Retningslinjer for klinisk praksis Klinisk beslutningslære – IIC Kristine Pape, Institutt for samfunnsmedisin kristine.pape@ntnu.no

Retningslinjer Veiledere Handlingsprogrammer Terapianbefalinger Prosedyrer Internasjonale Nasjonale (Helsedirektoratet) Lokale

Råd og anbefalinger om forebygging, diagnostikk, behandling, oppfølging og organisering av helsetjenester

Veileder Retningslinje Internasjonale retningslinjer Handlingsprogram/ pakkeforløp Internasjonale retningslinjer Veileder Retningslinje Prosedyrer

Diskusjon Deler gruppa i tre: myndighetene – legene – pasientene/brukerne Hvorfor trenger vi retningslinjer, prosedyrer ol. Hva er fordelene Hva er ulempene Hva er forutsetningene for at en retningslinje skal fungere

Hvorfor er det viktig for dere? Alle leger er omgitt av det Bør vite hva det er bygd på Bør være kritisk til eksisterende Involvert i utarbeidelsen av prosedyrer  Kunnskapsbasert fundament  Gjennomsiktighet

Kilde: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

Eksempler fra mitt praksisfelt

Hvor finner vi retningslinjer og prosedyrer? Nasjonale og regionale retningslinjer og prosedyrer Nasjonale retningslinjer /veiledere Internasjonale retningslinjer

Oppgave Jobb sammen 2-3 Gå inn på Helsedirektoratets nettside og inn på nasjonale faglige retningslinjer. Finn retningslinje for diabetes og svar på følgende spørsmål: - Hvordan gis anbefalingene ? - Hva er anbefalt førstevalg av blodsukkersenkende behandling ved diabetes type 2? (klikk «Behandling med blodsukkersenkende legemidler ved diabetes»/ «Blodsukkersenkende behandling og behandlingsmål ved diabetes type 2») - Hvilke hensyn er tatt i vurderingen av anbefalingen? (se «nøkkelinformasjon») -Hvilken søkestrategi er valgt i gjennomgang av forskningslitteratur (se «forskningsgrunnlag»)

Hvem tar initiativ, hvem utarbeider? Myndighetene (utvalg, eksperter) Fagorganisasjoner Legeforeningen Helseforetak Fagmiljøer Forskjell på nasjonal retningslinje og lokal prosedyre

Lokale prosedyrer

Hjelpemiddel for å vurdere retningslinjer (og som føring ved utarbeidelse)

Viktig for utarbeiding (og vurdering/lesing/forståelse) Spesifisere problemstilling: PICO Vurdere kvaliteten på eksisterende kunnskap: GRADE Vurdere anbefaling Transparency/ gjennomsiktighet

PICO: Hvilken problemstilling som er/ønskes belyst ? P: Population Hvilken pasientgruppe eller populasjon dreier det seg om? I: Intervention Hva er det med denne pasient-gruppen som studeres? Er det et tiltak som er iverksatt (intervensjon, eksponering)? C: Comparison Sammenlignes to typer tiltak? i så fall skal det andre tiltaket stå her (f.eks. dagens praksis) O: Outcome Hvilke endepunkter/utfall studeres

PICO - eksempel

Vurdere kunnskapsgrunnlaget http://www.gradeworkinggroup.org/ Grading the quality of evidence and the strength of recommendations

1. - vurdere kvalitet UpToDate: high (Grade A), moderate (Grade B), or low (Grade C) 4 3 2 1 Kilde: Håndbok for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Mars 2013

2. -vurdere styrke på anbefalinger Sterk anbefaling eller svak anbefaling ut ifra Kvalitet på dokumentasjonen (GRADE) Fordeler vs. ulemper Hva ville pasientene ønsket Kostnadsvurderinger UpToDate: strong = grade 1, weak = grade 2 Kombinerer anbefaling med kunnskapsgrunnlag (A-C) DECIDE – nytt verktøy PRAKSISFELTET

Oppgave Jobb sammen 2-3 Gå inn på Clinical evidence (via medisinsk bibliotek, helsebiblioteket). Klikk dere inn på «diabetes», og «Diabetes: managing dyslipidaemia». Når ble denne siden oppdatert? Se på menyen til venstre. Gå inn på GRADE tabellen. Hvor mange ulike problemstillinger er inkludert? Hvilken type studier er inkludert? Hvor mange studier/hva slags studier er inkludert for sammenligningen av av statiner vs placebo i sekundær forebygging av kardiovaskulære hendelser? Hvorfor er dokumentasjonen vurdert som lav kvalitet på tross av dette? Hvorfor er kvaliteten på kunnskapen «nedjustert» for de fleste sammenhengene/studiene? Gå til slutt inn på Intervention table i menyen til venstre og se hvordan anbefalingene er satt opp

Hva forventes til eksamen For Klinisk beslutningslære – kunnskap og medisinsk litteratur (2+2 forelesninger/øvinger i 2A/B og 2C) OBS! Dette er ikke læringsmål, men ment som konkretisering av eksisterende læringsmål. Identifisere type studie ut ifra abstract/beskrivelse (RCT, kohort studie, meta analyse). Fordeler/ulemper med ulike studiedesign. Identifisere effektestimat og tolke dette Vite hvor man kan finne kunnskap og kjenne til viktige nettsteder (inkl. Cochrane) Metaanalyse: forest plot, vite hva heterogenitet er Vite hva PICO er og benytte det for å systematisere en problemstilling. Kjenne til GRADE systemet og tolke en GRADE tabell (overordnet).