Syv siders begrunnet avslag på søknad om støtte til malerutstyr og pass…til en mann som ikke åpner posten ( noe alle vet), har store lese/skrive vansker (noe alle vet) og som lett faller ut av behandling ( noe alle vet) ”av alminnelige forvaltningsrettslige prinsipper følger det at sosialtjenesten ikke har plikt til å realitetsbehandle en søknad som allerede er behandlet såfremt det gjelder samme ytelse og for den samme perioden” Melding om vedtak juli 2013

”pasientsikkerhetskampanjen.no ” Helse og omsorgs departementet Nasjonal sikkerhetskampanjen i ”tygge hender” – Kunnskapssenterert Redusere skader – feil, enkle tiltak – mange pasienter – økt sikkerhet

Hvorfor valgte vi akkurat disse tiltakene – og vet vi at de virker Data - søk gav lite informasjon Måtte gå opp løypa selv To gode norske rapporter fra Oslo og Bergen Informasjon - øker kunnskap - skaper endring - skaper ny risiko Rettigheter - sikkerhet Redusere overdoser? Bedre behandlingskvaliteten?

Kampanjen Tydelig budskap Lett å formidle Unngå moralisering Nyttig Generell økning av kvalitet

Valg av perspektiv Kunnskap om overdose tilrettelagt for pasienter innlagt it TSB Økt oppmerksomhet på høyrisikosituasjoner som utskrivelse fra fengsel eller behandling Utarbeide prosedyrer for hvordan formidle informasjon Måle bruk av prosedyrene - ikke dødsfallene

Overdosekampanjen - TSB Undervisning Spesialistvurdering Kriseplan Overdosekort Gjennomgang av overdosefare ved utskrivelse Time i hånden når du går

Hva har vi erfart underveis Avdekket manglende prosedyrer og manglende interesse Klinikker med tilfeldige Straffe tiltak Rigide strafferegimer Ukjent med pasientenes rettigheter Moralisme uten faglig tenkning

Telefonkonferansen Mange er kommer godt i gang andre ikke Mange ny kreative ideer – eks. mobilbilde av kriseplanen Noen spørsmål som går igjen : Skal LAR pasienter delta, grensesnitt for hvem som inkluderes? Hva er en spesialist? Hvordan utarbeide kriseplanen? Innholdet i spesialistvurderingen?

Prosjektet så langt… Våren 3013 pilot Tromsø, Oslo og Bergen Høsten 2013 nasjonal kampanje Nasjonal samling september Nasjonal telefonkonferanse Andre samling i dag

Prosjektrapporter

Konklusjonen Må forankres i ledelsen Smart å ha en klok ”tante Sofie” Viktig med feedback til personalet Fokus på alle teammøtene Evaluere sammen med pasientene Fokus på mulig skadelig effekt Fokus på måleresultat Mulig å gjennomføre i en travel hverdag

Er det verd innsatsen? Pasienter opplever at vi viser omsorg ”Godt å få informasjon” ”Viktig at en blir minnet om 113 og førstehjelp” Kriseplan øker kvaliteten i behandlingen Øker pasienters rettigheter Flere indirekte gevinster Redusere overdoser - ??? Bedre kvalitet i behandlingen- ja

Tusen takk for oppmerksomheten eller