Aktuell forskning om reduksjon av tvang Tonje Lossius Husum Senter for medisinsk etikk NPF 7. november 2017

Presentasjon av meg Postdoktor på Senter for medisinsk etikk UiO Psykologspesialist med erfaring fra å jobbe innen PH Forsker på bruk av tvang, etikk og krenkelser innen PH PhD på bruk av tvang i akuttavdelinger i Norge Med i Tvangsforskningsnettverk www.tvangsforsk.no Psykologforeningens menneskerettighetsutvalg Finansiert av

Bakgrunn for interessen for tvang Observerte mye unødvendig bruk av tvang; også andre typer krenkelser (1990-2004) Egne erfaringer med at det ikke er vanskelig å redusere bruk av tvang med psykologiske metoder Opptatt av etikk, krenkelser & menneskerettigheter Personlig erfaring…

Alternativer til tvang - Sett fra et fag- og forskningsperspektiv Samarbeidsprosjekt mellom Senter for medisinsk etikk & Erfaringskompetanse Tonje Lossius Husum & Reidun Norvoll Dagfinn Bjørgen & Aina Storvold

Basert på tidligere systematiske litteratursøk Gjennomgang av forskning og fagutviklingsprosjekter om alternativ til bruk av tvang Basert på tidligere systematiske litteratursøk Litteratursøk i forbindelse med phd prosjekter Samt andre prosjekt ved SME, SINTEF & Kunnskapssenteret Oppdatert litteratursøk: PubMed/Medline, PsycInfo, Cinahl Søkt etter spesielt relevante studier/prosjekter fremfor «alt» søkt videre via referanselistene Pragmatisk litteratursøk

Tidligere litteraturgjennomganger Kunnskapssenteret (2012) Strenge søkekriterier (GRADE; RCT studier) Identifiserte 3361 studier Inkluderte 12 studier i alt Undersøkte: Bruk av kriseplan Motivasjonssamtaler (for behandling) ACT –team Nettverk og samhandling mellom sykehus og kommune Personlig støtte (for eks fra advokat) Systematisk risikovurdering Bruk av behandlingskontakter TUD

Kunnskapshierarki Oxford Centre for Evidence-Based Medicine bruker følgende kunnskaps hierarki.. Jeg skal begynne øverst med å se på Cochrane analysene, og så jobbe meg nedover til oppsummerende artikler og litteraturstudier, og deretter enkeltstudier….

Signifikante funn i RCT studier Bruk av kriseplan kan redusere innleggelser (men dokumentasjon av lav kvalitet) Systematisk risikovurdering kan redusere bruk av tvangsmidler (men dokumentasjon av lav kvalitet) For nettverk, samhandling, TUD, og personlig støtte var dokumentasjonen for lav til å trekke konklusjon (men antyder positiv sammenheng)

Vilje til endring, helhetlig tilnærming og tydelig lederskap Andre tiltak som ble funnet i litteraturanalysen i forsøk på å redusere bruk av tvang Forebyggende tiltak Vilje til endring, helhetlig tilnærming og tydelig lederskap Alternative tjenestetilbud Recovery Nettverksmodellen (Dialogiske samtaler) Ulike varianter av «krisehus» og alternative døgntilbud (private, brukerstyrte tilbud++)

Felles… Ser på psykose som en krise eller traume som det forventes skal gå over – forventer bedring - recovery perspektiv Opptatt av det eksistensielle innholdet i psykosen Fokus på dialog (framfor skjerming og medisinering) Tillater følelsesuttrykk Anerkjenner følelser – anerkjennende kommunikasjon Aktiverer nettverkets og pasientens mestring og selvhelbredelse Pasienten beholder så mye medbestemmelse som mulig Bryter ikke kontakt med nettverk, arbeid, studier, nærmiljø

Gode sirkler og prosesser som virker Tenke krise og traume i stedet for sykdom Dialog i stedet for behandling Likeverdighet i stedet for hjelper som ekspert Nettverk i stedet for individ Lokal behandling i stedet for innleggelse Rask hjelp i stedet for ventetid Forventning om bedring i stedet for diagnostisering Inkludering i stedet for ekskludering Omsorg, trygghet og dialog i stedet for medisinering som utgangspunkt

Andre tiltak som ble funnet i litteraturanalysen Tiltak i kommune og desentraliserte tjenester Kvalitetssikring av beslutningsprosessene om tvang Betydning av relasjon og brukerinvolvering Ulike verktøy for å vurdere aggresjon & risiko Patient-Focused Intervention Model Early Recognition Method Terapeutisk mestring av aggresjon Psykiatrisk testamente og kriseplaner Ulike former for etter-samtaler

Konklusjon Mange systematiske forsøk på å redusere bruk av tvang ser ut til å virke. Vi trenger mer forskning for å trekke slutninger om hvilke tiltak som virker best. Foreliggende forskning antyder at det er brede og sammensatte intervensjoner som retter seg mot flere nivå i tjenestene som har best effekt.

Konklusjon forts… Det viktigste ser ut til å være at man har god forankring i ledelsen, setter seg konkrete mål om å redusere bruk av tvang, legger en plan, og holder fokus på målet over tid. Basert på gjennomgått litteratur, har vi valgt ut seks tiltak som spesielt ser ut til å ha vist god effekt på å redusere bruk av tvang:

Tiltak videre… Bruk av verktøy for systematisk risikovurdering Bruk av kriseplan Obligatorisk evaluering etter episoder med tvang Økt brukerinvolvering God fysisk plass på avd./færre pasienter i avd. God relasjon og kontinuitet i relasjonen mellom pasient og helsepersonell

Konklusjon forts… Videre trengs det mer forskning og kunnskap om implementering av nye metoder i helsetjenesten!

Brukeres forslag til alternativer Fra Alternativ til tvang studien (Bjørgen, Storvold, Norvoll & Husum) Brukere har til dels forlag til andre type tiltak enn fagfolk og forskere for reduksjon av tvang Fokus på basale faktorer for hverdagslivet: økonomi, bolig, arbeid Obs på ensomhet! Lengre tidsperspektiv Valgfrihet i behandling – medikamentfri mulighet Vanlig høflighet, skikk og bruk Etterspør følelse av likeverd og respekt

Mine egne erfaringer om hva som redusere bruk av tvang Analyse av atferd (hva som opprettholder atferd?) Årsak til aggresjon (frykt eller territoriell, hva kommuniseres?) Dialog/kommunikasjon/kontakt Relasjon, kontaktetablering, kontinuitet, forhandling, avtaler & motivering Kreativitet, direkte tale, ærlighet (jeg er redd, redd for deg) – få kontakt

…mine egne erfaringer Forståelse av sammenheng mellom frykt og aggresjon Fokus på aggresjons- og konflikthåndtering Rammer og oppfølgning i kommune Samarbeid mellom sykehus, kommune, pårørende, nettverk Individuell Plan og stabil og god (trygg) bosituasjon Hjelpe mennesker til å kjenne seg tryggere, kjenne seg trygg

Fag kan forebygge bruk av tvang Kunnskap om relasjon og kontaktetablering Analysere hva som opprettholder atferd Kunnskap om traumer Konflikthåndtering og demping av aggresjon Dialog og anerkjennende kommunikasjon Forhandling, avtaler og kontrakter Tilknytning, tilknytningsmønstre Selvregulering +++ (element i sinnemestring)

Utfordringer fremover… Implementering av tiltak og arbeidsmodeller som har vist effekt Motstand mot endring? Hva hemmer - hva fremmer endring? Frykt hos personalet? Fokus på farlighet og sikkerhet?

Funn fra min PhD Erfaringsbasert praksis «Sitter i veggene» Slik gjør vi det her…

Individuelle holdninger og lokal kultur - mer førende enn lovverket? Feiring & Ugstad (2014) Vedtaksansvarlige autonome, gjør som de selv synes er best Lite bruk av systematisk verktøy/rutiner for beslutningstaking Andre aktører også premissleverandør (enn PHL) pårørende++ Lite refleksjon og systematisk vurdering om lovens krav er oppfylt For eksempel om andre tiltak og samarbeid prøvd oppnådd «Jeg vet hva som er best basert på egen erfaring…» holdning Interpretations of legal criteria for involountary psychiatric admission: a qualitative analysis: BMC Health Services Research, 14, 500.

Opprettholdende for status quo Erfaringsbasert praksis Formidles via modellæring? Gruppetenking (hemmer kritisk tenkning) Bra med tak høyde for forskjellighet, ulike synspunkt og meninger Forebygge fryktkultur, fremme en trygg kultur (jmf Maries artikkel)

Spørsmål? Egne erfaringer med bruk av tvang? Hva kan alternativer til bruke av tvang og makt være? Forslag og eksempler? Har dere noen erfaringer med en positiv løsning og bruk av tvang har vært unngått?

Takk for oppmerksomheten