, do the job AND improve the system…) Hvem kan lage og hvordan lage kultur? Hva kommer først av system og kultur? Jfr Herlofs betraktninger fra pasientsikkerhetskonferansen Program 2014-2018

Suksessfaktorer Forbedringskompetanse Ledelsesforankring Samhandlingskompetanse Pasient- og brukersikkerhet Erfaringer fra I trygge hender Viktigheten av forbedringskompetanse Viktigheten av ledelsesforankring/forventninger/oppfølging Viktigheten av samhandling Refleksjoner rundt pasientsikkerhetskultur (Everyone has two jobs in healthcare, do the job AND improve the system…) Hvem kan lage og hvordan lage kultur? Hva kommer først av system og kultur? Jfr Herlofs betraktninger fra pasientsikkerhetskonferansen Program 2014-2018

Målinger – En kilde til læring

Resultatene må gjøres tilgjengelig, fremstilles hyppig og brukes aktivt for å danne nye hypoteser om hva som kan testes/forbedres!

Sørlandet Sykehus, Arendalsessfaktorene Bruk av sjekkliste for trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner:

Nygård Sykehjem Andel pasienter med legemiddelrelatert oppfølgingsplan i EPJ

Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten. Pasientsikkerhet og trygghet er selvfølgelig. Likevel er det mest selvfølgelige, også vanskelig. Redusere pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten

Hva har vi funnet?

Statusrapporter Mottatt 17 sluttrapporter som representerer i alt 24 sykehus (Totalt 21 HF, 36 sykehus og 24 team med i dette innsatsområdet) Viktig evalueringsrapport for det enkelte team! Median selvevalueringstall er 4 2 HF har evaluert at de er på 5 – Gratulerer! Alle har beskrevet at viktige delmål er nådd

Positive funn ved gjennomgang av statusrapportene Meningsfullt Allerede kjente tiltak implementeres Systematisk arbeid med forbedring LNV har blitt oppfattet som nyttige og nødvendige Teamarbeid Økning i status av behandling av pasientgruppen

Utfordringer ved gjennomgang av Statusrapportene Ressurskrevende - ikke avsatt tilstrekkelig tid til kampanjearbeidet Ting tar tid! Mange ansatte – trengs hele tiden fokus på opplæring i NIHSS, svelgtest og fysiologisk homeostase Pasientene kommer for sent til sykehuset Mangler nasjonal satsing på folkeopplysninger Ikke alle pasientene får alle tiltakene i tiltakspakken Fortsatt behov for revidering av eksisterende prosedyrer

Noen tabeller som illustrerer det harde arbeidet dere alle har nedlagt!

03.02. Hjerneslag: Andel pasienter med akutt hjerneslag som legges på slagenhet etter ankomst i akuttmottak per halvmåned

03.03. Hjerneslag: Andel pasienter med akutt hjerneslag som mottar alle relevante deler av tiltakspakken per halvmåned

Etterlevelse av tiltakspakken for hjerneslag, Lovisenberg Diakonale Sykehus Baseline-måling: Stor variasjon Noe under ønsket nivå BASELINE

Etterlevelse av tiltakspakken for hjerneslag, Lovisenberg Diakonale Sykehus

Etterlevelse av tiltakspakken for hjerneslag, Lovisenberg Diakonale Sykehus Læringsnettverket: Signifikant forbedring to ganger jf baseline Enheten ligger nå på ønsket nivå (95 % compliance)  95,17 av 100 poeng Varisjonen er minsket begge ganger. Siste periode har ikke vært helt stabil jmf de 2 «uteliggerne»

Sykehuset Østfold

«Det er uhyre viktig at folk kjenner til symptomene» Namdalsavisa 21. oktober 2013 «Det er uhyre viktig at folk kjenner til symptomene» Stephan Schüler, avdelingsoverlege, Nevrologisk avdeling ved Sykehuset Namsos Folkeopplysning: Infodag på kjøpesenter: Ansatte ved Nevrologisk avdeling ved Sykehuset Namsos gav informasjon om hjerneslag og gratis helsesjekk en lørdag i oktober. (i midten) sier. Mikel Johansen (til venstre) og Jan Arne Olsen har begge opplevd å bli rammet av hjerneslag i år.

Hva har vi ikke fått til så langt? Nasjonal folkeopplysningskampanje Det er ikke bevilget penger over statsbudsjettet til en nasjonal folkeopplysningskampanje i regi av Helsedirektoratet Helsedirektoratet skal revidere sine Nasjonale retningslinjer for behandling av hjerneslag Folkeopplysningskampanje i forbindelse med dette? Helsedirektoratet vil igjen trykke opp materialet de allerede har laget til folkeopplysningstiltak

Nasjonalt program for pasientsikkerhet Programmet skal bygge på erfaringer fra pasientsikkerhetskampanjen Videreføring av innsatsområder Målet er fortsatt å redusere antall pasientskader og sikre trygge tjenester Vil vektlegge brukermedvirkning Kommuneperspektivet skal videreutvikles Kampanjen går over i et femårig nasjonalt program for pasientsikkerhet fra januar 2013. ”En stor andel av uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten er fortsatt knyttet til legemidler og infeksjoner. Det er derfor en forutsetning fra departements side at disse områdene ivaretas i programmet”