1 KASUISTIKK Marja-Liisa Lillebø, tilårskommen, men ung som geriater Helse Sunnmøre HF Volda sjukehus

2 ”SOSIAL INNLEGGELSE” en 77 år gammel kvinne (født 1924) Sosialt: Enke. Seks barn. Siste 4 mndr bodd hjemme med tilsyn av hjemmesykepleier. Tidligere sykdommer: –Apoplexia cer. –93 og –01 med høyresidig seq. –Hjerteinfarkt i –96 og –01. –Angina pectoris. –Takykardianfall, residiverende. –I –01 hadde hun også pneumoni og paroksysmal atrieflimmer

3 ”Sosial innleggelse” forts. Aktuelt: ”Pas. har de siste mnd. bodd hjemme. Hun ble utskrevet fra sykehuset sist i juni –01. Hun ble da utskrevet til sykehjem. Det fungerer dårlig for pas. at hun bor hjemme alene. Siste uken visstnok også hatt økende panikkangst/psykose? Har ropt, grått, hyperventilert og tapt seg generelt. Hun har tung pust og redusert fysisk styrke. Angir ikke smerter noe sted. Får ikke sove. Har opp til 10 akutt-tilkallinger til hjemmesykepleien per natt. Fra sist mandag fått tillegg av Cisordinol 2 mg x 3 og v/b Vival. Det er søkt sykehjem, men innleggende lege mener pas. ikke kan være hjemme i påvente av dette.”

4 ”Sosial innleggelse” forts. Medikamenter: Tenormin 100 mg x 2 Imdur 30 mg vesp. Lanzo 30 mg x 1 Furosemid 40 mg x 1 Mucomyst 200 mg x 3 Cisordinol 2 mg 3 tabl vesp (fra ) Vival 5 mg ved beh. (fra ) (Imovane 7,5 mg vesp. sep. nylig)

5 ”Sosial innleggelse” forts. Funn ved innkomsten (stikkord): Tydelig redusert allmenntilstand. Hun virket til tider uklar og synes å ha en form for dysartri. Mulig kognitiv svikt. Høyresidig hemiplegi. Til tider hyperventilerende. BT 102/84. Puls 110 reg. Temp. 36,6. Tørr tunge. Pulm. litt knatring bilat. basalt. Cor ingen sikre bilyder. Abd. ua.

6 ”Sosial innleggelse” forts. Mitt inntrykk ut fra anamnesen og ”bedside” observasjon: Akutt delir - men hvorfor?

7 ”Sosial innleggelse” forts. Medik. : Cisordinol og Vival sep. dagen etter innkomsten, erstattet med Heminevrin vesp v/b, Sobril 15 mg v/b Lab. upåfallende: –ingen tegn til infeksjon: hvite 8,6, CRP 11-13, SR 2, diff. norm. –ingen anemi: Hb 15,0-14,9 –kreat 106, urea norm. 7,2, normale elektrolytter –Ca 2,27 med alb 30 –normalt stoffskifte –ved art. Astrup lav pCO2 4,0, lav pO2 7,4, d- Dimer 1,0

8 Ekg ved innkomsten: SVT, frekv. 110/min

9 ”Sosial innleggelse” forts. Rtg thorax i seng: Klare lunger, kanskje litt væske basalt, i alle fall ve side EKKO/DOPPLER , konklusjon: EF 40%, SVT, MI gr III, moder. AI, ve ventrikkel hjertesvikt, pulmonal ht, infractu cordis vetus (septum, nedre vegg) CT caput : Utbredt infarkt (oppfattet som gammelt).

10 ”Sosial innleggelse” forts. Utelukket: infeksjon fersk cerebrovaskulær sykdom anemi skade metabolske forstyrrelser (B-gluk ikke tatt...)

11 ”Sosial innleggelse” forts. Hvilke muligheter står igjen? lungeemboli? mulig, men ikke følgt opp medikamenter, ja, men ikke hele forklaringen kardiovaskulære sykdommer? –AMI, ikke holdepunkter for –arytmi – ja –hjertesvikt – ja

12 ”Sosial innleggelse” forts. To viktige verktøy 1) nøye gjennomgang av den gamle journalen 2) samtale med pårørende/hjemmesykepleier

13 ”SOSIAL INNLEGGELSE” forts. Gjennomgang av journalen –Residiverende takykardianfall siden 35 års alder og hypertoni, beh. med Tenormin –Mulig TIA sommeren –90; påvist 50% stenose i ve a. carotis; Albyl E 300 mg (ikke innlagt) –Hematemese/melena nov. –92, påvist blødende prepylort ulcus, ASA sep. –Juni –93 innlagt med afasi og hø sidige utfall, CT viste blødning, overflyttet sykehjem, usikkert når utskreven hjem

14 ”SOSIAL INNLEGGELSE” Gjennomgang av journalen forts. –Juli –96 1. AMI, E/D viste lett AI, ellers neg., EF 60% (bodde da igjen hjemme med mannen, hjemmehjelp hver 14. dag) –Innlagt deretter 4 ganger samme året og en gang i –97 for brystsmerter, oppfattet som angina –uli –99 innlagt etter takykardianfall, press i brystet, uvel; norm. ekg, fortsatt ikke ekg ved takykardianfall!

15 ”SOSIAL INNLEGGELSE” Gjennomgang av journalen forts. –Innlagt mai/juni –01 med cer. insult (?), 2.AMI, paroksysmal AF, pneumoni; overflyttet sykehjem i innkomstnotat om SVT 130/min, P-takker 100 ms bak QRS, mistenkt skjult WPW, men ikke tatt med i epikrisen, ble ”glemt” i ettertid: ikke cer. insult, men akutt delir

16

17

18 ”SOSIAL INNLEGGELSE” forts. Samtale med pasienten, en sønn og en hjemmesykepleier –rullestolpasient, forflyttet seg med 4 punkts stokk når noen til stede, ble hjulpet til toalettet –følt seg økende utrygg heime –bra hukommelse –det hadde gått greit inntil de siste par uker

19 ”Sosial innleggelse” forts. Teori: Skjult WPW syndrom med nå hyppige, langvarige anfall som har gitt angst og litt etter hvert hjertesvikt med økende tungpust og Cheyne-Stokes –respirasjon; behandlet med Cisordinol og Vival som igjen forverret Cheyne- Stokes –respr. som igjen forverret angst, og alt dette ledet til slutt til AKUTT DELIR.

20 PSVT Sinustakykardi Atrieflimmer Atrieflutter Atrietakykardi AVNRT (atrioventrikulær nodal re-entry takykardi) –vanligst –arytmimekanismen sitter i nærheten av AV-knuten AVRT (atrioventr. re-entry takyk. = WPW syndrom) –aberrant bunt = Kent´s bunt et eller annet sted i klaffeplanet mellom atrier og ventrikler –3 former takykardi (ortodrom 80-90%, antidrom <5%, pseudoventrikulært ved AF+WPW)

21

22 WPW skjult WPW (smalkompleks SVT kan være WPW eller skjult WPW) Ved sinusrytme kort PQ-tid<0,12 s delta-bølge bredt QRS-kompleks Kent´s bunt kan lede både retrograd og antegrad AF kan være livsfarlig Ved sinusrytme normal PQ-tid ingen delta-bølge norm. QRS-kompleks Kent´s bunt kan lede bare retrograd AF ikke livsfarlig

23 BETYDNINGEN AV PAROKS. SVT utsetter ikke for trombo-emboli øker ikke insidensen av nye koronare hendelser

24 Forekomst SVT (AVNRT/AVRT) –hyppig: prevalens av korte tilløp til SVT i 24 timers ekg hos 33% av 1476 personer med hjertesykdom og gjennomsnittsalder på 81 år WPW syndrom = AVRT: –insidensen stiger med alderen: hos unge vil ca % ha paroksysmal takykardi; hos 60- åringer vil ca 40% ha takykardisymptomer

25 Forekomst av SVT, forts. WPW-mønster (pre-eksitasjon) –hos ca. 0,1-0,3 promille av en frisk yngre befolkning ved systematiske ekg-undersøkelser; prevalensen av WPW-mønster faller med alderen Skjult WPW: hos 30% av SVT pasienter sendt til elektrofysiologisk vurdering

26 DIFF. DG AV FORSKJELLIGE SVT ARYTMITYPEP-TAKK - MORFOLOGI VENTRIKKEL- FREKV./MIN Sinustakykardinormal Atrieflimmerikke synlige; ”flimrelinje” Atrieflutterikke synlige eller sag- tagger AVRT (WPW)retrog. neg., etter QRS ( ms) AVNRTretrog. neg., skjult i QRS Atrietakykardiveldef., i nærheten av forrige T-bølge

27 ”Sosial innleggelse” forts. SKJULT WPW SYNDROM? FOR normalt ekg ved sinusrytme regelmessig, smalkompleks- takyarytmi P-bølger etter QRS anfall siden 35 års alder MOT går seint, stort sett 110/min (vanlig /min) P-bølge med litt spesiell konfigurasjon og kort avstand fra QRS, ca ms ( ms vanlig)

28 Normalt ekg med SR Skjult WPW

29 ”Sosial innleggelse” forts. Kardiologene i Volda/Ålesund så enige ( ): skjult WPW syndrom

30 Behandling av skjult WPW 1. Anfallsbrytende behandling –vagus-manøver (Valsalva/carotis -massasje) –adenosin –verapamil –betablokker, flecainid, amiodaron, disopyramid –elektrisk sjokk –rask atriepacing 2. Anfallsforebyggende behandling (sjelden) –sotalol, flecainid, amiodaron, verapamil 3. Kurativ behandling = ablasjon, kurativ >90% –anfall med hemodynamisk betydning

31 ”Sosial innleggelse”, behandling forts kvelden amiodaron 450 mg i knapt 4 t, slo om til SR med frekv /min, falt i trykk, ble dårlig, hadde fått 100 mg Tenormin om morgenen igjen amiodaron 450 mg, men nå i 12 timer, Tenormin red. til 50 mg x 2; kortvarig hjelp prøvd carotis -massasje, blokkering på 3 s; kortvarig effekt

32 ”Sosial innleggelse”, behandling forts adenosin flere doser med kortvarig effekt Fra Tenormin byttet ut med sotalol 80 mg x 2, dosen øket til 120 mg x 2 Fortsatt lange perioder med takykardi med frekv. ca. 110/min., svikt, men tydelig bedring ved perioder med SR Verapamil/flecainid for risikabelt pga ve ventrikkelsvikt

33 ”Sosial innleggelse”, behandling forts. Ablasjon ikke tilrådelig pga tidligere hjerneblødning Ble satt på amioradon fast Fikk permanent pacemaker Indikasjon –residiverende AVRT (skjult WPW) med symptomer –symptomatisk nodal bradykardi

34 ”Sosial innleggelse” forts. Hvordan gikk det? Hjertesvikten bedret etter oppnådd permanent sinusrytme Klarnet opp, kunne nå føre fornuftig samtale Fysisk dårligere enn noen gang, etter en måneds sykeleie Utskreven til Mork rehabiliteringssenter , fikk innvilget 2 ukers opphold i påvente av sykehjemsplass som var søkt om før innleggelsen

35 ”Sosial innleggelse” Hvordan har det gått? Utskreven hjem fra Mork r. s. Polikliniske kontroller for pacemaker/Cordarone –Notat : ” Etter innl. av pm har ho vore i betydeleg betre form, og i motsetning til det vi lenge trudde, har ho greidd å flytte heim i eigen leiligheit. Rettnok har ho mykje hjelp, men ho greier no igjen å gå litt med stav. Ho er ikkje plaga med brystsm eller tung pust, ho har berre ubetydeleg perifere ødem.” Ikke innlagt på sykehuset før og utskreven tilbake hjem

36 ”Sosial innleggelse” forts. Geriaterens rolle finne ut hvor langvarig funksjonssvikt, hvor godt fungert før presisere at hun hadde akutt delir og var ikke psykiatrisk pasient eller dement framheve at hun måtte utredes raskest, dermed adekvat og viktig å bli innlagt! understreke at akutt delir kan rette seg om årsak(ene) fjernes raskest mulig være pasientens advokat!

37 ”Sosial innleggelse” som endte opp med pacemaker… ”Jeg blir ikke bedre om jeg kommer på sykehjem!”