DELIRIUM GERIT Vibeke Juliebø Avd for rehabilitering og geriatri Aker Universitetsykehus HF

Kasuistikk 81 år gammel kvinne. Kjent atrieflimmer, hjertesvikt og reumatoid artritt. Innlegges diagnose: Akutt funksjonssvikt. Fremstår som desorientert ved us. Demens? Depresjon med mental svikt? Delirium?

Delirium eller demens? Delirium Brå debut Fluktuerende forløp Varer fra timer til måneder Forstyrret døgnrytme Nedsatt bevissthet Redusert hukommelse Desorganisert tenkning Demens Langsom debut Stabilt forløp Varer over tid- mer enn 6 mnd Normal el forstyrret døgnrytme Klar bevissthet Sterkt redusert hukommelse Redusert tenkning

DELIRIUM ICD-10 Tabell 1. Delirium, ikke indusert av alkohol eller andre psykoaktive substanser. Etter ICD-10 (forskningskriteriene). Alle kriteriene (A-F) kreves oppfylt ________________________________________________________________________ A. Redusert bevissthetsnivå i form av nedsatt oppfattelse av omgivelsene, med redusert evne til å fokusere og vedlikeholde oppmerksomheten, og til å endre fokus for oppmerksomheten. B. Kognitiv forstyrrelse manifesterer seg både ved (1) svekket evne til umiddelbar gjenkalling og korttidshukommelse, med relativt velbevart langtidshukommelse, og (2) desorientering med hensyn til tid, sted eller egne data. C. Minst én av følgende psykomotoriske forstyrrelser: (1) hurtig og uforutsigbart skifte fra hypo- til hyperaktivitet, (2) økt reaksjonstid, (3) økt eller nedsatt talestrøm, (4) tendens til å fare sammen. D. Forstyrret nattesøvn eller forstyrrelse av søvn-våkenhetsrytmen med minst en av følgende: (1) søvnløshet, som i alvorlige tilfeller kan innebære totalt bortfall av søvn, med eller uten søvnighet på dagtid, eller invertert søvnrytme, (2) nattlig forverring av symptomene, (3) urolige drømmer eller mareritt, som kan fortsette som hallusinasjoner eller illusjoner etter oppvåkning. E. Akutt debut og fluktuerende forløp. F. Sykehistorie, klinisk undersøkelse eller laboratorieundersøkelser gir objektive holdepunkter for en underliggende cerebral eller systemisk sykdom (som ikke er knyttet til bruk av psykoaktive substanser) som kan antas å forårsake de kliniske manifestasjonene i kriterium A-D. ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ Trinn 1: Akutt debut og fluktuerende forløp Opplysninger fås som regel fra pårørende eller pleiepersonell som bekreftende svar på følgende spørsmål:. Er det en akutt endring i pasientens mentale funksjon i forhold til hvordan han er til vanlig? Er det endring i pasientens funksjon og atferd gjennom døgnet, dvs kommer og går problemene og varierer de i intensitet? Trinn 2: Uoppmerksomhet Bekreftende svar på følgende spørsmål: Har pasienten problemer med å fokusere oppmerksomhet, er han for eksempel lett å distrahere eller har problemer med å holde tråden i en samtale? Trinn 3: Desorganisert tenkning Bekreftende svar på følgende spørsmål: Har pasienten tegn på desorganisert og usammenhengende tenkning så som babling eller irrelevant konversasjon, uklare eller ulogiske utsagn, eller uforutsigbare skiftninger mellom forskjellige tema? Trinn 4: Endret bevissthetsnivå Hvis annet svar enn våken (normal) på følgende: Generell vurdering av pasientens bevissthetsnivå : Våken, oppspilt, somnolent, stupor, koma. ___________________________________________________________________________ For å stille diagnosen delirium med CAM algoritmen kreves det at trinn 1 og 2 og enten 3 eller 4 er oppfylt. ___________________________________________________________________________ Confusion Assessment Method (CAM). Algoritmeversjon. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990; 113:

Memorial Delirium Assesment Scale (MDAS) Forutsetter at diagnosen delirium allerede er stilt ved hjelp av CAM, ICD-10 eller DSM IV. Et skåringssystem designet for å følge utviklingen i deliret. Gir et objektivt mål på svingninger og endringer i deliret. Til bruk i medisinsk behandling og klinisk forskning. Kan evaluere effekten av behandling og tiltak, og grad av delirium som komplikasjon til sykdom og/ eller behandling.

Prevalens og presentasjon 30-60% etter operasjon for hoftebrudd. Gustavson Y et al. Delirium hos gamle… Tidsskrft NorLægeforening 2002  15-20% blant akuttinnlagte sykehus pasienter. Meagher DJ. Delirium optimising treatment, BMJ /717 (44 %) hadde delirium. 135/315 (43 %) fikk diagnostisert demens. Over 50% hadde angst eller andre psykiske symptomer. 26 % ble diagnostisert som hypoaktiv, 22% som hyperaktiv, 46% som blandet og 10% var ikke psykomotorisk påvirket. Sandberg, Gustafson et al, Clinical profile of delirium in older pasients Journal of the american geriatrics sosciety 1999.

Undergrupper av delirium Kartlegging av symptomer hos 183 pas med delirium. Undersøkende faktoranalyse for å finne clusters. Hypoaktive symptomer (nedsatt reaksjonsevne, retardasjon av tale og motoriske funksjoner, mimikk fattig). Hyperaktive symptomer (agitasjon, hyperreaktivitet, aggressivitet, hallusinasjoner, vrangforestillinger). Camus et al Int J Geriatr Psychiatry 2000

I akuttmottak Komparent opplysninger Klinisk undersøkelse, orienterende nevrologi, EKG, arteriell blodgass, u-stix (evt bact og mikro) Blodprøver: MINN, INF, B-12, e- folat, Mg, TSH, FT4, (C-vit, D-vit, Tiamin?, leverprøver). Rtg thorax, CT Caput Vurdere medisiner

Alvorlige årsaker Hodetraume (subduralt hematom) Hypoksi, blødningsanemi Urinretensjon Frakturer Hjerneslag Hjerteinfarkt Lungeemboli Intioksikasjoner Akutt abdomen Infeksjoner (meningitt, sepsis,pneumoni) Endokrinologi (hypoglykemi, binyresvikt) Elektrolyttforstyrrelser

Kasuistikk Medikament overdosering (Digitalis, Sotacor, Blocadren, Paralgin Forte, Rohypnol, GT) Hjertesvikt Urinveisinfeksjon

Risikofaktorer Høy alder Nedsatt cerebral kapasitet; Demens sykdom, tidligere hjerneslag, depresjon, tidligere delirium. Dårlig allmenn tilstand. Cerebral hypoksi, metabolske forstyrrelser. Multifarmasi, medikament- og alkoholavhengighet, psykoaktive stoffer, antikolinerge medikamenter. Nedsatt syn eller hørsel, stress, isolasjon, immobilisering. Søvnapnésyndrom Meagher DJ. Delirium: optimising treatment. British Medical Journal 2001; 322:

Patofysiologi Cerebral hypoksi Lymfokinfrigjøring Hyperkortisolisme Forstyrrelser i seritonerg og kolinerg nevrotransmisjon, øket antikolinerg aktivitet, ubalanse mellom dopaminerg og kolinerg aktivitet. Autonom dysregulering

Delirium gir dårlig prognose 727 pas >65 år. 12% fikk diagnostisert akutt delir ved innkomst. Fulgt opp ved avreise og etter 3 mnd. Delirium er en viktig og uavhengig prognostisk faktor med hensyn på funksjonstap og nyoppstått behov for sykehjemsplass. Inouyen et al, J Gen Intern Med 1998

Forebygging av delirium Kontrollert studie, 852 pas> 70 år. Intervensjonsprogram rettet mot seks risikofaktorer; kognitiv svikt, søvn deprivasjon, immobilitet, synshemming, hørselshemming og dehydrering. Signifikant reduksjon i antall og varighet av delir episoder. Ikke signifikant effekt på alvorlighetsgrad av deliret eller gjentagelsesrate. Inouyen et al, N Eng J Med, 1999 mars

Behandling Multifaktoriell- orientering, optimal syn og hørsel, trygghet, skjerming med middels stimulering. Utrede og behandle bakenforliggende sykdommer. O2 tilførsel, Hct>30, SBT>90, normoglykemi, væske, senk tp. Seponere antikolinerg medisin. Nevroleptika, antidepressiva, antihistaminer, furosemid. Ved stor uro:. Heminevrin 300 mg 1-2 x 3, Haldol 0,5-1 mg iv x 1-2 el Risperdal 0,5-1 mg x 1-2. Acetylcholinesterase hemmer?

Konklusjon Heterogen gruppe både med hensyn på klinisk presentasjon og bakenforliggende patologi. Husk å se etter hypoaktive symptomer. Bruk CAM og evt. MDAS. Delirium er uttrykk for somatisk sykdom. Delirium er assosiert med dårlig prognose og kan forebygges.

Takk for oppmerksomheten GERIT Vibeke Juliebø Avd for rehabilitering og geriatri Aker universitetssykehus HF