PRL Kap 4 A- også for geriatere ?! Undervisning Overlege Dagfinn Green, psykiater, St. Olavs Hospital

Hva er problemet ? I helsevesenet så vel som i samfunnet ellers er menneskers rett til å bestemme over seg selv (autonomi) et viktig prinsipp. Men hva gjør vi når mennesker ikke ”skjønner sitt eget beste og nekter hjelp?” Når KAN vi bruke tvang ? (Jus ) Når BØR vi bruke tvang ? (Fag, Etikk og moral)

Det vanskelige valget.. Hva gjør vi når pasienten nekter helsehjelp (nekter pleie, nekter operasjon, nekter sårstell, nekter viktige medikamenter, nekter å være på sykehjem/sykehus, nekter å vaske seg etc….) pga manglende forståelse ???

Det vanskelige valget… I praksis må vi ta hensyn til : Faglig forsvarlighet og standard (hva er rett rent medisinsk? ) Etisk/moralske prinsipper (hva er det moralsk riktige ?) I tillegg: Egen samvittighet, pårørendes press, mediaoppmerksomhet, jus, tilsynsmyndighet, ressursutnyttelse

Faglig forsvarlighet.. Haldol ? Hjertemedisin (i syltetøyet ?) Kirurgi ? Sårstell ? Innleggelse i institusjon til pleie/omsorg? Dusjing og hygieniske tiltak ?

Etiske/moralske konflikter Autonomi som ideal Retten til privatliv Respekt for pasientens vurderinger Gjøre det gode, til beste for pasienten Beskytte mot skade Rettssikkerhet Hindre diskriminering (rettsvern)

Hva baseres selvbestemmelsesretten på ? All helsehjelp krever et gyldig rettsgrunnlag Dette er igjen begrunnet i det såkalte legalitetsprinsippet som sier at alle inngrep ovenfor borgere krever et gyldig rettsgrunnlag (menneskerettighetskonvensjoner)

Ulike rettsgrunnlag for å kunne yte helsehjelp 1.Eget samtykke som baseres på samtykkekompetanse (Pasientrettighetsloven) 2. Representert samtykke (Pasientrettighetsloven) 3Tvang i henhold til Kap 4 A i PRL – NY LOV 4Tvang i henhold til Psykisk Helsevernloven 5 Tvang i henhold til sosialtjenesteloven (kap 4 A-psykisk utviklingshemmede) 6 Tvang i henhold til sosialtjenesteloven (kap 6- rusmisbrukere/gravide rusmisbrukere) 7 Nødrettsbetraktninger (Straffelov, Helsepersonelloven)

Pasientrettighetsloven Kapittel 2. Rett til helsehjelp og transport § 2-1. Rett til nødvendig helsehjelp § 2-2. Rett til vurdering § 2-3. Rett til fornyet vurdering § 2-4. Rett til valg av sykehus § 2-5. Rett til individuell plan § 2-6. Rett til syketransport § 2-7. Forvaltningslovens anvendelseKapittel 2. Rett til helsehjelp og transport § 2-1. Rett til nødvendig helsehjelp § 2-2. Rett til vurdering § 2-3. Rett til fornyet vurdering § 2-4. Rett til valg av sykehus § 2-5. Rett til individuell plan § 2-6. Rett til syketransport § 2-7. Forvaltningslovens anvendelse Kapittel 3. Rett til medvirkning og informasjon § 3-1. Pasientens rett til medvirkning § 3-2. Pasientens rett til informasjon § 3-3. Informasjon til pasientens nærmeste pårørende § 3-4. Informasjon når pasienten er mindreårig § 3-5. Informasjonens form § 3-6. Rett til vern mot spredning av opplysningerKapittel 3. Rett til medvirkning og informasjon § 3-1. Pasientens rett til medvirkning § 3-2. Pasientens rett til informasjon § 3-3. Informasjon til pasientens nærmeste pårørende § 3-4. Informasjon når pasienten er mindreårig § 3-5. Informasjonens form § 3-6. Rett til vern mot spredning av opplysninger Kapittel 4. Samtykke til helsehjelp § 4-1. Hovedregel om samtykke § 4-2. Krav til samtykkets form § 4-3. Hvem som har samtykkekompetanse § 4-4. Samtykke på vegne av barn § 4-5. Samtykke på vegne av ungdom som ikke har samtykkekompetanse § 4-6. Samtykke på vegne av myndige som ikke har samtykkekompetanse § 4-7. Om pasienter som er umyndiggjort § 4-8. Om pasienter uten samtykkekompetanse som ikke har nærmeste pårørende § 4-9. Pasientens rett til å nekte helsehjelp i særlige situasjonerKapittel 4. Samtykke til helsehjelp § 4-1. Hovedregel om samtykke § 4-2. Krav til samtykkets form § 4-3. Hvem som har samtykkekompetanse § 4-4. Samtykke på vegne av barn § 4-5. Samtykke på vegne av ungdom som ikke har samtykkekompetanse § 4-6. Samtykke på vegne av myndige som ikke har samtykkekompetanse § 4-7. Om pasienter som er umyndiggjort § 4-8. Om pasienter uten samtykkekompetanse som ikke har nærmeste pårørende § 4-9. Pasientens rett til å nekte helsehjelp i særlige situasjoner Kapittel 4 A. Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen mv.Kapittel 4 A. Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen mv. Kapittel 5. Rett til journalinnsyn § 5-1. Rett til innsyn i journal § 5-2. Retting og sletting av journal § 5-3. Overføring og utlån av journalKapittel 5. Rett til journalinnsyn § 5-1. Rett til innsyn i journal § 5-2. Retting og sletting av journal § 5-3. Overføring og utlån av journal Kapittel 6. Barns særlige rettigheter § 6-1. Barns rett til helsekontroll § 6-2. Barns rett til samvær med foreldrene i helseinstitusjon § 6-3. Barns rett til aktivitet i helseinstitusjon § 6-4. Barns rett til undervisning i helseinstitusjonKapittel 6. Barns særlige rettigheter § 6-1. Barns rett til helsekontroll § 6-2. Barns rett til samvær med foreldrene i helseinstitusjon § 6-3. Barns rett til aktivitet i helseinstitusjon § 6-4. Barns rett til undervisning i helseinstitusjon

Hvorfor en ny lov ? Hittil (frem til jan 09) utilstrekkelig lovverk og rettssikkerhet for personer uten samtykkekompetanse som nekter nødvendig helsehjelp

Hvorfor ny lov ? Til bruk i situasjoner hvor verken a. Psykisk helsevernloven eller b.Helsepersonelloven (ø-hjelp) eller c. Straffeloven (nødrett) kommer til anvending

Nødrett/ø-hjelp. Her dreier det seg om akutt oppståtte situasjoner hvor (helse) hjelp er påtrengende nødvendig eller det dreier seg om å hindre alvorlig skade redde liv Her er ikke samtykke og samtykkekompetanse noe tema- her må det handles uansett ! HPL kap 2, §7 og Strl § 47 og 48

Helsepersonelloven. Kap 2. 2 § 7 Øyeblikkelig hjelp (utdrag) Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det antas at hjelpen er påtrengende nødvendig... Nødvendig helsehjelp skal gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pas. motsetter seg helsehjelpen.

Straffeloven §47 Nødrett: Ikke straffbart å hindre at en person skader seg selv §48 Nødverge: Ikke straffbart å hindre at en person skader andre Hjemler/legaliserer ikke tvang, men fritar for straffeansvar under gitte forutsetninger Engangstiltak- ikke rutinetiltak

Lovreguleringens utgangspunkt Pasienter i størst mulig grad skal få den helsehjelp som de presumptivt ville takket ja til dersom de evnet å samtykke til denne

Gjelder hvem ? (§4A-2) Helsehjelp til følgende pasienter som nekter helsehjelp (TVANG) og som mangler samtykkekompetanse: Demens Psykisk Utviklingshemming Psykiske lidelser (med somatisk sykdom)

Gjelder hva ? Hovedsaklig: Somatisk helsehjelp Pleie og omsorg

Gjelder hvor ? Kommunehelsetjenesten (hjemme, sykehjem) Tannhelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten (Innleggelse og tilbakeholdelse kun sykehus/sykehjem)

Hva kan man gjøre ? Helsehjelp med følgende formål: Forebygging (f.eks tannhelse) Diagnostikk (f.eks blodprøver) Behandling Rehabilitering eller habilitering (f.eks KOLS) Pleie og omsorg (diabetessår, inkontinesstell) (Holde armer og ben, narkose etc for å få gjennomført helsehjelpen)

Inngangsbilletten til denne loven er altså… Manglende samtykkekompetanse

Den andre billetten som trengs er … at pasienten nekter nødvendig helsehjelp

I tillegg kreves.. Tre kumulative vilkår – alle må være oppfylt –a) Unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, og –b) Helsehjelpen anses for nødvendig, og –c) Tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelp (Vilkår - § 4A-3 annet ledd)

Hva er samtykkekompetanse 1? Evnen til å forstå hva saken dreier seg om. Pasientens kompetanse til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Evnen til f.eks å forstå rekkevidden av det å nekte helsehjelp.

Hva er samtykkekompetanse 2 ? Det er knyttet til evnen/kompetansen til å : A. beholde og gjengi,dvs forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp B. resonnere selv ved å vurdere de ulike alternativene opp mot hverandre samt vurdere konsekvensene for sin egen lidelse C. kunne uttrykke et valg

Vurdering av samtykkekompetanse 1. Individuell og diagnoseuavhengig: - Personer er forskjellige og var ikke like før de fikk en sykdom - Forståelsesevnen og derfor samtykkekompetansen kan veksle avhengig av hvor kompleks problemstillingen er, og veksle i tid

Vurdering av samtykkekompetanse 2. Utredning av kognitiv funksjon (forståelsesevne, evne til å uttrykke seg) Diagnostisk/alderspsykiatrisk avklaring vedrørende Demens, Depresjon, Delirium, Psykose Type demens (grad og type kognitiv svikt varierer mellom FLD, Alzheimer, Lewy- Body)

Vurdering av samtykkekompetanse.3 Vurderingen må ses på som en prosess, pasienten må få tid og hjelp til å ta avgjørelsen Komparentopplysninger om endring av tilstanden er viktig, likeså premorbid fungering Ved komplekse problemstillinger må informasjonen og vurderingen gjentas flere ganger

Når er samtykkekompetanse relevant ? 1.Når det gjelder å ta i mot eller nekte helsehjelp (Pasientrettighetsloven) 2.Deltakelse i forskningsprosjekter 3.Testamentopprettelse og andre viktige pengesaker

Alminnelige misforståelser: P. som ikke følger legens råd mangler s. P. som er tvangsinnlagt eller dement mangler nødvendigvis s. Når s. mangler, så mangler den for alt Mangel på s. er permanent

Altså, igjen, problemstilling.. Du har altså en pasient som a. nekter helsehjelp b. mangler samtykkekompetanse + de andre vilkårene i kap 4 A i PRL er tilstede Hva gjør jeg så…???

Praktisk fremgangsmåte St. Olav : EQS-> ”Pasientrettighetsloven”-> relatert ->vedtaksmal ->fyll ut -> skriv ut Kopi til nærmeste pårørende Kopi til klinikksjef (overordnet faglig ansvarlig) Kopi til helsetilsynet i fylket Lag journalnotat med redegjørelse –Ikke krav til omfattende begrunnelse – men må være tilstrekkelig til å avgjøre om lovens vilkår er oppfylt