Faglig rådgiver, Nasjonal kompetansetjeneste ROP Oppsøkende arbeid ved ROP-lidelser Lars Linderoth Overlege, Rehabiliteringspoliklinikken og Samhandlingsteamet Bærum DPS, Vestre Viken HF Faglig rådgiver, Nasjonal kompetansetjeneste ROP 1 1

AGENDA ACT FACT Sentrale punkter Samhandlingstemet i Bærum

AGENDA ACT FACT Sentrale punkter Samhandlingstemet i Bærum

Assertive Community Treatment ACT Assertive Community Treatment

Tool for Measurement of Assertive Community Treatment (TMACT) Teamet har lavt forholdstall brukere/ansatte på 10:1 ACT-ansatte arbeider som et tverrfaglig team, ikke som enkeltstående behandlere. Teammedlemmene kjenner og arbeider med alle brukerne Teamet møtes daglig for å gjennomgå og planlegge kontakter med hver bruker

Tool for Measurement of Assertive Community Treatment (TMACT) 1) Teamet foretar en kort, men klinisk relevant gjennomgang av alle brukerne i teamet og kontakter fore - gående døgn 2) Teamet registrerer status for alle brukere Planene for dagens kontakter tar utgangspunkt i: 3) Brukernes ukeplaner 4) Nye eller nyoppståtte behov 5) Behov for intervensjoner for å forebygge kriser 6) Tilbakemelding på planlagte oppgaver og gjennomføringen av disse

Tool for Measurement of Assertive Community Treatment (TMACT) Bemanningen av teamet Teamet har tilstrekkelig bemanning til å sørge for konti - nuerlig dekning av oppgavene og har teammedlemmer som til sammen fyller de nødvendige kompetansekravene Målgruppe ACT-teamenes målgruppe er voksne med alvorlig psy - kisk lidelse og omfattende behandlingsbehov. Teamene må ha mulighet til å fatte beslutning om hvem som skal behandles av teamet Aktiv rekruttering

Tool for Measurement of Assertive Community Treatment (TMACT) Gradvis inntak Avslutning Tilstreber lav drop-out Koordinering ved innleggelse

Tool for Measurement of Assertive Community Treatment (TMACT) Merkantil ansatt øremerket ACT Teamleder er praktiserende kliniker, 1.0 årsverk Psykiater i teamet, 0.8 årsverk pr 100 pasienter Sykepleiere i teamet, 2.85 årsverk pr 100 pasienter Rusfaglig spesialist i teamet, minimum 1.0 årsverk Spesialist på arbeid og rehabilitering i teamet, min 1.0 Brukerspesialist i teamet, minimum 1.0 årsverk

Tool for Measurement of Assertive Community Treatment (TMACT) Lokalbaserte tjenester Skape engasjement Tjenestenes intensitet Kontakthyppighet Kontakt med pasientens nettverk Ansvar for krisetjenester Fullt ansvar for psykiatriske tjenester Fullt ansvar for rehabiliteringstjenester

Tool for Measurement of Assertive Community Treatment (TMACT) Fullt ansvar for dobbeltdiagnosebehandling Fullt ansvar for arbeid og rehabilitering Fullt ansvar for å styrke brukernes evne til å utvikle og ivareta egenomsorg og øke deres mestring Modell for integrert behandling av dobbeltdiagnose (IDDT) Arbeid med støtte (Supported Employment, SE) Engasjere og veilede brukernes sosiale nettverk Kunnskapsbasert psykoterapi

Tool for Measurement of Assertive Community Treatment (TMACT) Brukers muligheter tas hensyn til i behandlingsplanen Individbasert planlegging Intervensjoner rettet mot ulike mål Brukernes selvbestemmelse og uavhengighet

AGENDA ACT FACT Sentrale punkter Samhandlingstemet i Bærum

FACT Flexible ACT

FACT Utfordringer knyttet til avslutning og overføring til andre tiltak, stor dropoutrate, mange tilbakefall ACT gir bare tilbud til 20% av de med alvorlig psykisk lidelse

FACT Organiseres i to grupper 20% med intensiv behandling / FACT-board 80% med ordinær oppfølging Mindre opptaksområde

I den første vertikale (rød) linje er hver pasient klassifisert i en bestemt kategori. Disse (ganske grove kategorier) kategoriene gjenspeiler årsaken til hvorfor de er satt opp på tavlen. En pasient som er plassert på FACT tavlen er klassifisert i en av kategoriene under. I løpet av tiden, kan pasienten bli plassert i en annen kategori. Eksempelvis noen som først ble innlagt på sykehuset og deretter kommer hjem, blir da plassert fra ”innlagt” til kategori ” kort tett oppfølging” Disse endringene kan spores i en database som igjen kan bidra til evaluering av arbeids- prosessen i teamet.

Hvem står på FACT-tavlen? Kriseforebygging: pasienter som viser tidlige tegn på tilbakefall av psykose eller rusmisbruk eller tegn til økende sosiale problemer. Kan også forebygge innleggelse i psykiatrisk sykehus 2. Kortvarig tett oppfølging: pasienter med forbigående økning av psykiske symptomer eller i krise, også pasienter som skrives ut etter innleggelse eller løslates etter fengselsopphold

Hvem står på FACT-tavlen? 3. Langvarig tett oppfølging: pasienter som trenger langvarig oppgradert omsorg, for eksempel ved lengre dekompensasjon eller permanent sårbarhet, noen trenger fortsatt daglig støtte, og forblir derfor på tavlen 4. a. De som ikke vil ha hjelp: pasienten ønsker ingen kontakt med psykisk helsevern, det er ingen alvorlig bekymringsfull situasjon, kontakt blir tilbudt, men ikke påtvunget, et mulig støtteapparat blir kartlagt b. Bekymringsfullt hjelpavvisende: pasienter som ikke vil ha hjelp fra psykisk helsevern, men som er til fare for seg selv eller andre eller lider overlast. Her skal ​​teamet bidra med assistanse i tilfelle fare, om nødvendig må en bruke press eller tvang

Hvem står på FACT-tavlen? 5. Opptak: Pasienten er innlagt i psykiatrien eller andre steder eller innsatt i fengsel. Teamet holder kontakt med pasienten og behandlere, teamet forbereder utskrivelse / løslatelse 6. Nye: ny pasient i teamet, tre uker ”bli kjent fase” og vurdering 7. Juridisk gruppe: pasienter med tvungen behandling eller dom til behandling

Medisinsk og sykepleiefaglig behandling The seven C’s: Krav til omsorg for personer med APL utenfor psykiatrisk sykehus (comunity care) 1 Cure Evidensbasert behandling rettet mot bedring eller stabilisering eller mestring av lidelsen Medisinsk og sykepleiefaglig behandling Psykologisk behandling (kognitiv atferdsterapi, metakognitiv terapi, EMDR, etc.) Rusbehandling jfr IDDT Somatisk kontroll/behandling 2 Care Daglig støtte og veiledning Sykepleiefaglig veiledning, omsorg, forebygging, hindre manglende egenomsorg, passe på hygiene Rehabilitere Øye for bedringsprosesser, støttende omsorg Kontinuitet i hjelpen, forebygge drop out

3 Crisis intervention Intensiv hjelp og støtte hjemme hvor deler av teamet er med 7 x 24 timers tilgjengelighet Kriseintervensjon, risikovurdering Akuttinnleggelse, kortvarig, ‘Seng på resept’, gjesteseng Inkludere familien / støtteapparatet 4 Client knowhow Benytte seg av erfaringskonsulenten Felles om avgjørelser, Shared Decision Making (SDM) Gjenopprette støttebehandling Empowerment (Eigen Kracht model) myndiggjøring Erfaringskonsulenten intervenerer

5 Community-support Familiekontakt Sosial støtte Støtte til bolig, arbeid, velferd IPS: individuell støtte og veiledning i arbeids-sammenheng Inkludering Hindre overlast og krenkelser 6 Control Risikovurdering og sikkerhet for pasient og miljø Utføre intervensjoner med tvang når det er pålagt i lov om psykisk helsevern i tilfelle fare 7 Check Evaluering av effekten av behandling Rutinemessig resultatevaluering Evaluering av all støtte og bistand Sertifisering

Byggestenene i FACT Byggesten 1: Vi befinner oss der brukeren ønsker å lykkes Byggesten 2: Å oppsøke og knytte seg til et transmuralt integrert psykisk helsevern Byggesten 3: Støtte ved å delta i sosiale nettverk Byggesten 4: Å tilby nødvendig oppfølging med ACT Byggesten 5: Behandling i henhold til de tverrfaglige retningslinjer EBP (kunnskapsbasert best praksis) Byggesten 6: Støtte, rehabilitering og bedringsprosess Byggesten 1: "Vi befinner oss der brukeren ønsker å lykkes" Denne definisjonen er valgt for å vise at vi jobber med brukerens egne ønsker og mål, altså oppsøkende inkluderende arbeid. Vi kommer hjem til pasienten, er med på arbeidet, besøker familie, i det hele tatt er der pasienten er og der pasienten ønsker å lykkes i samfunnet. Ved å fokusere på suksessfaktorer får vi frem pasientens egen motivasjon og styrke som gjør at de tror på egne evner og bedringsmuligheter.   Byggesten 2: ”Å Oppsøke og knytte seg til et transmuralt integrert psykisk helsevern." Oppsøking av pasienter er svært viktig. Spesielt når folk har liten innsikt i egen sykdom og ikke søker hjelp. Vi får meldinger fra psykisk helsevern, fra allmennleger, politi, sosialarbeidere, men også fra folk flest. FACT med sin lavterskel-profil kan få til en første kontakt, finne ut hva trengs og hva som er mulig. I tillegg kommer det som ligger i ”oppsøke". Det forplikter men det er ikke opplagt at pasientene ønsker å ta imot hjelp. Medisinene som vi ofte anbefaler, oppleves av mange pasienter som ubehagelig. Vi må derfor sørge for at bistanden også har attraktive sider slik at de vil motta noe som appellerer til dem, for eksempel støtte til egne mål for rehabilitering. FACT ønsker å unngå innleggelser eller å gjøre disse så korte som mulig, men vi vet også at innleggelse kan være nyttig og nødvendig. I slike tilfeller samarbeider vi tett med klinikken. I Nederland opererer vi ut fra et "transmuralt” prinsipp. Det betyr at ekstramural omsorg og hjelp er gjennom klare avtaler koblet sammen med den intramurale omsorgen. Innleggelsen er alltid meldt inn i en ambulant behandlingsprosess. Dermed blir ambulerende helsepersonell involvert i behandlingen i sykehuset og ved fastsettelse av dato for utskriving. Vi holder kontakten med pasienten og om mulig drar vi sammen med ham fra sykehuset til hjemmet. I det transmurale systemet finnes ordninger for kortsiktig eller delvis sykehusbehandling og/eller svært korte innleggelser. Gjennom samarbeidet med sykehuset kan man også organisere 7x24 timers tilbud. Nå for tiden brukes også et system hvor en kan ha en videoskjerm hjemme, koble den inn og få hjelpepersonell i samtale, FACT teamet på dagen og sykehuset på natten. Blokk 3: "Støtte ved å delta i sosiale nettverk" FACT har som mål å bidra til «inkludering» av psykiatriske pasienter. De bør ikke leve alene utenfor sykehuset, men også delta i samfunnet. For å oppnå dette må det etableres et eget sosialt støtteapparat for hver pasient. Pasientens egne ønsker er sentrale når en skal bygge et slikt støtteapparat. I tillegg spiller familie en viktig rolle, men også naboer, eller frivillige og ulike (velferds) organisasjoner i området. FACT-teamet kan ikke ta hele kontrollen i denne prosessen, men må bruke de sosiale nettverkene og arbeide med dem. FACT teamet er godt innarbeidet lokalt. For å få til det er det helt nødvendig med et godt samarbeid og en gjensidig tillit mellom FACT teamet, lokalpolitiet, boligforeninger, velferdsorganisasjoner og andre relevante i lokalmiljøet. Boligforeningen gjør sitt til å skaffe egnede boliger, politiet samarbeider om sikkerheten, etc Ved å synliggjøre hva den psykiske helsetjenesten kan oppnå, arbeider en indirekte med å fjerne stigma omkring psykiatriske pasienter. Byggesten 4: "Å tilby nødvendig oppfølging med ACT " Ved å plassere pasienten på FACT tavlen, kan teamet umiddelbart begynne med å fordele arbeidsoppgaver til hjelp for pasienten. Ekstra ekspertise kan bli satt inn og kompetansen i det oppsøkende teamet kan brukes fullt ut. Dette skjer "etter behov": det er klare indikasjoner for hvordan en skalering fra intensiv-omsorg og pleie til etterbehandling for så å gå tilbake til individuell mindre intensiv pleie. Dette at alt dette er gjort av ett og samme team er "hemmeligheten med styrken av FACT". I ACT team i USA er det vanlig (også av økonomiske grunner) at en stabilisert pasient flyttes til en mindre intensiv form for assistanse. Dette kalles "oppgradering". Det betyr at han får nye utøvere, med nye ideer, ny måte å ta kontakt og konsultasjon på, for eksempel, i stedet for hjemmebesøk. Dette fører ofte til tilbakefall eller til "drop-out". Eller en blir meldt på nytt inn til et ACT team. FACT setter en stopper for dette. ”Svingdørs- pasienter” holder i gode tider og dårlige tider kontakt med det samme teamet, samme fastkontakt og samme psykiater. som igjen fremmer kontinuitet og stabilitet i omsorgen. Byggesten 5: "Behandling i henhold til de tverrfaglige retningslinjer EBP og ”beste praksis" I Nederland arbeider man etter ( Multi Disciplinaire Richtlijnen) MDR, tverrfaglige retningslinjer ved behandling av schizofreni. Internasjonalt er NICE og SAMHSA verktøysett kjent. Disse gir noen klare anvisninger på hvilke former for behandling som må tilbys. Mange av disse behandlingsformene er vanskelig å utføre i en tradisjonell poliklinikk fordi pasienter kan la være å følge opp, glemme avtaler, plutselig ha en dårlig uke og lignende. Gjennom initiativet fra FACT arbeiderne og gjennom at fagutøverne arbeider i oppsøkende virksomhet blir det mer sannsynlig at disse behandlingene fullføres. Flere og flere FACT team begynner å jobbe etter SDM: (shared decision making )(felles beslutningsprosesser), metoden der pasienten basert på strukturert informasjon tar beslutninger omkring egen behandlingsplan sammen med fagutøveren. Byggesten 6: Støtte, rehabilitering og bedringsprosess . Et sentralt mål for FACT er støtte, rehabilitering og bedringsprosessmål. Erfaringseksperten i teamet gir et vesentlig bidrag ut fra sitt perspektiv. Vedkommende kan organisere støttegrupper og oppmuntre til å ha en støttekontakt. Teamene har også kompetanse innen rehabilitering og IPS arbeideren er engasjert i å stimulere til betalt arbeid. I Nederland jobber vi med "The Bed Recipe ”'. En pasient kan selv på et lavterskelnivå be om å få overnatte en natt for så å lage avtale neste morgen med sin egen terapeut.  Her oversetter jeg herstel med bedringsprosess i stedet for bedring eller helbredelse

Sammensettingen av FACT teamet Dekker ca 200 pasienter 1 årsverk psykiater 0,5 årsverk teamleder (ikke alltid med i pasientbehandlingen) 7 årsverk case manager som kan være: 4-5 årsverk: psykiatriske sykepleiere 1-2 årsverk: sosionom med psykiatrikompetanse eller psykiatrisk sykepleier med kompetanse innen sosialt arbeid 0,8 årsverk sosionom / sosial-juridisk rådgiver 0,8 årsverk psykolog 0,6 årsverk erfaringskonsulent 0,5 årsverk arbeidsrådgiver / IPS (Individual Placement and Support)

FACT-håndbok på engelsk www.factfacts.nl

AGENDA ACT FACT Sentrale punkter Samhandlingstemet i Bærum

Forskjeller ACT - FACT 20% sykeste 80-100 pr team Befolkning >250.000 Tverrfaglig Caseload 1:10 Psykiater 1:100 Digiboard: Alle Alle med alv.psyk. lid. 180-220 pr team Befolkning +/- 50.000 ACT + IPS + psykolog 1:15-25 Psykiater 0.8:200 Digiboard 10-15%

Effektive komponenter Små caseloads Regelmessige hjemmebesøk En stor andel av kontakten skjer hjemme Ansvarlig for helse- og sosialfaglige tjenester Mange faggrupper representert Psykiater integrert i teamet Tom Burns

Hva er ikke nødvendig? Veldig små caseloads Ultrahøy intensitet Veldig høyt spesialisert stab Tilgjengelighet 24/7 Hele teamet er i kontakt Tom Burns

Hva har vi lært av ACT? Case loads på ca 20-25 Regelmessige møter Ulike grader av intensitet FACT (Fleksibel ACT) Rød – hyppig kontakt Gul – kontakt som vanlig Grønn – åpent å ta kontakt Tom Burns

AGENDA ACT FACT Sentrale punkter Samhandlingstemet i Bærum

Samhandlingsteamet i Bærum

Samhandlingsteamet i Bærum Målrettet en del av jobben til arbeid i teamet Fagfolk fra kommune, NAV og DPS Psykisk Helse Rustjeneste Booppfølging Boligkontor NAV arbeid Ruspoliklinikk Rehabiliteringspoliklinikk

Samhandlingsteamet i Bærum 13 personer 5.2 årsverk Sosionomer Sykepleiere Vernepleiere Psykologer Psykiater Erfaringskonsulent

Samhandlingsteamet i Bærum Målgruppe De som har et behov for tjenester, men mangler forankring i tjenesteapparatet Målsetting Å forankre folk i tjenesteapparatet Tre nivåer av innstas Inntak Skulder ved skulder Veiledning Utdanning

Samhandlingsteamet i Bærum Uavhengig av diagnose Utredes diagnostisk og ift funksjon ved behov Alltid en fra kommunen og en fra DPS som arbeider sammen Supplerer den kompetansen som evt er inne fra før

Hva passer der du arbeider?